Классификация аритмий сердца

I. Нарушение образования импульса

А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

Синусовая тахикардия.

Синусовая брадикардия.

Синусовая аритмия.

Синдром слабости синусового узла.

Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы:

1) предсердные,

2) из АВ-соединения,

3) желудочковые.

2. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикар­дии):

1) предсердные;

2) из АВ-соединения;

3) желудочковые.

3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

Дыхательная аритмия данного вида выражается учащенным числом сокращений сердечной мышцы во время вдоха. При выдохе, наоборот, пульс человека замедляется. Как следствие - сердечные сокращения носят характер аритмии. Обычно спустя некоторый период приступы дыхательной аритмии самостоятельно исчезают.

Процесс смены ритма работы сердца напрямую связан с дыхательной функцией, а потому его и назвали дыхательной аритмией.

Иногда это заболевание наблюдается у пациентов, недавно перенесших инфекционное заболевание или у людей, страдающих вегето-сосудистой дистонией. Часто аритмия дыхательных путей встречается у заядлых курильщиков.

Нередко такой вид аритмии человек даже не замечает, потому что симптомы не ощущаются и кровообращение находится в норме. Этим она отличается от остальных форм аритмия. Дыхательную аритмию врачи считают нормальной, и лечению она не подлежит.

30. Экстрасистолия. ЭКГ- признаки. Клинические проявления.

Экстрасистолия - преждевременное внеочередное возбуждение и сокращение сердца. Экстрасистолы возникают при ИБС, кардиосклерозе, дистрофии миокарда, миокардитах, при пороках сердца, при лечении сердечными гликозидами.

Классификация экстрасистолий.

А. отличающиеся по локализации очага возникновения экстрасистолического импульса:

1) наджелудочковые (суправентрикулярные) :

-синусовые

-предсердные

-атриовентрикулярные

2)желудочковые

-правожелудочковые

-левожелудочковые

Б.отличающиеся по количеству очагов экстрасистолических импульсов:

1)монотопные

2)политопные

В. Отличающиеся по ритму экстрасистолических импульсов:

1)спородические

2)аллоритмия:

-бигеминия

-тригеминия

-квадригеминия

-пентагеминия

3)одиночные и спаренные

Г.не отличающиеся или отличающиеся по форме зубцов ЭКГ:

-мономорфные

-полиморфные

Д.отличающиеся по времени возникновения:

-поздние (появляются в середине диастолы)

-ранние (наслаиваются на окончание зубца Т)

-сверхранние (наслаиваются на вершину и восходящее колено зубца Т)

У здоровых людей экстрасистолия носит функциональный характер, провоцируется эмоциональным напряжением, курением, злоупотреблением креп­ким чаем, кофе, алкоголем и т.д. Такая экстрасистолия не требует применения специ­альных противоаритмических препаратов, проходит самостоятельно после устранения воздействия на пациента указанных провоцирую­щих факторов.

Экстрасис­толы органического происхождения свидетельствует о глубоких изменениях в сердечной мышце в виде очагов ише­мии, дистрофии, некроза или кардиосклероза, способствующих формированию электрической негомогенности сердеч­ной мышцы. Часто экстрасистолия наблюдается при остром инфаркте мио­карда (в 80-100% случаев), хронической ишемической болезни сердца, артериальных гипертензиях, ревматических пороках сердца, миокар­дитах, застойной недостаточности кровообращения.

ЭКГ – признаки:

1.Синусовая экстрасистола: преждевременный сердечный цикл PQRST, экстрасистолический сердечный цикл ничем не отличается от не экстрасистолического, компенсаторная пауза неполная.

2.Предсердная экстрасистолия: преждевременный цикл PQRST,зубец Р неэкстрасистолического цикла по форме отличается от зубцов Р экстрасистолических циклов; QRST ничем не отличается от экстрасистолических, интервал PQ предсердной экстрасистолы может быть укороченным, нормальным или удлиненным, компенсаторная пауза неполная.

3.АВ экстрасистола с предвозбуждением предсердия, преждевременный сердечный цикл PQRST ,экстрасистолический интервал PQ укорочен по сравнению с неэкстрасистолическим, экстрасистолический комплекс PQRST ничем не отличается от неэкстрасистолического, компенсаторная пауза неполная.

4.АВ экстрасистола с одновременным возбуждением предсердий и желудочков : преждевременный сердечный цикл PQRST (зубец Р отсутствует), экстрасистолический комплекс QRST ничем не отличается от неэкстрасистолического, компенсаторная пауза неполная.

5.АВ экстрасистола с предвозбуждением желудочков : преждевременный сердечный цикл PQRST,зубец Р отрицательный и не предшествует комплексу QRS,а распологается после QRS на сегменте ST, экстрасистолический комплекс QRS ничем не отличается от неэкстрасистолического, компенсаторная пауза неполная.

6.Правожелудочковая экстрасистола: преждевременный сердечный цикл представлен комплексом QRS, который значительно отличается по форме от неэкстрасистолического : экстрасистолический QRS расширен (более 0,11 с.) ,экстрасистолический зубец S в отведениях V1-V2, А VF-глубокий и широкий ; экстрасистолический зубец R в отведениях V5-V6,а VL-высокий и широкий, экстрасистолический зубец Т в этих же отведениях-отрицательный. Зубец Р перед экстрасистолическим циклом отсутствует.

7.Левожелудочковая экстрасистола: преждевременный сердечный цикл представлен комплексом QRSТ,который значительно отличается по форме от не экстрасистолического :экстрасистолический QRS расширен (более 0,11 с.), экстрасистолический зубец R в отведениях V1-V2, а VF-высокий и широкий; экстрасистолический зубец S в отведениях V5-V6,а VL-выше изоуровня,а экстрасистолический зубец Т в этих же отведениях-положительный; экстрасистолический сегмент ST в отведениях V1-V2, а VF-ниже изоуровня,а экстрасистолический зубец Е в этих же отведениях отрицательный. Зубец Р перед экстрасистолическим циклом отсутствует.

31.Пароксизмальная тахикардия. ЭКГ- признаки. Клинические проявления.

Пароксизмальная тахикардия-это приступы сверхчастых сокращений сердца (140-220 в мин.) с внезапным началом и окончанием.

1.Передсердная ПТ,ЭКГ- признаки:

-сердечный ритм правильный

-ЧСС более 140 в мин.

-Зубец Р расположен перед комплексом QRS

-зубец Р может быть положительным,отрицательным,2-фазным

-комплекс QRS не уширен и не деформирован

2.АВ ПТ

-сердечный цикл правильный

-ЧСС более 140 в мин

-зубец P отрицательный, расположен после комплекса QRS и наслаивается на QRS

-комплекс QRS не уширен и не деформирован

3.Желудочковая ПТ

-сердечный ритм правильный

-ЧСС более 140 в мин.

-зубец Р отсутсвует или выявляется без связи с комплексом QRS, в более редком ритме;

-комплекс QRS уширен (больше 0,12 с.) и деформирован

32.Общее понятие о сердечных блокадах. ЭКГ-признаки и клинические проявления предсердных и внутрижелудочковых блокад.

Классификация нарушений проводимости.

1. Синоатриальная блокада.

2. Внутрипредсердная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада:

- I степени;

- II степени;

- III степени (полная, поперечная).

4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

- одной ветви (однопучковые или монофасцикулярные);

- двух ветвей (двухпучковые или бифасцикулярные);

- трех ветвей (трехпучковые или трифасцикулярные).

Синоатриальная блокада (синоаурикулярная) - это нарушение проведения электрическо­го импульса от синусового узла к предсердиям.

Синоатриальная блокада воз­никает при воспалительных и дегенеративных изменениях в предсер­диях в области СА-узла (при ревмокардите, миокардитах, атеросклеротическом кардиосклерозе, остром инфаркте миокарда), при лечении сердечными гликозидами, хинидином, морфием, при повышении тонуса блуждающего нерва.

Синоатриальная блокада I степени проявляется замедленным образованием импульсов в синусовом узле или замедленным их проведением к предсердиям. Эта блокада не может быть выявлена с помощью ЭКГ, так как на ЭКГ не отражается возбуждение синусового узла.

При синоатриальной блокаде II степени часть импульсов из синусового узла не доходит до предсердий, что приводит к выпадению сокращения предсердий и желудочков.

Различают два типа синоаурикулярной блокады II степени:

1) частичная синоаурикулярная блокада II степени I типа или частичная синоаурикулярная блокада II степени с периодикой Самойлова- Венкебаха;

2) частичная синоаурикулярная блокада II степени II типа или типа Мобитца.

При синоаурикулярной блокаде II степени I типа, называемой также частичной синоаурикулярной блокадой II степени с периодами Самойлова-Венкебаха постепенно нарастает нарушение синоаурикулярной проводимости с внезапным полным прекращением ее по типу периодов Самойлова-Венкебаха.

ЭКГ – признаки: отсутствуют зубцы PQRST и регистрируется изолиния; во время паузы синоаурикулярная проводимость восстанавливается, на ЭКГ вновь появляются все зубцы предсердного и желудочкового комплексов; прогрессирующее укорочение интервалов Р-Р, за которым следует длительная пауза Р-Р во время синоаурикулярной блокады; наибольшее расстояние Р-Р во время паузы в момент выпадения сокращения сердца, при чем это расстояние не равно двум нормальным интервалам Р-Р.

Синоаурикулярная блокада II степени II типа или типа Мобитца характеризуется периодическим нарушением проведения импульса из синусового узла к предсердиям, что приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков при постоянном времени проведения возбуждения от синусового узла к предсердиям.

ЭКГ – признаки: отсутствуют зубцы PQRST и регистрируется изолиния; расстояние Р-Р во время паузы в момент выпадения сокращения сердца, при чем это расстояние равно двум нормальным интервалам Р-Р; во время паузы синоаурикулярная проводимость восстанавливается, на ЭКГ вновь появляются все зубцы предсердного и желудочкового комплексов; следующий за синоаурикулярной блокадой комплекс необязательно синусового происхождения, может представляет собой «выскакивающее» сокращение из АВ-соедения или желудочков.

Синоатриальная блокада III cтепени или полная синоаурикулярная блокада характеризуется остутствием возбуждения предсердий и желудочков из синусового узла, возникновением асистолии с последующим включением автоматических центров II или III порядка.

ЭКГ – признаки: отсутствуют зубцы PQRST и регистрируется изолиния с последующим возникновением замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов, источником которых являются эктопические центры, расположенные в предсердиях, АВ-соединении, в проводящей системе желудочков.

Внутрипредсердная блокада — это нарушение проведения электриче­ского импульса по проводящей системе предсердий.

ЭКГ- признаки внутрипредсердной блокады: уширение зубца Р свыше 0,11 сек и его расщепление и деформация зубца Р (зубец Р двухгорбый) без увеличения его высоты; в отведении V ₁ зубец Р уширен без преобладания отрицательной или положительной фазы зубца.

Внутрипредсердная блокада встречается у больных с острым ин­фарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом, митраль­ными пороками сердца, артериальной гипертензией, острыми воспалительными процессами в миокарде (острая ревматическая лихорадка, скарлатина, дифтерия, грипп, тонзиллит), хронических инфекциях (туберкулез, сифилис), гипертонусе блуждающего нерва.

33.ЭКГ-признаки, классификация и клинические проявления атриовентрикулярных блокад. Понятие о синдроме Морганьи-Эдамса-Стокса.

Атриовентрикулярная блокада — это нарушение проведения элек­трического импульса от предсердий к желудочкам.

Нарушение проведения элек­трического импульса от предсердий к желудочкам может произойти на разных участках проводящей систе­мы. При блокаде на уровне предсердий, АВ-узла или основного ствола пучка Гиса говорят о проксимальной атриовентрикулярной блокаде. Если задержка проведения импульса происходит на уровне всех трех ветвей пучка Гиса (так называе­мая трифасцикулярная, или трехпучковая, блокада), это свиде­тельствует о дистальной атриовентрикулярной блокаде.

Различают 3 степени атриовентрикулярных блокад.

Атриовентрикулярная блокада I степени - интервал P-Q более 0,2 сек, одинаковый во всех сердечных циклах, при нормальной продолжительности зубца P; зубец P предшествует каждому комплексу QRS; периодического выпадения желудочковых комплексов QRS нет; желудочковый комплекс не изменен.

Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется периодическим выпадением желудочковых комплексов вследствие блокады проведения синусового импульса в атриовентрикулярном соединении. В результате этого на ЭКГ регистрируется только зубец Р, а следующий за ним желудочковый комплекс QRST отсутствует; число сокращений предсердий (количество зубцов Р) всегда больше числа желудочковых комплексов QRST, а соотношение предсердного и желудочкового рит­мов обозначают 2:1, 4:3, 3:2 и т.д. При атриовентрикулярной блокаде 2:1 выпадает каждый второй желудочковый комплекс, а при блокаде 3:1 - выпадение двух подряд комплексов QRST.

Выделяют три основные разновидности атриовентрикулярной блокады II степени: типа I (тип I Moбитца или с периодикой Самойлова-Венкебаха), типа II (тип II Moбитца или без периодики Самойлова-Венкебаха), типа III (далеко зашедшая).

I тип (тип I Мобитца). При I типе блокады II степени наблюдается постепенное, от одного комплекса к другому, замедление прово­димости по АВ-узлу, вплоть до полной задержки одного (редко двух-трех) электрических импульсов.

ЭКГ- признаки: постепенное удлинение интервала P—Q(R) с последу­ющим выпадением желудочкового комплекса QRST; после удли­ненной паузы - проводимость по АВ-узлу восстанавливается, и на ЭКГ регистри­руется нормальный или слегка удлиненный интервал P—Q(R), после чего весь цикл повторяется снова.

Периоды постепенного увеличения интервала Р – Q (R) c последующим выпадением желудочкового комплекса называются периодами Самойлова-Венкебаха.

Блокада типа Mобитц - II, в клинической практике встречается реже. При II типе атриовентрикулярной блока­ды II степени отмечается выпадение отдельных желудочковых сокращений без постепенного удлинения интервала P—Q(R), который остается постоянным (нормальным или удлиненным). Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным или беспорядочным. Такой тип блокады чаще наблюдается при дистальном нарушении предсердно-желудочковой проводимости на уровне ветвей пучка Гиса, в связи с чем комплексы QRS могут быть расширены и деформированы.

Блокада III типа - далеко зашедшая атриовентрикулярная блокада II степени или неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени - характеризуется высокой степенью нарушения АВ-проводимости, выпадением каждого второго синусового импульса или проводится 1 из 3, 1 из 4, 1 из 5 синусовых импульсов (проводимость соответственно 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1 и т.д.). Это приводит к резкой брадикардии, на фоне которой может возникнуть расстройство сознания (головокружение, потеря сознания и др.). Выраженная желудочковая брадикардия способствует образованию замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов. Атриовентрикулярная блокада II степени III типа может встречаться как при проксимальной, так и при дистальной форме нарушения предсердно-желудочковой проводимости, соответственно комплексы могут QRS могут быть как неизмененными (при проксимальной) и деформированными (при дистальной блокаде).

Блокада III степени, или полная, поперечная атриовентрикулярная блокада:

характеризуется полным прекращением проведения синусовых импульсов от предсердий к желудочкам, в резульатет чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Водитель желудочкового ритма находится в атриовентрикулярном соединении, в стволовой части пучка Гиса или в желудочках или ножках пучка Гиса.

ЭКГ- признаки: число желудочковых сокращений снижено до 40-30 и менее в минуту, волны Р регистрируются с темпом 60-80 в минуту; синусовые зубцы Р не имеют связи с комплексами QRS; комплексы QRS могут быть нормальными или деформированными и уширенными; зубцы Р могут регистрироваться в различные моменты систолы и диастолы желудочков, наслаиваться на комплекс QRS или зубец Т и деформировать их.

При атривентрикулярной блокаде II и III степени, особенно дистальной форме полной атриовентрикулярной блокады, может развиваться асистолия желудочков до 10-20 сек, что ведет к гемодинамическому нарушению, обусловленного снижением объема циркулирующей крои и гипоксией головного мозга, в итоге больной теряет сознание, развивается судорожный синдром. Такие приступы получили название приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

Сочетание полной атриовентриклярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика.