5. Лікування пацієнтів з ко-інфекцією тб/віл

Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання – туберкульоз та ВІЛ-інфекцію, затвердженого наказом МОЗ України від 28.05.2008 № 276.

Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які страждають на туберкульоз, є надзвичайно складною проблемою. У випадках, коли ВІЛ-інфекція та активна форма туберкульозу діагностуються одночасно, розпочинати АРТ краще за все після завершення курсу протитуберкульозного лікування, щоб запобігти посиленню токсичної дії препаратів на печінку та негативним ефектам взаємодії антиретровірусних і антимікобактеріальних препаратів, особливо при застосуванні рифампіцину. Лікування туберкульозу проводять під безпосереднім наглядом медичного персоналу.

13. Алгоритм призначення АРТ у пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ

Кількість СD4-лімфоцитів	Рекомендації до початку АРТ
<100 клітин/мкл	Одразу, за наявності практичної можливості, але не раніше, ніж через 2 тижні від початку антимікобактеріального лікування
100-350 клітин/мкл	Одразу, за наявності практичної можливості, після досягнення хорошої переносимості антимікобактеріальних препаратів. Однак можна зачекати до завершення інтенсивної фази протитуберкульозного лікування.
>350 клітин/мкл	Одразу, за наявності практичної можливості, після досягнення хорошої переносимості антимікобактеріальних препаратів. Однак можна зачекати до завершення інтенсивної фази протитуберкульозного лікування.

Критично важливим є проведення ефективного антимікобактеріального лікування туберкульозу при застосуванні АМБТ разом з АРТ. Проведення АРТ разом з АМБТ потребує ретельного спостереження за пацієнтами через:

• взаємодію рифампіцину та деяких антиретровірусних препаратів;

• необхідність прийому великої кількості таблеток;

• важливість досягнення високої прихильності до лікування;

• наявність токсичної дії препаратів;

• ризик розвитку синдрому відновлення імунної системи.

Рекомендації щодо вибору схеми лікування:

• Перевагу слід надавати схемам АРТ, які ґрунтуються на ННІЗТ (а саме: EFV) або призначити схему, яка включає 3 НІЗТ, пам’ятаючи про її нижчу вірусологічну ефективність.

• ННІЗТ: при масі тіла хворого більше 60 кг слід збільшити дозу ЕFV до 800 мг на добу. При масі тіла хворого менше 60 кг слід призначати ЕFV у стандартній дозі 600 мг на добу. Оскільки доказові дані щодо необхідності адаптації дози ЕFV на сьогодні є відносно обмеженими, рекомендованим є проведення терапевтичного лікарського моніторингу АРВ-препаратів через 2 тижні від початку лікування;

• НІЗТ: взаємодія рифампіцину або рифабутину з НІЗТ відсутня. Рифампіцин не впливає на рівень НІЗТ, які не метаболізуються системою цитохромів печінки, тому корекція їх дози непотрібна;

• ІП: поєднання ІП з рифампіцином не рекомендоване через несумісність. Рифабутин меншою мірою взаємодіє з ІП, тому його можна призначати замість рифампіцину в випадках одночасного проведення АРТ з застосуванням ІП. Рифабутин застосовують у дозі 150 мг 3 рази на тиждень при поєднанні з посиленими ІП лопінавір/ритонавір; дарунавір/ритонавір; атазанавір/ритонавір у стандартних дозах. При цьому слід проводити моніторинг показників функції печінки та, за можливості, терапевтичного лікарського моніторингу для ІП.

• Ралтегравір: з рифампіцином: слід застосовувати з обережністю (лише у випадку відсутності інших альтернатив). У разі одночасного призначення доза ралтегравіру має бути подвоєною та становити 800 мг 2 рази на добу; дані про взаємодію ралтегравіру з рифабутином відсутні.

• Маравірок: з рифампіцином: слід застосовувати з обережністю з подвоєнням дози маравіроку (далі – MVC) (до 600 мг 2 рази на добу); з рифабутином: застосовується у стандартній дозі.

14. Рекомендовані схеми АРТ першого ряду для наївних пацієнтів, які отримують антимікобактеріальну терапію.

Рекомендована схема АРТ	TDF/FTC/EFV (при масі тіла хворого більше 60 кг слід збільшити дозу ЕFV до 800 мг на добу. При масі тіла хворого менше 60 кг слід призначати ЕFV у стандартній дозі 600 мг на добу)
Альтернативні схеми АРТ	TDF/FTC + LPV/r за умови використання рифабутину замість рифампіцину
	За умови ВН ВІЛ 100,000 копій/мл в якості короткочасної альтернативи до завершення курсу протитуберкульозної хіміотерапії: AZT/3TC/ABC (2 рази на добу)  TDF. Застосовувати з обережністю: Ралтегравір 800 мг 2 рази на добу + TDF/FTC при одночасному застосуванні з рифампіцином. Застосовувати з обережністю: TDF/FTC + LPV/rtv за умови використання рифабутину замість рифампіцину. Краще уникати у разі можливості одночасного застосування схем АРТ, які містять ІП та АМБТ.

Рифампіцин активує ферментну систему цитохромів Р-450 печінки, які метаболізують ННІЗТ та IП. Це призводить до зниження рівня концентрації ННІЗТ та IП в крові, неповного пригнічення реплікації вірусу та ризику формування медикаментозної резистентності. Рифампіцин до 75% знижує рівень ІП, тому при лікуванні рифампіцином необхідно корегувати дози цих препаратів (збільшення дози ІП за рахунок збільшення дози бестеру на 300 мг двічі на добу).

Незважаючи на складну взаємодію рифампіцину та АРВ-препаратів внаслідок метаболізму через ферментну систему цитохромів печінки та ускладення при одночасному застосуванні з АРВ-препаратами, рифампіцин залишається препаратом вибору для лікування хворих на туберкульоз. Це пов’язано з тим, що через 6 міс. лікування хворих на туберкульоз схемами АМБТ, які містять рифампіцин, частота виникнення рецидивів туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів є такою ж низькою, як і у пацієнтів без ВІЛ-інфекції.