Дифференциальный диагноз кетоацидотической и гипогликемической комы

Показатель	Кетоацидотическая кома	Гипогликемическая кома
Развитие	Относительно медленное, дни	Внезапно, минуты
Голод	Тошнота, анорексия	+ + +
Жажда	+ + +
Мускулатура	Гипотонус, никогда не бывает судорог	Гипертонус, тремор
Кожа	Сухая	Влажная
Дыхание	Куссмауля, запах ацетона	Нормальное
Зрачки	Расширены, реже узкие	Расширены
Тонус глазных яблок	Снижен	Нормальный или повышен
Другие ориентиры	Боли в животе	Пределириозное состояние (часто во взрослом состоянии путают с алкогольным опьянением). Возможна неврологическая симптоматика

Клинические проявления ДКА:

- Дегидратация;

- Учащенное, глубокое, шумное дыхание (Куссмауля);

- Тошнота, рвота и боли в животе, имитирующие «острый живот»;

- Прогрессирующее оглушение сознания до его потери;

- Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

- Неспецифическое повышение сывороточной амилазы;

- Лихорадка только при присоединении инфекции.

Степень тяжести ДКА:

- Легкий – венозный рН < 7.3 или бикарбонат < 15 ммоль\л;

- Умеренный - рН < 7.2 или бикарбонат < 10 ммоль\л;

- Тяжелый – рН < 7.1 или бикарбонат 5 ммоль\л.

Цели терапии:

- Коррекция дегидратации;

- Коррекция ацидоза и устранение кетоза; Восстановление уровня глюкозы крови;

- Избежать осложнений терапии;

- Выявить и провести лечение любых отягощающих факторов.

Лабораторные показатели, типичные для гиперосмолярной комы

Гликемия	33 - 56 ммоль/л
Осмолярность	 350 мОсм/л
а+ и К+	Плазменные показатели варьируют, при этом имеется абсолютный дефицит
Газовый состав крови	Ацидоз; рН обычно не падает ниже 7,3
Лактат	При периферической гипоперфузии и шоке может быть значительно повышен
Кетоновые тела	В норме, в отдельных случаях незначительное повышение
МВ - КФК, КФК	Уровни повышены как результат миолиза, централизации кровообращения и гипоперфузии
Нарушение свертываемости	Повышение вязкости крови на фоне гипоперфузии, ДВС-синдром
Высокий гематокрит	Результат гемоконцентрации

Осмолярность (мОсм/л) = 2 а+ + К+ (ммоль/л) + гликемия (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) + 0,3 х общий белок (г/л)

Лабораторный контроль

1. Анализ крови (глюкоза) - 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль, затем 1 раз в 2-3 часа.

2. Анализ мочи на ацетон (при возможности - кетоновые тела в сыворотке).

3. ОАК, ОАМ - 1 раз в 2-3 сутки.

4. Na, К в плазме - 2 раза в сутки.

5. Креатинин - 1 раз в 3 сут.

6. Газоанализ + рН капиллярной крови - 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС.

7. Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания.

Алгоритм лечения ДКА (на основании «Консенсуса ISPAD по клинической практике» 2009 года)

- Используются кристаллоидные, а не коллоидные растворы.

- Объем жидкости составляет 10 мл\кг\час в течение 1-2 часов под контролем циркуляторного и клинического статуса (обычно достаточно 1 часа). У редких пациентов в состоянии шока используются болюсы солевых растворов в дозе 20 мл\кг, которые вводятся так быстро, как только возможно, с последующей оценкой состояния больного (в этих случаях инсулин не вводится в течение 1-2 часов). Затем жидкость вводится равномерно в течение суток.

- Начинаем введение жидкостей с 5% глюкозы, так как при введении жидкости и инсулина уровень сахара в крови снижается, а при гликемии 13-17 ммоль\л рекомендуется к терапии подключать глюкозу.

- Растворы 5-10% глюкоза и 0.9-0.45% раствор хлодида натрия чередовать по 200 мл.

- Соотношение глюкозо : солевых растворов:

При гликемии свыше 14 ммоль\л = 1 : 2;

При гликемии 10-14 ммоль\л = 1 : 1;

При гликемии ниже 10 ммоль\л = 2 : 1

Чаще всего используется соотношение 1 : 1

Принципы заместительной терапии жидкостями и солями:

Объемы вводимой жидкости для регидратации

Масса тела в кг	Поддерживающие дозы мл/24 часа	Поддерживающие дозы + 5% тела мл/24 часа	Поддерживающие дозы + 5% тела мл/час
4	325	530	22
5	405	650	27
6	485	790	33
7	570	920	38
8	640	1040	43
9	710	1160	48
10	780	1280	53
11	840	1390	58
12	890	1490	62
13	940	1590	66
14	990	1690	70
15	1030	1780	74
16	1070	1870	78
17	1120	1970	82
18	1150	2050	85
19	1190	2140	89
20	1230	2230	93
22	1300	2400	100
24	1360	2560	107
26	1430	2730	114
28	1490	2890	120
30	1560	3060	128
32	1620	3220	124
34	1680	3360	140
36	1730	3460	144
38	1790	3580	149
40	1850	3700	154
45	1980	3960	165
50	2100	4200	175
55	2210	4420	184
60	2320	4640	193
65	2410	4820	201
70	2500	5000	208
75	2590	5180	216
80	2690	5380	224

-Замещение дефицитов должно производится растворами, тоничность которых равна или больще 0.45% солевого раствора с добавление хлорида калия, фосфата калия или ацетата калия.

-Введение препаратов калия проводится под контролем калия сыворотки крови, если невозможно провести немедленное определение уровня калия в сыворотке, то ориентируются по ЭКГ.

Признаки гипокалемии: уплощение зубца Т, увеличение интервала QT, появление U- волн.

-Начальная концентрация калия в инфузате должна быть 20-40 ммоль\л, затем заместительная терапия проводится под контролем калия в сыворотке крови.

-Максимальная скорость введения калия 0.5 ммоль\кг\час.

-Если гипокалемия сохраняется, несмотря на максимальную скорость замещения препаратами калия, можно уменьшить скорость введения инсулина.

Фосфаты теряются вследствие осмотического диуреза. Клинически значимая гипофостатемия отмечается, если в\в терапия без приема пищи длится более 24 часов.

-Коррекция необходима при сочетании тяжелой гипофосфатемии с необъяснимой слабостью.

-Используются соли фосфата калия (20 ммоль\л в инфузате) под контролем уровня кальция крови, чтобы избежать развития гипокальцемии.

Борьба с ацидозом

Инсулинотерапия останавливает образование кетокислот.

Лечение гиповолемии улучшает перфузию тканей и почечную функцию, увеличивая экскрецию органических кислот.

-Щелочные растворы показаны с тяжелой ацидемией (рН < 6.9) со сниженной сократимостью миокарда и периферической вазодилатацией.

-Назначение бикарбоната не рекомендовано, если у пациента нет выраженного ацидоза.

-По показаниям назначают терапию с осторожностью в дозе 1-2 ммоль/кг в течение 60 минут.

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия необходима для нормализации глюкозы в крови и супрессии липолиза и кетогенеза.

- Инсулин короткого или ультракороткого действия вводится В\В методом титрования (В\В болюс в начале терапии не нужен, может увеличиться риск отека мозга) – в дозе 0.05-0.1 ед.\кг\час под контролем гликемии.

-Целевой уровень гликемии не менее 10-12 ммоль\л до разрешения ДКА.

-Если уровень гликемии ниже 10 ммоль\л или отмечается высокая скорость снижения сахара крови – более 5 ммоль\л\час, - скорость титрования инсулина необходимо снизить в 2 раза: 0.025-0.05 ед\кг\час и может быть необходимо использовать 10% глюкозу для профилактики гипогликемии (отека мозга).

Для предотвращения ДВС-синдрома, улучшения реологических свойств крови допустимо в первые сутки лечения вводить 5000 ЕД гепарина в/в под контролем коагулограммы.

С целью лечения или профилактики воспалительных заболеваний назначают антибиотики широкого спектра действия на 5-7 дней.

После выведения больного из кетоацидоза назначают щадящую диету, богатую углеводами, белками, калием. Жиры из рациона питания исключаются минимум на неделю.

Отек головного мозга

Повышенный риск отека мозга:

-молодой возраст ( особенно дети до 5 лет);

-впервые выявленный СД или недавно выявленный СД;

-большая длительность клинической смптоматики ДКА.

Факторы риска развития отека мозга при диагностике или терапии ДКА:

-выраженная гиперкапния;

-повышенный уровень мочевины при первичном обследовании;

-тяжелый ацидоз при первичном обследовании;

-терапия бикарбонаом для коррекции ацидоза;

-«затухающее» повышение уровня натрия в ходе терапии;

-большие объемы жидкости, назначаемые в первые 4 часа;

-инсулинотерапия в течение первого часа инфузионной терапии солевыми растворами.

Лечение отека головного мозга:

Начать терапию как только возникнут подозрения о развитии осложнения;

Уменьшить объем вводимой жидкости на треть;

Назначить манитол в дозе 0.5-1 г\кг В\В в течение 20 минут и повторить назначение, если нет реакции через 30 мин. – 2 часа от момента введения;

Гипертонический солевой раствор (3%) 5-10 мл\кг в течение 30 минут, может быть альтернативой манитолу или терапией второй линии, если нет первичной реакции на манитол; манитол или гипертонический раствор должны быть доступны у постели больного;

Поднимите изголовье кровати.

Интубация может быть необходима для пациентов с угрозой дыхательной недостаточности, но активная гипервентиляция не показана.