Классификация в повседневной практике

Этот вопрос кратко рассматривался в разде­ле, посвященном заключению выписного эпи­криза. Здесь он обсуждается более под­робно.

Классификацию проводят после завершения сбора анамнеза и обследования психического состояния. В первую очередь делают обзор на­бора симптомов, проявившихся за последний ме­сяц (по сообщению больного или других лиц, дающих информацию), а также симптомов и признаков, выявленных при обследовании пси­хического состояния. Затем предпринимают по­пытку соотнести эти симптомы с одной или с несколькими диагностическими категориями в системе используемой классификации. При не­обходимости дается ссылка на определения и правила применения, предусмотренные схемой. На практике приходится учитывать лишь не­большое количество категорий, поскольку ос­тальные явно неприменимы. Следует проводить важное различие между характерными и дискри­минирующими симптомами.

При попытке соотнести набор симптомов и признаков, выявленных у пациента, с диагности­ческой категорией могут возникнуть проблемы, когда с нею хорошо согласуется большинство симптомов,но один-два не вписываются в об­щую картину. Например, у больного наблюда­ются подавленное настроение, идеи самообвине­ния, раннее пробуждение и суточные колебания настроения — все симптомы, типичные для де­прессивного расстройства. Но наряду с этим мо­гут присутствовать бредовые идеи относительно того, что участники телевизионных передач го­ворят о нем, — типичный симптом шизофрении. В подобной ситуации клиницист должен тща­тельно проанализировать данный случай и по­искать других доказательств наличия альтернативного синдрома. Если же на фоне множества соответствующих предполагаемой категории симптомов обнаруживается лишь один не совпа­дающий с нею, диагноз обычно остается неиз­менным.

Иногда проблему такого рода удается разре­шить, рассматривая диагностическую катего­рию в поперечном разрезе и в длиннике; т. е. от­несение к категории основывается на анализе настоящего психического состояния и информа­ции о развитии симптомов за последние несколь­ко недель. При продольном (лонгитудинальном) подходе объектом рассмотрения являются при­рода заболевания и его течение с самого начала. Так, симптомы, присутствующие в настоящее время, можно сравнить с симптомами какого-ли­бо из предшествующих эпизодов расстройства. Если, допустим, обнаружится,что больной, слу­чай которого описан в вышеприведенном при­мере, ранее перенес два эпизода ярко выражен­ного аффективного расстройства и не имел эпизодов шизофрении, клиницист будет скорее склонен не принимать в расчет текущий атипич­ный симптом (каковым в данном случае являют­ся бредовые идеи пациента о том, что в телепе­редачах речь идет о нем). Если же было два приступа явной шизофрении, то будет оправдано противоположное заключение. Течение пред­шествующего заболевания также информативно; в частности, наличие в анамнезе интермиттирующих приступов с полным возвращением к нор­ме (светлыми промежутками) между ними наво­дит на определенные выводы, поскольку подобное явление чаще наблюдается при аффек­тивном расстройстве, чем при шизофрении. Эти принципы, конечно, применимы и при проведе­нии других дифференциальных диагнозов.

Обсуждая диагностическую классификацию во время врачебного обхода или при составлении письменного заключения, лучше всего перечислить категории, которые представляется воз­можным применить в данном случае, а затем сде­лать краткий обзор фактов, свидетельствующих за и против каждой из них. Перечень может, нап­ример, включать: депрессивное расстройство; шизофрению; органическое расстройство. В пользу той или иной версии свидетельствуют на­личие дискриминирующих симптомов и типич­ное течение болезни, тогда как отсутствие харак­терных симптомов, наличие несоответствующих симптомов и нетипичное течение болезни гово­рят о том, что данная категория в этом случае неприменима.