- •Клінічний протокол антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків
- •Загальні положення
- •Первинне обстеження пацієнта
- •2.1. Опитування скарг і збір анамнезу
- •Збір скарг
- •Анамнез життя та захворювання
- •Анамнез застосування лікарських засобів
- •Соціальний анамнез
- •Скринінг на депресію та побутове насилля
- •2.2. Первинне об’єктивне фізикальне обстеження
- •2.3. Фізикальне обстеження за участю спеціалістів
- •2.4. Первинне лабораторно-інструментальне обстеження
- •2.4.1. Додаткова інформація щодо окремих лабораторних досліджень Серологічні дослідження для діагностики віл-інфекції
- •Визначення абсолютної і відносної кількості cd4-лімфоцитів
- •Визначення вірусного навантаження віл у плазмі крові
- •Загальноклінічне та біохімічне дослідження крові
- •Загальноклінічне дослідження сечі і розрахунок кліренсу креатиніну
- •2.5. Діагностика оі та супутніх захворювань
- •2.5.1. Скринінг на туберкульоз
- •2.5.2. Скринінг на вірусний гепатит
- •2.5.3. Скринінг на іпсш
- •2.5.4. Серологічне дослідження на Toxoplasma gondii
- •2.5.5. Скринінг на інфекцію папіломавірусу людини
- •2.6. Оцінка соціального і психологічного стану
- •Клінічна характеристика стадії віл-інфекції
- •Спостереження пацієнтів до призначення арт
- •Організація спостереження пацієнтів
- •Моніторинг клінічного перебігу віл-інфекції до призначення арт
- •Вибір та підготовка хворих до арт
- •Рекомендації щодо визначення кількості cd4-лімфоцитів, вн та тестування на стійкість віл перед початком проведення арт
- •Показання до початку арт
- •Переваги і ризики початку арт у безсимптомних пацієнтів з кількістю cd4-лімфоцитів більше 350 клітин/мкл Потенційні переваги раннього початку лікування:
- •Потенційні ризики раннього початку лікування:
- •Особливості призначення арт при різних оі:
- •Додаткові лабораторні дослідження перед призначенням арт.
- •Скринінг hla-b*5701
- •Дослідження тропізму ко-рецепторів
- •Вибір схеми арт для наївних пацієнтів
- •Загальні правила призначення початкової схеми арт:
- •Фактори, які необхідно враховувати при виборі початкової схеми для конкретного пацієнта:
- •Загальні рекомендації щодо вибору схем арт для наївних пацієнтів
- •Вибір нізт в схемах арт для наївних пацієнтів
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій нізт
- •Зидовудин/ламівудин
- •Абакавір/ламівудин
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу ннізт Ефавіренз (ефавіренц)
- •Загальна інформація щодо окремих препаратів класу іп Лопінавір/ритонавір
- •Нелфінавір
- •Ритонавір у терапевтичній дозі (а не в якості бустера)
- •Схеми арт для наївних пацієнтів на основі 3 нізт
- •Загальна інформація щодо окремих комбінацій трьох нізт Абакавір/ламівудин/зидовудин
- •Схеми арт для наївних пацієнтів
- •Моніторинг ефективності арт
- •Частота визначення вн віл:
- •Частота визначення кількості cd4-лімфоцитів.
- •Невдача арт
- •Вірусологічна невдача
- •Загальні заходи у випадку вірусологічної невдачі арт:
- •Первинна вірусологічна невдача
- •Вторинна вірусологічна невдача арт
- •Стійке підвищення вн віл
- •Імунологічна невдача
- •Оцінка імунологічної невдачі
- •Ведення випадків імунологічної невдачі
- •Клінічне прогресування (клінічна невдача)
- •Ведення випадків клінічного прогресування
- •Синдром відновлення функції імунної системи (свіс)
- •Діагностика свіс
- •Спостерігаються два основні варіанти свіс:
- •Ведення випадків свіс
- •Ведення пацієнтів з анамнезом лікування
- •Схеми арт другого ряду
- •Загальні правила призначення схем арт другого ряду
- •Особливості невдач схем першого ряду та тактика ведення пацієнта
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі ннізт
- •Невдача схеми арт першого ряду на основі іп
- •Вірусологічна невдача лікування у випадку наявності мутацій до нізт
- •Оптимізація схеми лікування другого ряду
- •Рекомендовані схеми арт другого ряду у дорослих та підлітків в Україні
- •Пацієнти з обмеженим терапевтичним вибором активних арв-препаратів (схеми третього ряду, схеми порятунку)
- •Загальні правила призначення схем третього ряду або схем порятунку
- •Дослідження резистентності віл
- •Ключові принципи інтерпретації результатів дослідження резистентності віл у пацієнтів з анамнезом арт
- •Використання дослідження резистентності у клінічній практиці
- •Дослідження резистентності перед початком лікування
- •Дослідження резистентності у випадку вірусологічної невдачі
- •Припинення або переривання арт
- •Короткочасне переривання терапії (кілька діб - кілька тижнів)
- •Непрогнозована необхідність короткочасного переривання
- •Заплановане короткочасне переривання (більше 2-3 діб)
- •Переривання терапії після завершення вагітності
- •Планові тривалі переривання терапії
- •Особливості лікування в окремих ситуаціях
- •Гостра (первинна) віл-інфекція
- •Лікування віл-інфікованих підлітків
- •Проблеми прихильності у підлітковому віці
- •Лікування віл-інфікованих жінок
- •Особливості медичного спостереження віл-інфікованих жінок під час вагітності
- •Лікування споживачів ін’єкційних наркотиків (сін)
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією тб/віл
- •Лікування пацієнтів з хронічними гепатитами в і с
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит в
- •Препарати для лікування ко-інфекції вгв/віл
- •Лікування пацієнтів з ко-інфекцією віл/гепатит с
- •Призначення арв-препаратів при ко-інфекції вгс/віл
- •Обмеження у досягненні ефективного та безпечного лікування
- •Взаємодії лікарських препаратів
- •Терапевтичний лікарський моніторинг антиретровірусних препаратів
- •Токсичність та побічні реакції арт
- •Передбачувані побічні реакції класів та окремих арв-препаратів Антиретровірусним препаратам, залежно від їх класу, властиві наступні побічні реакції:
- •Моніторинг токсичності арт та побічних реакцій арв-препаратів
- •Прихильність до арт
- •Перешкоди до забезпечення високої прихильності
- •Чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення
- •Чинники з боку системи надання медичної допомоги та організації супроводу арт
- •Чинники, пов’язані зі схемою арт
- •Оцінка прихильності
- •Заходи щодо підвищення прихильності.
- •Організація соціально-психологічного супроводу
- •Попередження подальшої передачі вірусу
- •Консультування пацієнта
- •Роль антиретровірусної терапії як методу профілактики
- •Переглянута клінічна класифікація стадій віл-інфекції у дорослих та підлітків, вооз, 2006 р.
- •Визначення випадку віл-інфекції/сніДу для здійснення епідеміологічного нагляду (вооз, 2007)
- •Антиретровірусні препарати та їх форми випуску для дорослих та підлітків в Україні
- •Особливості застосування окремих препаратів у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Переваги та недоліки антиретровірусних препаратів, що застосовуються у схемах арт для наївних пацієнтів
- •Схеми арт, не рекомендовані до застосування
- •Загальна інформація про окремі класи препаратів:
- •Шкала Таннера для визначення стадії періоду статевого дозрівання підлітків
- •Особливості застосування ннізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування іп та їх взаємодія з іншими препаратами
- •Особливості застосування нізт та їх взаємодія з іншими препаратами.
- •Особливості застосування антагоністів ccr5 та інгібіторів інтегрази і їх взаємодія з іншими препаратами
- •Корекція дозування арв-препаратів при нирковій та печінковій недостатності
Діагностика свіс
Запідозрити СВІС слід у разі виникнення симптомів або ознак запального процесу після нещодавнього початку, відновлення АРТ або зміни схеми АРТ на активнішу, що зумовило підвищення кількості CD4-лімфоцитів та/або зниження ВН ВІЛ, за умови виключення наступних ситуацій:
погіршення перебігу відомої інфекції внаслідок неадекватного лікування (АІІІ);
виникнення нових інфекцій, для яких є невідомий зв’язок зі СВІС (наприклад, бактеріального сепсису), АІІІ;
реакція на медичні препарати (АІІІ).
Більшість випадків СВІС розвиваються в перші 4-8 тижнів від початку або зміни схеми АРТ. Водночас цей термін може мати суттєві відмінності: є повідомлення про виникнення СВІС у перші 3 дні лікування та через кілька років після початку АРТ. Пізній розвиток СВІС (після 7 місяців від початку АРТ) може супроводжуватися атиповими проявами, наприклад, остеомієлітом внаслідок МАК.
Спостерігаються два основні варіанти свіс:
АРТ починають на фоні лікування ОІ, і розвиток СВІС погіршує відповідь на лікування ОІ: загострення або рецидив симптомів захворювання, яке було діагностовано на фоні лікування, або проліковано у минулому. У таких випадках СВІС визначається як «парадоксальне погіршення»;
АРТ починають на фоні клінічно стабільного стану пацієнта, і розвиток СВІС клінічно проявляється переходом в активну фазу латентних і раніше не діагностованих інфекцій. Якщо збудник або стан, який спричиняє запальну відповідь, попередньо діагностований не був, СВІС класифікується як «зняття маски».
Захворювання, які можуть бути проявами СВІС, і їх збудники
Збудник |
Інфекційний процес |
Лікування |
M. tuberculosis |
Особливості перебігу У пацієнтів, що відповідають на лікування ТБ, може спостерігатися погіршення легеневої симптоматики або рентгенологічної картини, збільшення лімфатичних вузлів або менінгеальні симптоми; ТБ-СВІС може проявитися гепатотоксичністю, яку складно диференціювати з медикаментозною гепатотоксичністю; ТБ з множинною та поширеною ЛС підвищує ризик СВІС. Форми: пневмоніт, гострий респіраторний дистрес-синдром, лімфаденіт, гепатит, ураження ЦНС, ниркова недостатність |
АРТ, антимікобактері-альна терапія, стероїди |
Цитомегаловірус |
Особливості перебігу Проявляється як ретиніт, вітреїт або увеїт; при ретиніті звичайно вражаються ділянки, попередньо ушкоджені CMV; CMV-СВІС ретиніт може зумовити швидку та стійку втрату зору; період часу до розвитку СВІС може бути різним. В одному з досліджень середній проміжок часу до розвитку вітреїту на фоні імунної реконституції становив 20 тижнів від початку АРТ. Форми: Ретиніт, вітреїт, помутніння у вигляді пластівців у склоподібному тілі, макулярний набряк, увеїт, вітреомакулярна дистрофія |
АРТ; протицитомегало-вірусна терапія, стероїди, вітректомія |
Cryptococcus neoformans |
Менінгіт, парези і паралічі, втрата слуху, абсцеси, медіастиніт, лімфаденіт |
АРТ, азоли, стероїди |
Аутоімунні захворюван-ня |
Попередньо наявні аутоімунні захворювання (наприклад, саркоїдоз) можуть загострюватися |
Стероїди |
Неспецифіч-ні дерматологі-чні ускладнення |
Дерматологічні прояви, наприклад, фолікуліт, виразки слизової оболонки ротової порожнини або генітальні виразки, можуть з’явитися або погіршитися при СВІС |
АРТ, симтоматичне лікування |
Віруси гепатитів В і С |
Особливості перебігу Транзиторні підвищення трансаміназ можуть виникнути після початку АРТ з імунною реконституцією, їх може бути важко відрізнити від медикаментозної гепатотоксичності; звичайно порушення функції печінки є легкими та зникають самостійно, водночас у разі початково наявного цирозу печінки вони можуть призвести до декомпенсації. Форми: Гепатит |
Відміна АРТ, інтерферон |
Вірус простого герпесу |
Особливості перебігу Реактивація може відбуватися після початку АРТ; прояви подібні до проявів інфекції без СВІС; для деяких пацієнтів стають першим проявом ВПГ-інфекції. Форми: Хронічні герпетичні висипання (ерозії і виразки), енцефаліт |
АРТ, протигерпетичні препарати, стероїди |
M. avium |
Особливості перебігу Може проявитися локалізованим лімфаденітом, ураженням легенів, системним запаленням, які не відрізняються від активного МАК; у пацієнтів з МАК-СВІС не спостерігається бактеріємія. Форми: Ураження шкіри, лімфаденіт, гранульома печінки |
АРТ, препарати, що мають активність проти MАК, НСПВС, стероїди |
Парвовірус |
Енцефаліт |
Відміна АРТ |
P. jiroveci |
Пневмоцистна пневмонія |
АРТ, препарати, що мають активність проти пневмоцисти, стероїди |
Varicella zoster |
Особливості перебігу Реактивація може відбуватися після початку АРТ. Форми: Прояви подібні до проявів інфекції без СВІС, загострення оперізувального лишаю |
АРТ, препарати, що мають активність проти Varicella zoster, стероїди |
JC вірус |
Загострення прогресуючої множинної лейкоенцефалопатії (прогресуючі неврологічні ураження разом з даними магнитно-резонансної томографії (далі – МРТ) або комп’ютерної томографії (далі – КТ) або виявленням JC вірусу методом ПЛР у спинномозковій рідині) |
АРТ; роль стероїдів невідома |
Прогресуюча мультифо-кальна лейкоенце-фалопатія |
Особливості перебігу Вогнища ПМЛ можуть проявитися або збільшитися та можуть супроводжуватися появою або погіршенням неврологічної симптоматики або МРТ-феноменами |
АРТ; роль стероїдів невідома |
Саркома Капоші |
Особливості перебігу Проявляється погіршенням перебігу саркоми Капоші; зареєстровано летальні випадки у пацієнтів з попередньо існуючою саркомою Капоші після початку АРТ; частота СВІС, асоційованого з вірусом герпесу людини 8 типу, невідома. Форми: Типові прояви на шкірі або слизовій ротоглотки, набряк слизової оболонки трахеї з обструкцією, ураження внутрішніх органів |
Відміна АРТ, стероїди |