Как застраховать здоровье
Добровольное медицинское страхование (ДМС) является альтернативой обязательному медицинскому страхованию (ОМС), представляющему собой составную часть программы государственного социального обеспечения (Закон Российской Федерации от 28.06.91 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. от 2.04.93 г. N 4741-1, с изм. и доп. от 1.07.94 г.), и предназначено для финансирования затрат на оказание медицинской помощи застрахованным лицам сверх социально гарантированного объема, под которым подразумевается минимально необходимый перечень медицинских услуг, гарантирующий каждому человеку право на пользование скорой помощью, поликлиникой, помощью на дому, больницей. Базовая программа не содержит требований по уходу за больными (улучшенное питание, новое медицинское оборудование, размещение в маломестной палате и т.п.), повышению качества лечения и ответственности медицинского персонала. Программой ОМС не предусматривается также проведение профилактических мероприятий. В свою очередь ДМС обеспечивает право пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений, улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях, получение оздоровительных услуг и других средств профилактики, увеличенный по срокам послебольничный патронаж и уход на дому, а также диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины.
Существует несколько стандартных программ ДМС. Наиболее популярным является амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматривающее консультации, оперативное и консервативное лечение у специалистов узкого и широкого профиля, проведение диагностических процедур любой степени сложности, физиотерапевтические процедуры. Эта программа может включать и стоматологическое обслуживание: диагностику и лечение заболеваний зубов с применением импортных пломбировочных материалов и анестезии. Как правило, предусматривается возможность получать неотложную помощь в ночное время, праздничные и выходные дни. Достаточно часто программа стоматологического обслуживания приобретается клиентом в виде отдельной программы. Широта выбора гарантируется большим количеством современных учреждений данного профиля, включая частные клиники и кабинеты.
Пакет услуг ДМС включает также стационарное обслуживание и скорую медицинскую помощь: экстренная и плановая госпитализация, консервативное, оперативное, симптоматическое или другое лечение. К услугам скорой медицинской помощи относятся специализированная кардиологическая, педиатрическая, неврологическая помощь, а также медико-транспортные услуги.
В систему ДМС в отличие от ОМС могут входить санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям в лучших здравницах России и за рубежом и страхование непредвиденных медицинских расходов и медико-транспортных услуг, в том числе возмещение расходов на амбулаторное и стационарное лечение в случае внезапного заболевания или травмы, возникших за пределами мест постоянного проживания, например во время командировок.
Страховые компании предлагают оригинальные программы медицинского страхования. Например, у клиентов ОАО "РОСНО" пользуются спросом такие страховые продукты, как "Аптечное обслуживание" (обеспечивает возможность приобретать лекарственные препараты, назначенные врачом, на сумму, большую на 35%, чем страховой взнос, при этом препараты могут доставляться по желанию клиента на дом или по месту работы), "Семейный врач", "Беременность и роды", "Сахарный диабет", "Доверенный врач" (специальная программа для юридических лиц - с выездом врача в офис для приема сотрудников) и др.
Страховая компания может реализовывать программы ДМС только при условии наличия договоров с медицинскими учреждениями. В случае неисполнения ими своих обязательств, неполного или некачественного оказания медицинских услуг она обязана принять меры к устранению негативных последствий и выплатить клиенту соответствующий штраф.
Финансовые взаимоотношения между страхователем и страховой организацией базируются на страховых взносах, которые устанавливаются по соглашению сторон и зависят от выбранной программы страхования (прейскурантов цен на оказание услуг лечебно-профилактических учреждений), состояния здоровья людей, принимаемых на страхование, и их возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни. При этом также учитываются динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.). При условии правильного подхода к выбору страховой компании за 4000 - 6000 руб. в год можно получить качественное медицинское обслуживание, а главное обеспечить спокойствие себе и своим близким.
Н. Яковлева,
заместитель директора Департамента андеррайтинга ОАО "РОСНО", к.м.н.
О. Герций,
главный специалист Центра актуарных расчетов ОАО "РОСНО", к.э.н.