Обязательное медицинское страхование в Российской Федерациис различных точек зрения

Десятилетие перехода здравоохранения Российской Федерации к модели обязательного медицинского страхования (ОМС) отмечено в среде специалистов широким и конструктивным обсуждением достигнутых результатов, нерешенных задач и путей реформирования здравоохранения.

Отношение к результатам и путям дальнейшего развития отрасли не однозначно как с позиций различных субъектов системы, так и общественного мнения.

По некоторым аспектам результатов реформ и направлениям дальнейших преобразований отмечается определенная согласованность, по другим возникают острые дискуссии и выдвигаются альтернативные оценки и предложения. Сопоставление различных заинтересованных точек зрения, выявление их согласованности и существующих противоречий является важным моментом для выработки эффективной политики дальнейших преобразований в здравоохранении на основе активной позиции всех субъектов системы.

Заинтересованными сторонами в организации, предоставлении и получении медицинской помощи являются государство, в лице федеральных, субфедеральных и муниципальных органов управления, фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации (СМО), главные врачи лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) - как организаторы лечебного процесса, врачи - как непосредственные производители медицинских услуг, и население. В последнее время законодательно в круг заинтересованных субъектов от лица государства включены налоговые органы, государственный пенсионный фонд, казначейства,

Противоречивость интересов заинтересованных сторон очевидна и обусловлена их ролями в процессах функционирования и финансирования общественного здравоохранения, производства, а так же потребления населением медицинских услуг.

С одной стороны, государство, в лице его исполнительных и законодательных органов, имея определенные ограничения на выделение ресурсов для выполнения общественных функций, заинтересовано в максимально возможном снижении общественных затрат на цели здравоохранения. С другой стороны, существуют государственные гарантии в области охраны здоровья граждан, которые не позволяют государству полностью отказаться от выделения общественных средств на цели бесплатного здравоохранения или сделать совокупные затраты как угодно низкими. Чрезмерно низкий уровень финансирования может привести к неприемлемым и неоправданным, а возможно и невосполнимым потерям, в том числе в обеспечении доступности и качества медицинского обслуживания. Правительство имеет прямой экономический интерес в снижении потребления медицинских услуг и уменьшении общественных затрат за счет улучшения здоровья граждан, снижения частоты и тяжести заболеваний, уменьшения числа хронических заболеваний, снижения инвалидизации, повышения эффективности функционирования системы здравоохранения и качества медицинской помощи.

Производители медицинских услуг заинтересованы в повышении притока средств в сектор здравоохранения. При отсутствии ограничений и неправильно выстроенных стимулах медики могут неоправданно использовать дорогостоящие и затратные технологии оказания медицинской помощи, избыточные и неэффективные с медицинской точки зрения процедуры. При утверждении бюджетов на всех уровнях представители сектора здравоохранения, отстаивая корпоративные интересы, всегда будут оказывать давление в сторону увеличения доли общественных расходов, выделяемой на цели здравоохранения, а при установлении минимальных стандартов здравоохранения и неправильно выстроенных стимулах - к завышению потребности в медицинских услугах и завышению стоимости возмещения медицинских услуг. При недостаточности финансирования здравоохранения, низкой заработной плате медицинского персонала производители медицинских услуг официально и неофициально все в большей мере начинают оказывать их на платной основе. При этом ни производитель, ни потребитель услуг не имеют достаточно сильных стимулов для того, чтобы услуги на платной основе осуществлялись официально, поскольку цена на официальные услуги по вполне объективным причинам существенно возрастает. При низком уровне официальных доходов работников здравоохранения легализация платных услуг за счет средств пациента является проблематичной.

Потребители медицинских услуг заинтересованы в получении всей необходимой и своевременной высококачественной бесплатной медицинской помощи. При отсутствии ограничений население склонно к переупотреблению бесплатных медицинских услуг, и через это оказывает давление в сторону увеличения выделения средств из общественных источников на бесплатное здравоохранение.

Фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО) имеют прямой экономический интерес в увеличении финансовых поступлений хотя бы потому, что пропорционально увеличиваются отчисления в пользу этих организаций на ведение дел.

Обеспечение согласованности интересов сторон или обоснованной сбалансированности этих интересов должно составлять основную задачу дальнейшего реформирования здравоохранения и ее решение связано с всесторонней оценкой достигнутых результатов и выработкой дальнейших, рациональных направлений реформирования.

В период 2003-2004 гг. в печати и других средствах массовой информации проводились широкие общественные обсуждения достижений и проблем российского здравоохранения, направлений дальнейшего продвижения реформ. В этих обсуждениях приняли участие представители практически всех заинтересованных сторон. Точка зрения населения была отражена результатами различных социологических исследований.

Анализ публикаций и выступлений представителей различных сторон показывает, что в них можно выделить два основных направления:

оценка проделанной работы и выполненных мероприятий, а также проблем, связанных с их реализацией;

оценка достижения целей реформирования, а также реализации предполагаемых и планируемых преимуществ новой системы.

Следует отметить, что условия высоких темпов проведения реформ, отсутствия отечественного и зарубежного опыта фундаментального изменения отношений в сфере здравоохранения, масштабность задач реформирования системы, наличие существенных различий в социально-экономическом развитии регионов, совмещение реформ в здравоохранении с коренными изменениями отношений в других секторах экономики страны, а также противоречивость интересов субъектов в сфере оказания медицинской помощи, предопределили неоднозначность оценок относительно состава и масштабов проводимых мероприятий, эффективности реформ, реализации планируемых преимуществ новой системы и достижения общих целей государственной политики в области здравоохранения, определенной Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ - как "улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических, организационных условий в предоставлении медицинских услуг, соответствующих современному уровню развития медицинской помощи, а также ресурсов, которыми располагает государство и граждане".

Состав и масштабы основных выполненных мероприятий реформы системы здравоохранения неоспоримы[1] и характеризуется данными табл. 1.

Таблица 1.