21.Причины возникновения и характеристики шума при недостаточности митрального клапана, стенозе митрального отверстия.

При недостаточности митрального клапана происходит завихрение струи крови, вызванное обратным ее током через отверстие несомкнутого митрального клапана во время систолы желудочка (шум обратного выброса или регургитации).

Структурные изменения в митральном клапане, приводящие к его органической недостаточности:

- деформация и сморщивание клапана;

- склероз и укорочение сухожильных хорд;

- разрыв хорд или папиллярных мышц;

- растяжение фиброзного и мышечного кольца клапанного отверстия;

- пролапс митрального клапана.

Заболевания, при которых возможны структурные изменения в митральном клапане, приводящие к его органической недостаточности:

- ревматический эндокардит;

- атеросклероз;

- инфаркт миокарда (папиллярных мышц);

- травмы с разрывом створок клапана или хорд.

Заболевания, при которых развивается функциональная недостаточность митрального клапана:

- нарушение мышечного аппарат, обеспечивающего закрытие митрального клапана (при нарушении различных отделов вегетативной нервной системы);

- изменение реологических свойств крови (при снижении вязкости при анемии);

- нарушение условий внутрисердечной гемодинамики (при лихорадочных состояниях, тиреотоксикозе);

- расширение полости левого желудочка с увеличением клапанного отверстия (тяжелое поражение миокарда, недостаточность аортального клапана, артериальная гипертензия, аневризма левого желудочка);

- пролапс митрального клапана.

Шум при недостаточности митрального клапана:

- систолический (голосистолический);

- появляется вместе с первым тоном или вместо него,

- эпицентр шума на верхушке сердца;

- проводится в подмышечную область (при регургитации по задней комиссуре) и в третье межреберье у левого края грудины (при регургитации по передней комиссуре) в т.н. зону Нунина;

- дующий, скребущий;

- лучше выслушивается в горизонтальном положении, в положении лежа на левом боку во время выдоха;

-уменьшается при приеме под язык нитроглицерина и увеличивается после внутривенного введения небольшой дозы мезатона;

-сила шума зависит от величины зияния атриовентрикулярного отверстия – при очень незначительной или большой митральной недостаточности интенсивность шума снижается.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия в диастолу желудочка во время сокращения левого предсердия кровь изгоняется в левый желудочек через суженное отверстие, происходит завихрение струи крови (турбулентность потока) дистальнее и проксимальнее суженного отверстия (диастолический шум наполнения).

Структурные изменения в митральном клапане, приводящих к органическому стенозу клапанного отверстия:

- сращение створок клапана в области комиссур;

- утолщение и ригидность створок;

- сужение фиброзного кольца клапана.

Заболевания, при которых возможны структурные изменения в митральном клапане, приводящие к органическому стенозу клапанного отверстия:

- ревматический эндокардит;

- врожденный порок сердца (изолированный врожденный митральный стеноз или синдром Лютембаше – врожденный митральный стеноз, сочетающийся с дефектом межпредсердной перегородки);

- инфекционный эндокардит;

- диффузные заболевания соединительной ткани.

Заболевания, при которых возможен относительный стеноз клапанного отверстия:

- аортальная недостаточность;

- аневризма сердца;

- некоторые врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток);

- опухоли (миксомы) или тромбы левого предсердия.

Шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия:

- диастолический (начинается через короткий интервал после II тона, мезодиастолический или пресистолический);

- эпицентр над проекцией верхушки сердца (пресистолический) или в третьем межреберье у левого края грудины (мезодиастолический);

- пресистолический шум характеризуется краткостью, нарастающий, сливается с I тоном, мезодиастолический – убывающий, отдаленно напоминает «раскат», «рокот» - «р-р-р»;

- характеризуется отсутствием или малой проводимостью;

- низкочастотный;

- по характеру урчащий;

- лучше выслушивается после физической нагрузки в положении лежа на левом боку в фазе выдоха;

- шуму сопутствует тон открытия митрального клапана в начале диастолы, хлопающий I тон.