Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома обусловлена нарушением снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного или быстрого падения уровня глюкозы в крови.

Причины гипогликемической комы при сахарном диабете:

1. Недостаточный прием пищи.

2. Большие физические нагрузки (без коррекции дозы инсулина).

3. Передозировка инсулина.

4. Прием алкоголя.

Внедиабетические причины гипогликемии:

1. Почечная недостаточность.

2. Печеночная недостаточность.

3. Дефекты ферментов углеводного метаболизма (гликогенозы, галактоземия, непереносимость фруктозы).

4. Гипофункция коры надпочечников.

5. Дефицит гормона роста (чаще гипофизарный нанизм).

6. Инсулиномы.

7. Демпинг-синдром при резекции желудка.

Начальный период гипогликемии: появляется ощущение голода, чувство жара, общее возбуждение, двигательное беспокойство, рвота, дрожание рук и всего тела, клонико-тонические судороги, головная боль, повышенная потливость, общая слабость, расширение зрачков; тахикардия, повышенное артериальное давление.

Гипогликемическая кома: адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность;

Нейроглюкопенические симптомы: слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, судороги, преходящие парезы и параличи, кома.

Терапия гипогликемии при СД у детей

Легкая гипогликемия: 3.5-3.9 ммоль/л, у ребенка нет некомфортных симптомов. Лечение - прием легкоусвояемых углеводов (сок, кола, фанта, кусочки сахара или таблетки глюкозы) до 0.3 г/кг у детей.

Контроль гликемии проводится ч/з 10-15 минут после приема углеводов.

Тяжелая гипогликемия: менее 3.5 ммоль/л. Отмечается нарушение ментального статуса от полубессознательного состояния до комы. судороги.

Лечение:

-Глюкагон 0.5 мг до 12 лет и 1 мг старше 12 лет или 10-30 мкг/кг в/м или п/к, в условиях стационара в/в;

-Если глюкагон недоступен – немедленно в/в 10-30% глюкоза (декстроза) в дозе 200-500 мг/кг (декстроза 10% - 100 мг/мл);

-Требуется наблюдение после терапии, так как часто встречается рвота и могут быть рецидивы гипогликемии;

-При рецидиве в/в вводится глюкоза, например 10% декстроза 2-5 мг/кг/мин (1.2-3.0 мл/кг/час).

Гипергликемическая кома

Гипергликемическая кома имеет в основе патогенеза гипергликемию с гиперкетонемией и кетонурией, следствием которых являются выраженное нарушение вводно-солевого обмена и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.

Причины гипергликемической комы:

1. Поздняя диагностика сахарного диабета.

2. Нарушение режима лечения: перерывы в лечении, введение инсулина в неадекватной дозе.

3. Присоединение интеркуррентных заболеваний.

4. Хирургические вмешательства.

5. Эмоциональные стрессовые ситуации.

Диабетический кетоацидоз (ДКА).

Развивается вследствие абсолютной или относительной недостаточности циркулирующего инсулина и сочетанных эффектов увеличения уровней контррегуляторных гормонов: катехоламинов, глюкагона, кортизола и гормона роста.

Абсолютная инсулиновая недостаточность отмечается при ранее не диагностированном сахарном диабете 1 типа (СД 1) и когда пациенты не получают инсулин, особенности длительного действующего компонента базис-болюсного режима.

Относительная инсулиновая недостаточность отмечается, когда концентрации контррегуляторных гормомнов возрастают в ответ на стресс при сепсисе, травме или при желудочно-кишечных заболеваниях с диареей и рвотой.

Частота встречаемости ДКА при впервые выявленном диабете от 15 до 70%. Риск ДКА при установленном СД 1 типа 1-10% на человека в год.

Смертность. В национальных популяционных исследованиях уровень смертности от ДКА у детей составляет 0,15% до 0,30%. Смертность от отека мозга составляет от 60% до 90%.

Кетоз (компенсированный кетоацидоз): вялость, слабость, повышенная утомляемость, сонливость, головная боль; сухость кожи и слизистых, полидипсия, сопровождающаяся полиурией; запах ацетона в выдыхаемом воздухе, снижение аппетита, тошнота, возможны непостоянные боли в животе.

Декомпенсированный кетоацидоз (прекома): апатия, заторможенность, реакция на боль адекватная, рефлексы сохранены; выраженная полидипсия при сохраняющейся полиурии, сухая, шершавая, холодная на ощупь кожа, снижение тургора тканей, потер массы тела, сухие губы, язык малинового цвета с серовато-белым налетом; запах ацетона в помещении, анорексия, тошнота, рвота, боли в животе носят постоянный характер, могут появиться симптомы раздражения брюшины, боли в области сердца, дыхание Куссмауля.

Кетоацидотическая кома: отсутствие сознания и реакции, боль, постепенное угасание рефлексов вплоть до исчезновения резкое снижение тургора тканей и тонуса глазных яблок, заостренные черты лица, выраженная сухость слизистых оболочек, язык обложен коричневым налетом, значительный дефицит массы тела, олиго-, анурия, артериальная гипотензия; дыхание Куссмауля сменяется поверхностным, редким, кожа с цианотическим оттенком, температура тела снижена, рвота прекращается, живот вздут.