Диск для курсовой работы на тему Уголовная и Административная ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой / Дополнительная литература / Med_pravo_2-04

отличные от других договоров взаимные обя зательства и ответственность сторон.

Следовательно, при рассмотрении вопроса о качестве оказания медицинской (стоматологиче ской) услуги в гражданском праве РФ рассматрива ется качествооказания (т.е. только действий ЛПУ) ме дицинской (стоматологической) услуги, а не «эф фект» от медицинской (стоматологической) услуги. Соответствие действий ЛПУ определенным стан дартам, нормам, правилам и служит (с юридической точки зрения) определением качества оказываемых услуг.

По этой причине при решении вопроса о каче стве оказания медицинской (стоматологической) помощи (услуги) нет необходимости в дополнитель ной медицинской экспертизе качества оказания стоматологической помощи.

Медицинская экспертиза оперирует категори ей качества не правовой, а своей специфической, в которой присутствует понятие результата, эф фекта помощи. Именно от результата (эффекта) и зависит успех или неудача в медицине при лечении больного. Результат может даже фиксироваться в виде различных объективных параметров организ ма или субъективных ощущений.

Это же является причиной отсутствия в праве такого понятия, как врачебная ошибка. Врачеб ная ошибка, являясь медицинским термином, пред полагает существование результата, эффекта ле чения. Соответственно, дает возможность медицин скому работнику сделать медицинский анализ, вы водов.

Но медицинское понимание качества оказания медицинской (стоматологической) услуги неприме нимо в праве, что подтверждает и вышеупомянутое Информационное письмо ВАС РФ № 48 от 29 сен тября 1999 года, хотя относится оно к другому виду нематериальных услуг — адвокатским: нельзя в до

говоре на возмездное оказание услуг ориентиро ваться на результат. Услуга в этом случае, с точки зрения права, — это действия.

Медицинская, экономическая, лингвистическая и т.д. стороны понятия категории качества оказания данного вида услуг не должны рассматриваться в контексте данных отношений. Эти характеристики понятия могут и обязаны рассматривать медики, экономисты, филологи и др.

Стоимость, экономичность, выгодность для го сударства и пациента, дешевизна лечения, проис хождение понятия, происхождение слов и т.д., к праву отношения не имеют.

Иначе мы приходим к тому, что по сути провозг лашаем суд и судебный процесс как высшую форму признания и утверждения научных выводов, теорий, рекомендаций и обобщения опыта в медицине.

Что же касается объема оказанной медицин ской (стоматологической) услуги: с медицинской стороны, то этот фактор влияет на «эффект», ре зультат лечения, но с юридической точки зрения — объем помощи, так же как и варианты вмеша тельств, определяет пациент добровольным ин формированным согласием на любое медицинское вмешательство, и в этом смысле объем услуги не за висит от желания услугодателя, а следовательно, с точки зрения права, не может выступать критери ем качества оказания медицинской (стомато логической) услуги услугодателя.

1Статья 150 ГК РФ.

2Солодков М.В., Полякова Т.Д., Овсянников Л.Н. Тео ретические проблемы услуг и непроизводственной сфе ры при социализме. М., 1972. С. 133.

3Вестник Высшего Арбитражного Суда РФ. 1999 г. №11. С .81.

4Ортопедическая стоматология. Учебник / Под ред. В.Н.Копейкина М.: «Медицина», 1988. С.117.

ственных средств — достигается с помощью по этапных и детально прописанных стадий исследо вания. Это, в частности, обязательное составле ние и утверждение протокола эксперимента, одобрение протокола эксперимента этическим комитетом или комиссией для определения допус тимости и приемлемости эксперимента (оценки ис пользуемых методов и применяемых тест систем). Введена необходимость разработки и соблюде ния стандартных операционных процедур (СОП) для всех стадий и операций по обращению с жи вотными. В документе указано, что доклинические исследования лекарственных средств на животных проводятся в соответствии с международными правилами, с максимальной гуманностью умерщв ления и проведения самих экспериментов. Конт роль за соблюдением правовых и этических норм при этом возложен на Минздрав России и терри ториальные органы контроля. Потребление жи вотными пищи и воды происходит в соответствии с протоколом исследований и принципом отсут ствия в них патогенных микроорганизмов и вред ных примесей. Должно достигаться максимальное документирование всех действий по приему, об служиванию и экспериментированию с животны ми. В доклинике большое внимание уделяется стандартизации тест систем, то есть использова нию для экспериментов барьерных животных, жи вущих в стерильных условиях, лишенных патоген ной микрофлоры, с определенным генетическим статусом. Это дает возможность сократить раз брос результатов, само количество эксперимен тов и, соответственно, количество участвующих в них животных. Так, если необходимо получить вы сокостандартные и воспроизводимые результаты, в опытах применяют линейных (гомозиготных) жи вотных, которых получают путем многократного близкородственного скрещивания. Линейные жи вотные характеризуются определенными биоло гическими свойствами, например восприимчивос тью к инфекционным агентам, способностью к им мунному ответу.

Активное применение животных для испытаний продукции в науке и медицине, острота этических проблем при этом возникающих — требуют специ ального, обособленного оформления этого воп роса в праве. На сегодняшний момент достигнуты следующие результаты:

Проект Федерального закона «О защите жи вотных от жесткого обращения» был отклонен Пре зидентом РФ 3 января 2003г. 5 В проекте впервые приведена подробная классификация животных, и как отдельная разновидность в ней — эксперимен тальные животные. Статья 10 Проекта предусмат ривала, что животные используются в эксперименте

только при отсутствии других альтернативных моде лей, методов; обязательное лицензирование ра бот организаций, проводящих работы по экспери ментированию; обязательное обезболивание при всех болезненных процедурах; запрещение ис пользования хирургической девокализации живот ных, травмирующих методов изъятия животных из клеток, применение экспериментов с повреждаю щим воздействием в образовании лиц дошкольно го возраста. Некоторая законодательная деятель ность в этой области ведется в регионах. Так, в про екте Закона г. Москвы «О животных»6 применитель но к экспериментальным животным, в частности, запрещается проведение опытов с животными с вы сокоорганизованной нервной системой (примата ми, обезьянами, собаками, кошками), приводящих к травмам, гибели, калечению животных, страдани ям; хирургическая девокализация животных в ходе экспериментов.

Указанные проекты восприняли достижения со временной западной деонтологии. Это концепция 3 R: Reduction — сокращение числа животных в экс перименте; Replacement — по возможности замена животных в эксперименте альтернативными моделя ми ( использование математических моделей, ком пьютерного моделирования, биологических систем in vitro); Refinement — совершенствование экспери мента в направлении его гуманизации. Признает ся, что нельзя допустить гуманность в эксперименте за счет снижения надежности полученных данных.7

Предлагается учитывать тезисность и разроз ненность российских правил использования экспе риментальных животных, отсутствие единого нор мативного правового акта о всех видах использо вания лабораторных животных. Детализировать и определить содержание многих понятий должны специализированные акты, посвященные исклю чительно статусу экспериментальных животных. Та кие акты созданы на уровне Европейского Союза

иподлежат применению в том числе в России в силу прямых отсылок к ним национального россий ского законодательства. Так, Федеральный закон от 22 июня 1998 г. N 86 ФЗ «О лекарственных средствах», ст. 36 (п. 4) «Доклинические исследо вания лекарственных средств» и принятые россий ские GLP содержат требование — проводить док линические исследования лекарственных средств на животных в соответствии с международными правилами.

Европейская конвенция по защите позвоноч ных животных, используемых в экспериментальных

идругих научных целях, от 18 марта 1986г. (да лее — Конвенция) и Протокол к ней 1998г.8 не были ратифицированы и подписаны РФ и обяза тельны к применению лишь в силу национальных

характеристики лиц, проводящих эксперименты или участвующих в опытах. Учреждения по разведе нию, поставке и использованию эксперименталь ных животных должны подвергаться регистрации. Экспериментальные учреждения должны соблю дать оптимум полученных результатов с минимумом уровня страданий животных. В соответствии с Ди рективой приоритетным является использование местной или общей анестезии при болезненных эк спериментах. Когда анестезия невозможна, аналь гетик употребляется обязательно. После экспери мента животному обеспечивается медицинская по мощь для восстановления. Однако если нет гаран тий последующего благополучия животного, оно гуманно умерщвляется в кратчайшие сроки. В конце эксперимента компетентные власти могут решать вопрос об отпущении животного на волю, если это не представляет опасности для здоровья общества и благополучия животного. Для преодоления риска дублирования экспериментов государства участ ники взаимно признают научные результаты, полу ченные с использованием животных. Государства участники и Комиссия поддерживают исследования по поиску других научных методов получения не ме нее достоверной информации без привлечения и страданий животных.

В соответствии со ст. 13 и 26 Директивы 86/609/ ЕЕС каждое государство участник должно обеспе чить Комиссию некоторой статистической информа цией по использованию экспериментальных живот ных. Первый отчет Комиссии Совету Европы и Евро пейскому Парламенту был опубликован в 1994 г. с данными по 1990,1991,1992 г.; Второй отчет опубликован в 1999 г. и охватывает статистику госу дарств участников с 1996 г.; Третий отчет от 22 ян варя 2003г. по данным с 1999 г.10 В соответствии с отчетами совокупное количество эксперименталь ным животных, используемых в странах ЕС, по дан ным 1996 г. — 11,6 млн. животных (второй доклад); по данным 1999 г. — 9,8 млн. (третий доклад). Стати стические данные указывают на тенденцию сокра щения использования экспериментальных животных. По материалам всех докладов преимущественно ис пользуются грызуны (мыши и крысы) и кролики (86,9 %); хладнокровные — 6,6%. Сокращено ис пользование хладнокровных животных — 6,6 % от всех (раньше — 12,9%). Лошади, обезьяны, свиньи, овцы, козы, крупный рогатый скот составляют 1,25% от общего числа животных; плотоядные животные представлены 0,36 %, приматы — менее чем 0,1 %. Более 60% случаев использования эксперименталь ных животных приходится на медицину и ветерина рию, фундаментальную биологию; для оценок каче ства продукции, лекарственных средств — 21%; ток сикологические и другие оценки безопасности —

10%; на сферу образования — 1%. Данные приво дятся с учетом того, что в настоящее время в экспери ментальной медицине применяется около 250 видов позвоночных и беспозвоночных животных. Традици онны для микробиологии мыши, крысы, морские свинки, кролики, хомяки.

Признанной и обсуждаемой проблемой явля ется укрепление медицинской этики как формы про фессиональной защиты личности врача. Участие в многочисленных болезненных опытах с животными не должно влечь уменьшение восприимчивости к страданиям; использование вивисекции убивает гу манность и порождает безразличие к боли, что не допустимо в профессии врача.

Созданы международные организации, основ ная деятельность которых направлена на коорди нацию научных исследований с использованием лабораторных животных, на создание критериев качества лабораторных животных в исследованиях и при обучении путем признания этических принци пов и научной ответственности FELASA ( Federation of European Laboratory Animal Science Assosiations); AALAS (American Associations of Laboratory Animal Science); CCAC (Canadian Council on Animal care). Одним из международных документов, принятых Международным советом медицинских научных обществ (CIOMS) являются «Международные рекомендации по проведению биомедицинских исследований с использованием животных». Более столетия действует мировое анти вивисекционное движение, для правозащитников животных характерны экстремистские способы борьбы, что подтверждает особую актуальность правового решения проблемы.

1Использование животных для тестирования и оценок пищевых продуктов, основные принципы и правовая регламентация изложены в предыдущем номере жур нала «Медицинское право»: Храмова Ю.Р. Безопас ность продукции: современные методы правового обес печения.

2Дубовик О.Л. Комментарий к Уголовному кодексу Рос сийской Федерации. ст. 245 УК РФ «Жестокое обра щение с животными». Изд. 3 е, изм. и доп. М., 2000). Комментарий к КоАП РСФСР об административных правонарушениях, ст. 102 1 «Жестокое обращение с животными» / Под ред. И.И. Веремеенко, Н.Г.Салище вой, М.С.Студеникиной. 1999г.

3Сборник важнейших официальных материалов по са нитарным и противоэпидемическим вопросам: Том 2.— М.: Информационно издательский центр Госкомсан чэпиднадзора РФ, 1992 г.

4Российская газета № 133, 09.07.03.

5Письмо Президента РФ от 3 января 2000г. № Пр 6 // Паспорт Проекта Федерального Закона № 97. 802. 1632 Консультант, Правовая база Консультант Плюс.

6Проект одобрен Постановлением Правительства Мос квы от 12 ноября 2002г. № 931 — III // Вестник Мэра и Правительства Москвы № 55 , декабрь 2002г.

7Т.Н. Павлова. Биоэтика в высшей школе. Москва.1998г.

8European Convention for the Protection of Vertebrate Animals Used for Experimentation and other Scientific Purposes, № 123 of 18 March 1986; Protocol of Amendment to the European Convention for the Protection of Vertebrate Animals used for Experimental and other

Scientific Purposes, Strasbourg, 22 June 1998; European Convention on the Protection of Pet Animals № 125 of 13 November 1987. См. http:// worldanimal.net/council.html

9OJ L 358,18/12/1986

10First Commission report (Report Com (94)195); Second Commision Report ( Report COM(1999)191); Third Commission report ( Report COM (2003) 19 final of January 2003 http://europa.eu.int/scadplus/eg/en/lvb/ 128104.htm

ную информацию его (ее) родителям. Однако врач обязан вначале обсудить с ребенком причины тако го поступка и попытаться склонить ребенка к такому действию… 21. Все условия должны быть направлены на то, чтобы позволить ребенку быть помещенным в больницу в сопровождении его (ее) родителей… с предоставлением соответствующего помещения для проживания внутри больницы или рядом с ней бесплатно или по минимальной ставке оплаты… 22. Каждый ребенок в больнице должен как можно больше допускаться к внешним контактам и посеще ниям…, кроме тех обстоятельств, если врач имеет веские причины предполагать, что посещение про тиворечит задачам хорошего лечения, не в интере сах самого ребенка … 23. Смертельно больной ре бенок должен быть обеспечен соответствующим паллиативным лечением … чтобы сделать смерть на столько безболезненной и достойной, насколько это возможно…».

Особое внимание обратим на п. 4 проекта Оттавской декларации о правах ребенка пациен та: «Каждый ребенок имеет исключительное право на достойную жизнь, а также право на доступ к со ответствующим средствам обеспечения здоровья, на предупреждение и лечение заболеваний и реа билитацию. Врачи и весь медицинский персонал несут ответственность за незнание прав ребенка в этой области…» .

Кто то сказал: юридический максимум — это этический минимум. Рассмотрим теперь в свете при веденных выше положений проекта Оттавской дек ларации основные нормы действующего российс кого законодательства, регулирующего оказание медицинской помощи детям в нашей стране.

Обратимся к Конституции РФ, где в ст. 38, в час тности, говорится: «Материнство и детство находит ся под защитой государства». Статья 20, ч.1 Консти туции РФ гласит: «Каждый имеет право на жизнь». Логичным следствием из этой конституционной нор мы является запрет на эвтаназию, закрепленный в ст. 45 «Основ законодательства РФ об охране здо ровья граждан». Приведем далее заключительное положение ст.21, ч.2, Конституции РФ: «Никто не может без добровольного согласия подвергнут ме дицинским, научным или иным опытам».

Если приведенные конституционные нормы пря мо выполняют свою регулирующую роль в отноше нии медицинских практик, то другие конституцион ные нормы выполняют такую роль косвенно. Возьмем ст.19, ч.3: «Мужчина и женщина имеют равные права и свободы и равные возможности». Как известно, современные технологии экстракор порального оплодотворения делают возможным на стадии переноса эмбриона выбор пола ребен

ка. ВМА считает неэтичным выбор пола, если это не связано с предупреждением сцепленных с полом генетических заболеваний. Плюс к этому врачам, применяющим вспомогательные репродуктивные технологии, нелишне знать, что выбор пола буду щего ребенка, основанный исключительно на же лании («заказе») родителей, в определенном смыс ле противоречит Конституции РФ.

Наиболее полно права пациентов вообще и права детей пациентов в частности представлены в

Основах законодательства РФ об охране здоро вья граждан (далее этот основной документ совре менного отечественного медицинского права мы кратко обозначаем «Основы…»). Статья 22 «Права семьи», в частности, предписывает: «Семьи, имею щие детей (в первую очередь неполные, воспитыва ющие детей инвалидов и детей, оставшихся без по печения родителей) имеют право на льготы в обла сти охраны здоровья детей…». Важнейшую роль в педиатрической практике играет ст.24 «Права не совершеннолетних», в содержании которой мы вы делим следующие моменты: «В интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на: 1) диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах… 2) медико социальную по мощь и питание на льготных условиях… 3) санитар но гигиеническое образование, на обучение и труд в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья… 5) получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме. Несовершеннолетние старше 15 лет имеют право на добровольное ин формированное согласие на медицинское вмеша тельство или отказ от него…». Таким образом, на ступление гражданской дееспособности в решении медицинских вопросов в РФ наступает в возрасте

15лет.

Вст.30 «Основ…» «Права пациента» мы бы вы делили имеющий особое значение для педиатрии п.5 — право на избавление от боли, в том числе той, причиной которой является медицинское вмеша тельство. Согласно ст.31 («Право на информацию о состоянии здоровья», «каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имею щуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, на личии заболевания, его диагнозе и прогнозе, мето дах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их по следствиях и результатах проведенного лечения… В случае неблагоприятного прогноза развития за болевания информация должна сообщаться в де ликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом…». Как видим, традиция «спасительной лжи» в

«Несчастный случай» в медицинской практике

— это событие, состоявшееся в результате действия неожиданных (внезапных) факторов, предвидеть и предотвратить которые было невозможно, т.е. ког да неудачи в лечении не зависят от чьих либо упу щений или ошибок. Е.С.Беликов (1998) выделяет также понятие «реализованный риск», то есть собы тие в медицинской практике в результате действия вероятностных (предполагаемых, ожидаемых) фак торов, предотвратить которые было невозможно.

Определение понятия «врачебной ошибки» до статочно противоречиво и включает в себя диамет рально противоположные суждения: от небреж ных, недобросовестных, неосторожных действий по оказанию медицинской помощи, результатом которых явилось телесное повреждение или смерть пациента, до «добросовестного заблуждения вра ча без элементов халатности, небрежности и про фессионального невежества», как уже было упомя нуто. В медицинской литературе содержится, по данным Ю.Д.Сергеева, С.В.Ерофеева (1998; 2001), не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных (медицинских, ле чебных, диагностических, тактических, технических и т.п.) ошибок.

Е.С.Беликов (1998) считает, что медицинскую ошибку следует классифицировать по трем града циям: заблуждение, упущение, непрофессиональ ное действие.

Заблуждение — это ложное мнение (ошибочный диагноз), которое определяет неадекватное дей ствие, неадекватное представление, понимание действительности, имеющее для врача видимость ис тинного знания; несоответствие знания сущности бо лезни объективной деятельности, обусловленное ог раниченностью уровня развития медицинской науки и практики либо абсолютизацией результатов ис следований или их отдельных положений.

Упущение — не сделанное вовремя профессио нальное мероприятие, которое определило толь ко вероятность развития патологического процес са или установление ошибочного диагноза.

Непрофессиональные действия — это некаче ственно выполненная работа (плохая, нерадивая, кое как сделанная) на любом этапе медицинской технологии (диагностика, лечение, профилактика). В.В.Хохлов, Ю.А.Хозяинов (2000) выделяют это как отдельное понятие «дефекты при оказании меди цинской помощи» [16].

Давая подробную характеристику понятию врачебной ошибки, авторы обращают внимание на то, что его необходимо отличать от невежествен ных действий врача. При этом врачебное невеже ство определяют как отсутствие у врача элементар ных медицинских знаний, указывая на то, что оно

выходит из рамок понятия врачебной ошибки и при определенных условиях может быть квалифициро вано как халатность. Халатность, по определе нию, — это неисполнение или ненадлежащее ис полнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существен ное нарушение прав и законных интересов граж дан (неосторожное причинение смерти либо тяжко го или средней тяжести вреда здоровью человека) или организаций либо охраняемых законом инте ресов общества или государства.

Многие авторы признают неизбежность совер шения врачом ошибок [3;8;10;11;12].

Даже если все сделано правильно с точки зре ния медицины, юридические, психологические огрехи во взаимоотношениях с пациентом могут привести к серьезным последствиям для лечащего врача и всего медицинского учреждения [7].

Врач постоянно принимает большое количе ство мгновенных решений. При этом на него возла гается огромный груз моральной, материальной и юридической ответственности.

На наш взгляд, одной из основных причин уве личения гражданских исков пациентов по поводу дефектов оказания медицинской помощи является правовое определение медицинской помощи как услуги. По данным Бюро судебно медицинской эк спертизы Департамента здравоохранения г. Мос квы количество экспертиз за последние десять лет (1993 2002) увеличилось в 40 раз! Причем, в большинстве случаев, пациенты требуют компен сацию не только материального, но и морального ущерба.

Гражданским кодексом РФ предусмотрены ме ханизмы реализации права граждан на компенса цию морального ущерба. Моральный вред (физи ческие и нравственные страдания), причиненный действиями (бездействиями), нарушающими имуще ственные и неимущественные права гражданина, подлежит компенсации. При этом компенсация мо рального ущерба осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст.1099 ГК РФ).

Компенсация за причинение морального ущер ба может быть назначена и в том случае, когда при оказании медицинской помощи не было причинено вреда здоровью как такового, но были нарушены права пациента, например, на облегчение боли (из за отсутствия обезболивания или ненадлежащего выполнения этой процедуры), вследствие проявле ния неуважения или негуманного отношения и др.

Таким образом, гражданская ответственность в виде возмещения убытков (материальный и мораль ный ущерб) за причинение вреда здоровью при