Травматический шок

Для возникновения клинических признаков травматического шока необходимо наличие «минимальных» повреждений, к которым относятся травмы опорно-двигательного аппарата (перелом бедренной кости со смещением, перелом костей таза, перелом более двух трубчатых костей), изолированное повреждение органов брюшной полости и т.д.

В стадии централизации отмечается психомоторное возбуждение или угнетение сознания. Кожные покровы бледные, холодные «мраморный» рисунок. Цианотичный оттенок слизистых оболочек и ногтевых лож. Систолическое артериальное давление либо слегка увеличивается, либо не изменяется. Пульс напряжен, тахикардия. Тахипноэ.

В переходной стадии наблюдается заторможенность ребенка. Резко выраженная бледность кожных покровов, отчетливый акроцианоз. Отмечается снижение артериального давления, пульс слабого наполнения, выраженная тахикардия. Одышка Олигурия.

При развитии децентрализации кровообращения наблюдается нарушение сознания, бледно-цианотичные кожные покровы, падение артериального давления, диастолическое не определяет.. Пульс нитевидный, чрезмерная тахикардия. Дыхание частое, поверхностное. Повышенная кровоточивость тканей. Анурия.

Общеврачебный уровень оказания помощи

• иммобилизация поврежденных частей тела подручными средствами;

• обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами (анальгин, ибупрофен, кетролак в возрастных дозировках и т.д.), трамадол 2 мг/кг внутримышечно;

• преднизолон 5-10 мг/кг;

• вызов бригады интенсивной терапии для срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации хирургического стационара.

Квалифицированный уровень оказания помощи

• иммобилизация поврежденной конечности;

• при отсутствии подозрения на травму черепа или орган брюшной полости - внутримышечное введение промедол 1%-0,1 мл/год;

• внутривенное введение реополиглюкина - 15-20 мл/кг/час-или растворов кристаллоидов - 20-30 мл/кг/час;

• адекватная оксигенотерапия;

• госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации хирургического стационара.

Гиповолемический шок

При уменьшении объема крови на 5-10% по отношению к массе тела организм ребенка способен компенсировать эту потерю благодаря перемещению жидкости из интерстициального пространства внутрь сосудов. При этом наблюдаются такие сопутствующие симптомы, как снижение секреции слезных желез, клейкость слизистых оболочек, снижение тургора тканей и уменьшение диуреза; конечности в дистальных отделах холодные на ощупь, хотя пульс остается неизменным.

При дальнейшем уменьшении объема крови на 10-15% по отношению к массе тела отмечается повышенная раздражительность или даже тревожность, еще более снижается диурез; конечности холодные на ощупь вплоть до колен или голеностопных суставов, периферический пульс слабый или совсем не определяется при пальпации, частота сердцебиений повышена, заметны изменения артериального давления.

При сокращении объема крови более чем на 15% компенсаторные возможности организма оказываются неадекватными. Ребенок в полубессознательном состоянии, у него наблюдается тяжелая олигурия или анурия; конечности холодные, кожные покровы имеют мраморный вид или мертвенно-бледные, пульс не определяется. Отмечается выраженная тахикардия, артериальное давление понижено. Развивается тахипноэ. Ослабление чувствительности, резкая гипотензия и тахикардия, а также дыхание Чейна-Стокса или апноэ служат признаками приближающейся остановки сердца и дыхания.

Квалифицированный уровень оказания помощи

• инфузионная терапия: коллоиды 15-20 мл/кг или кристаллоиды 20-30 мл/кг;

• допамин 6-10 мкг/кг • мин в виде непрерывной инфузии внутривенно;

• оксигенотерапия;

• после стабилизации артериального давления - госпитализация в отделение интенсивной терапии на фоне продолжающейся инфузионной терапии.

Общий объем слагается из ОП+ОТПП.

ОТПП зависит от объема кровопотери. Если его оценить не представляется возможным, то объем жидкости начальной инфузии зависит от стадии шока, во время которой была начата терапия, при условии остановленного кровотечения(!).

В стадии централизации кровообращения - 15-20 мл/кг, в переходной стадии нарушения гемодинамики - 25-30 мл/кг, в стадии децентрализации кровообращения - 40 мл/кг. Указанные объемы вводятся в течение 1,5-2 часов.

При продолжающемся кровотечении происходит адекватное увеличение объема вливаемой жидкости.

Свойства растворов: ОП - коллоидные, кристаллоидные растворы и 10-20% растворы глюкозы в соотношении 1:2 - 1:3 - у детей первого года жизни и 1:2 - 1:1 - у детей старше года.

ОТПП - кровь и кровозаменители. Их соотношение в зависимости от объема кровопотери:

Кровопотеря (% ОЦК)	Кровь %	Кровозаменители %
до 15	-	100
15-25	30	70
25-40	50	50
более 40	70-75	50

Способ введения: внутривенный.

Стартовый раствор: 0,9% раствор натрия хлорида в дозе 15-20 мл/кг за 30 минут, или 20-40% раствор глюкозы в дозе до 5 мл/кг, или 7,5% раствор натрия хлорида 4 мл/кг. Такая тактика оправдана на догоспитальном этапе в течении первого часа с момента госпитализации с целью выиграть время для обследования ребенка. Параллельно проводятся другие противошоковые мероприятия - обезболивание, иммобилизация и проч.

В дальнейшем инфузионная программа строится с учетом динамики состояния пациента и данных обследования, включая уточненный дефицит ОЦК. Возмещение целесообразно проводить в режиме гемодилюции. Препаратом выбора здесь является реополиглюкин, но при массивной кровопотере как можно скорее надо начинать гемотрансфузии. Между инфузиями коллоидных растворов вводится 10% раствор глюкозы. При значительной кровопотере и запоздалом возмещении переливают кровь и реополиглюкин, общий объем которых превышает потерю. Коррекция электролитного баланса начинается только после купирования клинических проявлений шока и восстановлении диуреза.

Контроль: показатели красной крови, Ht, АД, пульс, ЦВД, свертываемость крови, контроль за показателями центральной гемодинамики при быстром введении первой порции растворов.