Диск для курсовой работы на тему Уголовная и Административная ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой / Дополнительная литература / Med_pravo_2-04

мире, ослабление моральной регуляции тормозит развитиеправовойбазы.Ведьзакономстановитсято, чтопервоначальнобыломоральнойнормой.Сдругой стороны,медицинскиеработникивгодыперестройки, буквально, боролисьза выживание и,следовательно, неимелимотивацииивозможностидляэтическогонор мотворчества.Этумиссиювзялинасебяте,ктопрофес сиональнодолжензаниматьсяданнымипроблемами: философы, юристы, политики, психологи и т.п. Можно сказать,чтосюжетыэтико правовогообеспеченияме дициныиздравоохраненияписалисьзарамкамиэтой самой медицины. При этом они инициировались не столько отечественными авторами, сколько их колле гамииз зарубежа.Былоочевидно,чтобезэтико пра вового оформления интеграция в мировое медицинс коесообществоневозможна,посколькутамэтоофор млениезанимаетодноизведущихмест.

Проблемной представляется и позиция органов государственной власти по отношению к развитию норм этического регулирования в медицине. Разуме ется, сейчас нет ни одного государства в мире, кото рое не провозглашало бы верность этическим прин ципам в деле охраны здоровья и жизни людей. Не отстает в вопросах декларирования своих этических принципов и Россия. Особенно явно это проявляется

всвязи с появлением новых достижений в области биотехнологий. По этому поводу государство в лице властей предержащих делает соответствующие за явления и создает соответствующие комиссии.

Сдругой стороны, сотрудничество с междуна родными организациями, прежде всего с Советом Европы, по данным проблемам постоянно стопо рится. Дело даже не в двойственном отношении России к Совету Европы и непоследовательности действий самой этой организации. Дело, как нам представляется, в некомпетентности чиновников, которые вынуждены заниматься данными пробле мами. Например, все российское биоэтическое со общество, несмотря на серьезные расхождения по частным вопросам (преподавание биоэтики, со подчиненность этических комитетов, особенности принципа конфиденциальности в российском здра воохранении и т.п.), единодушно следуют в своей работе принципам Конвенции о правах и достоин стве человека в связи с применением достижений биологии и медицины (принята в 1993 году Гене ральной Ассамблеей Совета Европы). К Конвенции

внастоящее время присоединилось большинство европейских стран. А Россия пока не присоедини лась, хотя усиленные разговоры об этом идут. В США и многих европейских странах нацио нальные этические комитеты или комиссии замыка ются непосредственно на Президента или Парла мент. У нас самый авторитетный Комитет по биоме дицинской этике работает при Российской акаде

миии медицинских наук. Намерения создать Комис сию по биоэтике при Президенте России остались намерениями.

В то же время, в России сейчас значительно больше, чем в любой другой стране, проблем, под лежащих этико правовому регулированию в смыс ле сохранения жизни и здоровья людей. Это объяс няется переходным состоянием общества, где пред ставлены как старые формы жизнедеятельности и социальных институтов, так и новые. К острейшим проблемам следует отнести угрозу депопуляции. Хотя мы считаем, что она сильно преувеличена, по скольку диаграмма этногенеза не есть прямая, а, скорее, синусоида, но выход на новый подъем воз можен только при осознании ситуации и способно сти управлять ею. Отсюда — жесткие этические тре бования в сфере охраны материнства и детства, борьбы с этническими болезнями. Дело в том, что Россия как многонациональная страна не может рассматриваться в бинарном пространстве — соци альном, биологическом — да каком угодно! Здесь всегда присутствует третий параметр — этнический. Поэтому распределение темпов депопуляции раз лично в различных этнических группах и средне статистические величины не могут быть правильно истолкованы без учета этого фактора. Но здесь проявляется взаимодействие различных областей биоэтики — медицинской и этнической. Пока эти проблемы только намечены, но не разработаны.

Поливариантность медицинских услуг в совре менной России ставит очень остро вопрос о «равной доступной медицинской помощи надлежащего каче ства» (Конвенция о правах). Не говоря уже о том, что GCP — дело для нас новое, как обеспечить равнодо ступную медицинскую помощь пока мало кто знает, хотя система медицинского страхования постоянно совершенствуется, и если первая модель была цели ком заимствована, то теперь она приобретает наци ональные черты. К сожалению, к национальным чер там относится и «забюрокрачивание» любых соци альных институтов с удивительной скоростью. Регио нальные органы здравоохранения, территориаль ные фонды обязательного медицинского страхова ния, страховые кампании занимаются зачастую ре шением одних и тех же проблем. В результате чинов ников от здравоохранения становится больше, а проблемы не решаются. Вообще, вопрос об этичес кой компетентности работников страховой медици ны поставлен из рук вон плохо. Это неудивительно, поскольку правовая их подготовка оставляет желать лучшего.

Другие проблемы связаны непосредственно с медицинскими манипуляциями. Так, например, опе рации по шунтированию коронарных сосудов, ге модиализу, лекарственной терапии лейкозов и т.п.

пока доступны лишь незначительному количеству пациентов. Мы не говорим уже о банках органов для трансплантации. Эффективная профилактика атеросклероза с помощью препаратов из группы статинов практически недоступна из за высокой стоимости этих препаратов. Врачи, обслуживаю щие интересы определенных фармацевтических кампаний (вполне легальный заработок, не запре щенный законом — нет у нас на этот счет вообще никакого закона), рекомендуют пациентам доро гостоящие импортные препараты вместо дешевых отечественных. С другой стороны, дженерики ме нее эффективны, чем фирменные препараты. Эти ческая оценка стоимости здоровья прописана, по жалуй, только в Законе РФ «О рекламе», но он не совершенен и часть его положений приходит в про тиворечие с Законом «О лекарственных сред ствах».

Патерналистская модель в практической меди цине превалирует, поэтому принцип информиро ванного согласия если и соблюдается, то зачастую неформально — без соответствующих документов. Контрактная модель существует только в частных клиниках, поскольку подавляющее большинство людей пока не привыкли к мысли о «покупке здоро вья по сходной цене», да у них и денег нет.

Противоречивые нормы существуют и в вопросе о конфиденциальности, поскольку, согласно прави лам биоэтики и требованиям международных доку ментов, на которые мы уже ссылались, в этом вопро се мнение пациента обязательно для врача. Однако существующие у нас правовые акты по поводу особо опасных заболеваний, а также административные правила внутрибольничного распорядка делают та кой подход в ряде случаев невозможным.

Особая проблема — бесконтрольное употреб ление лекарственных препаратов пациентами. Она есть во всех странах и, вместе с ликвидацией дефицита лекарств, успешно перекочевала в Рос сию. Наряду с этим достаточно высок спрос на услу ги нетрадиционной медицины. Поскольку ее сто ронники называют ее как раз традиционной, то, чтобы не путаться в терминах, назовем ее ненауч ной (не основанной на научных разработках). В этом отношении Россия как раз опережает запад ные страны — опять же в силу тех этнокультурных особенностей, о которых мы говорили выше. Мы прекрасно знаем, что в России до сих пор сильны языческие традиции (все наше Православие густо замешано на язычестве) и связанные с ними методы врачевания, которые находятся на грани шаман ства и мистики. А в последнее время разработка проблем парапсихологии породила многочислен ные «побочные продукты» — экстрасенсов, телепа тов, колдунов и т.п. Некоторым из них удается стили

зоваться под научный феномен, и тогда пострадав ших бывает больше. Необходимо учесть, что недо верие ко всему «государственному» (удивительно сочетающееся в русской душе с постоянной жаж дой «доброго царя»), а также объективные пробле мы современного медицинского обслуживания, о которых мы уже говорили, толкают людей в объятья ненаучной медицины, и кроме как нравственным воздействием их не убережешь, тем более сейчас, когда отменено лицензирование деятельности на родных целителей. Там, где все построено на вере, нужна иная вера, чтобы преодолеть привычки пер вой. Лучше, если это будет вера, основанная на знании.

Проблемы современной медицинской науки так же очевидны — нехватка средств и оборудования, утечка умов, снижение уровня медицинского обра зования ( отчасти благодаря постоянному реформи рованию в системе общего образования), участив шиеся нарушения научной этики, количественный подход к оценке диссертационных работ и т.п.

Все эти и многие другие проблемы имеют ярко выраженную этическую составляющую, но чтобы она приобрела позитивный смысл, необходимо прояснить картину с ценностными ориентациями в медицине. В нашем обществе старая система цен ностей распалась, а новая еще не вызрела. Ценно сти в медицине представляют собой, пожалуй, са мый консервативный блок в общей системе ценнос тей. Однако и они подвержены изменениям, хотя наиболее консервативны те особенности, которые отражают национальную специфику. Подводя итог, отметим эту специфику конкретно.

1.Этнокультурные и исторические особеннос ти развития России предполагают при создании эффективной системы этико правового регулиро вания в здравоохранении и медицине учет таких факторов, как : а) полиэтничность; б) многоконфес сиональность; в) влияние исторических традиций патриархальной общины на образ жизни россиян; г) ориентация в моральных установках на авторитет личности; д) двойственное отношение к власти; е) длительное существование тоталитарных режимов (самодержавие + советская власть).

2.Особенности развития отечественного здравоохранения ориентируют на учет таких фак торов, как а) очень высокий интеллектуальный по тенциал; б) последовательность в нравственном обеспечении всех изменений в медицине и здраво охранении; г) длительное господство патерналист кого принципа отношений врача и больного; д) уникальный опыт земской медицины, коррелиру ющий с образом жизни народа; е) персонификация моральных ценностей медицинской науки; ж) опыт эффективной работы государственного

(планового) советского здравоохранения; з) суще ствование (пока еще) оригинальной и сильной сис темы подготовки медицинских кадров.

Особенности развития российского ментали тета заставляют учитывать в организации этико правового регулирования в медицине следующие факторы: а) антропоцентристский характер отече ственного естествознания и медицины; б) особую роль духовности в жизни общества и, прежде всего,

роль нравственных идеалов и принципов; в) примат межличностных отношений над правовыми; г) «те ургическое беспокойство», присущее русской ин теллигенции вообще, а врачам — в большей степе ни; д) превалирование православных моральных ценностей в массовом сознании.

Все это говорит о том, что правовые нормы в рос сийской медицине должны рассматриваться именно как продолжение и институализация норм морали.

рий пострадавших и предоставляемых им льгот и компенсаций. Последняя редакция данного Зако на утверждена в феврале 2000 года.

ЭтотЗаконсталпервымзаконодательнымактомв России, определяющим меру и степень медицинского обеспеченияисоциальнойзащитыграждан,подверг шихся радиационному облучению. Впоследствии он стал основой для принятия Федеральных законов «О социальной защите граждан, подвергшихся воз действию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении «Маяк» и сбро сов радиоактивных отходов в реку Теча» (1993 г.) и «О социальной защите граждан, подвергшихся ра диационному воздействию вследствие ядерных испы таний на Семипалатинском полигоне» (1995 г.).

С1991 года в России все вопросы, связанные с медицинским обеспечением и социальной защитой граждан, пострадавших вследствие аварии на Чер нобыльской АЭС, решаются на государственном уровне в рамках Федерального закона «О соци альной защите граждан, подвергшихся воздей ствию радиации вследствие катастрофы на Черно быльской АЭС».

Участникам работ по ликвидации последствий аварии и проживающему на радиоактивно загряз ненных территориях населению и переселенному (переселившемуся) предоставлены многочислен ные льготы и компенсации (бесплатное приобрете ние лекарств, уменьшение возраста выхода на пен сию, ежегодный дополнительный оплачиваемый от пуск, налоговые льготы и т.д.), дифференцирован ные по зонам загрязнения.

Указанные выплаты и льготы рассматривались как компенсация некоторых ограничений, связанных

спроживанием и ведением хозяйственной деятельно сти на радиоактивно загрязненных территориях и за возможныйвред,наносимыевоздействиемрадиации.

В последнее десятилетие в государстве работа ют новые нормативные документы — федеральные целевые программы. В 1992 году, после распада

СССР, на основе Закона РСФСР «О социальной и защите граждан, пострадавших вследствие Черно быльской катастрофы», принятого Верховным Со ветом РСФСР в 1991 году, была разработана и утверждена первая российская «Единая государ ственная программа по защите населения Россий ской Федерации от воздействия последствий Чер нобыльской катастрофы на период до 2000 года».

Программапрошлаобщественнуюэкспертизу — до ее утверждения с ней ознакомились и высказали предложенияизамечаниямногиеобщественныеорга низации, в том числе организации «чернобыльцев» — участниковликвидациипоследствийаварии.

Сучетом необходимых изменений в 1995 г. были разработаны и утверждены Правительством

Российской Федерации «Неотложные мероприятия по защите населения Российской Федерации от воз действия последствий Чернобыльской катастрофы на 1996—1997 годы», а в 1997 г. — «Федеральная целевая программа по защите населения Россий ской Федерации от воздействия последствий Черно быльской катастрофы на период до 2000 года», ко торая была продлена и на 2000 год.

Учитывая повышенную чувствительность к ради ации детей и беременных женщин, мероприятия, направленные на их защиту и реабилитацию, были выделены в отдельную программу. Она получила название «Дети Чернобыля».

За прошедшие 18 лет после аварии государ ством проделана большая работа по разработке и утверждению нормативных актов в целях радиа ционной, медицинской и социальной защиты насе ления и ликвидаторов, реабилитации населения и территорий, пострадавших вследствие аварии. Как указано выше, приняты основополагающие нор мативные документы. В том числе было принято и реализовано несколько федеральных целевых программ медицинской, социальной и радиацион ной реабилитации населения и территорий.

Дальнейшие работы в области преодоления последствий аварии на Чернобыльской АЭС долж ны учитывать достигнутые результаты, а также но вые подходы к реабилитации населения и террито рий, разработанные с учетом опыта, накопленно го в ходе проведенных работ в этой области, т.е. необходимо формирование новой государствен ной политики и нормативной базы в области даль нейшего преодоления последствий аварии на Чер нобыльской АЭС на определенный период.

При этом государственная политика Российской Федерации и области дальнейшего преодоления последствий Чернобыльской катастрофы, вполне очевидно, должна формироваться и реализовывать ся на основе Конституции Российской Федерации, Федеральных законов «О радиационной безопас ности населения» и «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие ка тастрофы на Чернобыльской АЭС», других феде ральных законов и нормативных правовых актов, регламентирующих вопросы защиты и реабилита ции населения и территорий при радиационных ава риях и катастрофах, общепринятых норм и принци пов международного права в этой области.

При формировании и реализации государствен нойполитикиврассматриваемойобластидолжныучи тываться следующие основные принципы и критерии, обоснованныесучетомтребованийдействующихнор мативныхактовиопытаужепроведенныхработ:

1. Охрана здоровья, медицинское обслужива ние пострадавших граждан, обеспечение благо

приятных экологических условий жизни и трудовой деятельности населения и пострадавших террито риях является приоритетным направлением госу дарственной политики в области преодоления по следствий радиационных катастроф.

Это определено ст. 7, 41 и 42 Конституции Рос сийской Федерации, из которых следует, что при возникновении чрезвычайной ситуации главной за дачей является защита населения.

Данный принцип провозглашает право каждого человека на защиту государством его жизни и здо ровья при чрезвычайных ситуациях различного ха рактера, невзирая на возможные экономические и материальные потери, связанные с проведением в первую очередь мероприятий по спасению людей.

2. Преодоление последствий Чернобыльской катастрофы является предметом совместного веде ния Российской Федерации и субъектов Российс кой Федерации, предусматривающим обоюдную ответственность и оптимальное сочетание феде ральных и местных нормативных документов и объе мов финансирования реабилитационных меропри ятий. Это определено ст. 72 (п. «Ж» и «3») Конститу ции Российской Федерации. В соответствии с этим принципом государственная политика Российской Федерации в области преодоления последствий

любой катастрофы должна проводиться посред ством целенаправленной и скоординированной деятельности органов государственной власти, ор ганов местного самоуправления, организаций и граждан в соответствии с их правами, полномочия ми и обязанностями в этой сфере.

Предлагаемые основные направления государ ственной политики в области дальнейшего преодо ления последствий Чернобыльской катастрофы хо рошо coгласуются с мерами защиты, определенны ми Концепцией радиационной, медицинской, соци альной защиты и реабилитации населения Россий ской Федерации, подвергшегося аварийному облу чению (1996 г.), разработанной Российским нацио нальным комитетом по радиационной защите (РНКРЗ) и рекомендованной Правительством Рос сийской Федерации к использованию при разра ботке нормативных и правовых актов и федеральных целевых программ, в которой компенсацию возмож ного ухудшения состояния физического и психичес кого здоровья, а также социального благополучия населения, подвергшегося облучению, предусмат ривается обеспечивать путем осуществления мep по правовой защите, медицинской защите и реабили тации, радиационной защите, психологической за щите и социально экономической защите.

Постоянная необходимость сочетания жесткой правовой регламентации и отношений, регулято ром в которых выступают моральные представле ния, ставят систему здравоохранения в сложное и неоднозначное положение по отношению и к пра ву, и к морали. Одной из типичных ошибок, возни кающих при рассмотрении данной проблемы, явля ется смешивание между собой нравственных и юри дических норм и подмена их друг другом. Замеча тельное высказывание по этому поводу принадле жит известному юристу, профессору М.Д. Шарго родскому, прозвучавшее в одной из дискуссий с академиком Н.М. Амосовым: «Никакие законы не могут заменить совести врача, но и совесть не мо жет заменить юридические законы, хотя бы потому, что она не у всех есть».

В современном российском обществе и госу дарстве, по сути, происходит формирование но вой для постсоветской России системы отношений, основанной на признании и защите прав личнос ти, различных форм собственности, сопровожда ющееся, в том числе, соответствующим изменени ем законодательной и нормативной базы. Следу ет отметить, что на этом фоне в последние годы значительно возрос интерес к правовой и мораль но правовой медицинской тематике. Исследова телями, занимающимися указанной проблемати кой, ранее был опубликован ряд работ, в кото рых, в частности, представлен анализ действую щего законодательства с позиций защиты прав граждан в медицине .

Среди широкого спектра вопросов в равной степени интересных как для медицинского сообще ства, так и для остальной части общества, нами был выбран для рассмотрения вопрос, касающийся од ного из вариантов материальных взаимоотноше ний между обеими заинтересованными сторона ми — медицинскими работниками, — с одной сто роны, и пациентами — с другой. В глазах обще ственного мнения исследуемый вопрос имеет дале ко неоднозначную оценку.

Не является секретом то, что между пациентами и медицинскими работниками существуют отноше ния, сопровождающиеся передачей различного рода материальных ценностей от первых вторым. Спектр этих ценностей чрезвычайно широк — от скромных кондитерских изделий и сельхозпродук тов до значительных денежных сумм, движимого и недвижимого имущества.

Согласно одному из распространенных в об ществе представлений, подобные случаи передачи ценностей от пациентов медикам принято называть «взятками». Однако понятие «взятка» является тер мином, имеющим непосредственное отношение к уголовному праву (ст. 290, 291, 304 Уголовного

кодекса РФ), и его использование, без сомнения, должно быть осмысленным и обоснованным, по скольку при этом не может не страдать репутация, моральный образ как отдельного человека, так и целого сообщества людей, по отношению к кото рым используется подобный термин.

Подобное вольное обращение со словом, яв ляющимся термином уголовного права, способ ствует формированию в обществе образа недо бросовестного, корыстолюбивого медицинского работника, помыслы которого направлены по пре имуществу на извлечение материальной выгоды из бед пациентов. К сожалению, в медицинской среде до настоящего времени не сложилось определен ного, юридически и этически обоснованного отно шения к данной ситуации. Диапазон же мнений весьма широк — от поверхностно шутливого до по дозрительно обвинительного.

Исходя из сказанного выше, целью данной ра боты явилась попытка проведения анализа явления передачи ценностей медицинским работникам от пациентов и оценка возможности применения тер мина «взятка» к подобным ситуациям.

Втолковом словаре «Бизнес и право» сказано следующее: взятка — слово, употребляемое с XVIII в.

иобозначающее подкуп или денежный подарок. В юридическом понимании это платеж, посредством которого плательщик получает некоторое право, выгоду или преимущество, на которые у него нет законных оснований и которые он не мог бы полу чить иначе, чем заплатив деньги. Получение взятки является криминальным правонарушением. В ныне действующем Уголовном кодексе получению взятки посвящена статья 290, в диспозиции которой поня тие «получение взятки» определяется следующим образом:

«Статья 290. Получение взятки

1. Получение должностным лицом лично или через посредника взятки в виде денег, ценных бу маг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взят кодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полно мочия должностного лица либо оно в силу должно стного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покро вительство или попустительство по службе…».

Вчасти 1 ст. 290 УК РФ, необходимой для ква лификации вызвавшего подозрение деяния, присут ствует четкое указание на то, что субъектом пре ступления может являться только должностное лицо, т.е. лицо, осуществляющее постоянно или временно функции представителя власти, а также занимающее постоянно или временно в учрежде ниях, организациях или на предприятиях должнос

ти, связанные с выполнением организационно рас порядительных или административно хозяйствен ных обязанностей, либо выполняющее такие обя занности в указанных учреждениях, организациях и на предприятиях по специальному полномочию.

Медик, исполняющий обязанности лечащего врача, под это определение не попадает и, следо вательно, привлечение его по статье 290 УК РФ невозможно по формальным основаниям — это во первых. Кроме того, во вторых, в направлен ных на излечение пациента действиях лечащего врача, регламентированных рамками специаль ных познаний, абсолютно отсутствует криминаль ный компонент. Это также не позволяет квалифи цировать объективно произошедший факт получе ния врачом от пациента материальных ценностей или иных выгод материального характера как по лучение взятки.

Таким образом, применение термина «взятка» к действиям лечащего врача неправомочно. В слу чае же его использования по отношению к лечаще му врачу последний, при наличии соответствующих обстоятельств и желания, имеет полное право на защиту своей репутации в соответствии со статьей 129 УК РФ «Клевета» и ст. 151, 1099 1101 ГК РФ.

Для решения остающегося открытым вопроса о правовой оценке факта передачи материальных ценностей следует обратиться к Гражданскому Ко дексу РФ. В статьях главы 32 «Дарение» содержат ся сведения, позволяющие придать правовой ста тус описанным выше материальным отношениям между пациентами и медиками. Статья 575 ГК РФ ограничивает размер обычного подарка от паци ента врачу пятью установленными законом мини мальными размерами оплаты труда. Дарение, пре вышающее указанный предел, возможно после прекращения формальных отношений — к, приме ру, с момента выписки из стационара.

Так выглядит, на наш взгляд, правовая сторона проблемы. Однако очевидно, что, касаясь щепе тильных материальных взаимоотношений между врачом и пациентом, невозможно не учитывать мо рально этическую сторону вопроса, которая была и остается актуальной на протяжении всей истории су ществования врачевания. В различные исторические периоды развития медицины отношение к матери альной форме благодарности пациентов менялось.

Так, в «Наставлениях» (Praecepta) Гиппокра товского корпуса сказано следующее: «Если ты

поведешь сначала дело о вознаграждении… ты… наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему… Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вред но для больного, в особенности при остром за болевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача ис кать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности». Гален, часто отказы ваясь от платы, порой принимал вознагражде ние, в том числе и достаточно крупное, именуя его «свободным доходом», синонимом к которо му может служить термин honorarium — «почет ный дар».

С приходом в медицину экономико правового принципа регулирования врачебной деятельности в Западной Европе происходит переоценка при оритетов. Так, в знаменитом «Салернском кодексе здоровья» (XIII–XIV вв.) сказано:

Во время посещения больного, Пока процесс еще «колышется», Позаботься о том, чтобы получить, Ибо, когда больной выздоровеет И процесс завершится, Никто не озаботится заплатить

(Пер. по: Renzi S. de. Collectio Salertana. Napoli, 1959. Vol. 5. P. 103).

В одной из византийских рукописей IX века при сутствует следующая фраза: «Если пациент богат, пусть будет соответствующая выгода, если беден — любая награда достаточна для тебя».

Не останавливаясь на комментировании пред ставленных исторических примеров, отметим, что современное состояние системы здравоохранения со сложной системой финансирования, включаю щей в себя различные источники (обязательное и добровольное медицинское страхование, бюджет ное финансирование, частные средства и пр.), ко нечно же, предусматривает материальное возна граждение медицинских работников в виде зара ботной платы. Но в свете всего изложенного выше, объективно существующие субъективные, межлич ностные отношения между врачами и пациентами, сопровождающиеся проявлениями благодарности последних, далее не всегда следует считать чем то противозаконным, и тем более, криминальным.

альные изменения иным способом, мы также име ем дело с материальными услугами, но иного рода.2 К ним можно отнести работы по восста новлению потребительной стоимости (ремонт, химчистка, стирка и т.п.).

Материальные услуги могут быть направлены только на материальные объекты, т.е. на объекты, вещи и человека, как материального объекта в при роде. К материальным услугам, направленным на человека (как на объект), можно отнести, напри мер, парикмахерские услуги и т.п.

Нематериальные услуги могут быть направле ны как на материальные, так и на нематериальные объекты.

Среди нематериальных услуг чаще всего упо минают личные услуги (направленные на личность) и услуги, направленные на изменение обществен ных отношений.

К первой группе относят все услуги по восстанов лению и совершенствованию качеств личности (услу ги системы здравоохранения, образования и др.).

Ко второй группе — услуги управления, охраны общественного порядка, обороны и т.п.

Таким образом, медицинская (стоматологичес кая) помощь (услуга) по своим квалифицирующим признакам является нематериальной услугой, на правленной на самого человека (личной) и немате риальные, духовные (с точки зрения юридической науки) ценности.

Объектом медицинской (стоматологической) помощи (услуги) является здоровье человека.

Цель пациента при обращении в ЛПУ для лече ниянекакое тоопределенноемедицинскоедействие, вмешательство, операция, манипуляция, изготовле ние зубного или иного протеза. Цель пациента:

1.Устранение причин и симптомов заболева ния, травмы, патологического состояния, измене ний и деформаций;

2.Стабилизация изменений процессов в орга низме;

3.Восстановление функций, органов, гомеос таза; программы естественных изменений организ ма, а иногда и замедление инволютивных процес сов;

4.Улучшение соматического и психологичес кого состояния;

5.Продление срока функционирования от дельных органов, систем организма и соответ ственно всего организма в целом;

6.Предупреждение развития и возникновения патологических процессов, деформаций, изменений

7.Возможности социальной адаптации в окру жающем мире

Все вышеперечисленное можно назвать вос становлением здоровья человека.

То есть пациент ждет выполнения неопределен ных и неизвестных для себя (по крайней мере, на первом этапе отношений с ЛПУ) действий для полу чения результата в восстановлении нематериаль ных ценностей. Результата, которого может и не быть, и пациент осознает это еще до обращения за медицинской помощью, но сознательно идет на риск недостижения результата в надежде на выздо ровление или улучшение состояния здоровья.

Это часть тех вопросов, ответы на которые в значительной мере определяют для пациента вари анты и объем вмешательств, выбранных им среди так называемых «альтернативных методов лече ния», предложенных врачом для получения предва рительного информированного согласия

С другой стороны, цель гражданина при обра щении в ЛПУ диктует предмет и вид договора (сдел ки), от которого зависит форма, тип, характер от ношений, связывающих гражданина и ЛПУ.

Цель и результат (эффект) услуги не одно и то же. Результат услуги гарантировать исполнителем не только невозможно, но и недопустимо.

Тем болеенельзя ставить в зависимость размер оплаты услуг от результата. Высший Арбитражный Суд РФ высказал свое отрицательное отношение к подобным договорным условиям в информацион ном письме от 29 сентября 1999 г. №483 .

Договор не может быть заключен без опреде ления того, что является предметом договора.

Предметом договора о возмездном оказании медицинских услуг является осуществление опреде ленного действия услугодателя по оказанию услуги и, соответственно, исполнение обязательств услу гополучателя по выполнению указаний медработ ников и требований ЛПУ, связанных с оказанием услуги (лечением), и уплате за него установленной денежной суммы.

Отдельным предметом договора могут быть и действия, направленные только на обследование, определение диагноза и выработку рекомендаций для пациента.

Так часто упоминаемые, к примеру, зубные протезы не могут выступать по договору о возмезд ном оказании медицинской (стоматологической) услуги как результат выполненных работ.

Во первых, нематериальная услуга не может иметь материального результата (даже промежу точного).

Во вторых, изготовление протеза не является предметом договора оказания медицинских (сто матологических) услуг.

В соответствии с квалифицирующими признака ми договора и смыслом оказания медицинской (сто матологической) помощи (услуги) зубной протез, ортодонтический аппарат и т.д., применяющиеся

при ортопедическом лечении пациента, должны восприниматься и пониматься как «лечебный аппа рат», который равнозначен определению «лечеб ное средство, которое в определенной дозе и по следовательности или сочетанности, введено в

больной организм4» с целью определенного воз действия в течение какого то времени для восста новления здоровья пациента.

В правовом смысле, протез ничем не отличает ся от ватного шарика, сделанного врачом в каби нете для аппликации лекарства.

После получения (или недостижения) опреде ленного эффекта он может быть удален, заменен другим и т.д. Иногда это осуществляется вне зави симости от внешнего вида и состояния лечебного средства (аппарата), а по рекомендации врача в зависимости от изменений необходимого воздей ствия на организм пациента в данный момент (пе риод).

Но если предметом договора было изготов ление протеза, то это будет договором бытового подряда, со всеми требуемыми атрибутами для этого договора: предмет договора — изготовле ние протеза по заданию гражданина (либо — чер тежи, либо — техническое задание), оговорены сроки, условия, материал, гарантия, правила пользования (инструкции), подписана смета на из готовление протеза, распределены риски и, как подтверждение исполнения обязательства, акт сдачи приемки и т.д.

Особенностью этого вида договора (договора подряда) будет то, что все эти работы могут выпол няться так же, как и медицинская помощь (услуга),

встенах ЛПУ и врачом. Тем не менее, по своим ква лифицирующим признакам это будет договор под ряда. Отношения, возникающие из него, регулиру ются другими специальными нормативными актами,

втом числе и Законом РФ «О защите прав потреби телей». Это та самая ситуация, когда ЛПУ обязано руководствоваться Законом РФ «О правах потре бителей» и давать гарантию, определять постатей ную смету, выполнять работу из материала заказ чика по его требованию, нести риски и т.д.

Если предметом договора является переда

ча протеза в собственность гражданина, а гражданин обязуется принять этот протез и уп латить за него денежную сумму (цену), то такой договор будет называться договором купли прода жи и протез будет товаром, поскольку полностью отвечает понятию «товар» — вещь, не изъятая из то варооборота и реализуемая по договору купли продажи. Такая ситуация выглядит сегодня неправ доподобно, но люди старшего поколения еще по мнят послевоенные годы и факты реализации пол ных съемных протезов на городском рынке с лотка.

Договор купли продажи, соответственно, от носится к иному виду договоров. Он также отличен по взаимным обязательствам и правовым послед ствиям и его нарушений и тоже регулируется специ альными нормативными актами, относящимися только к этому виду договоров.

Следовательно, последние два вида догово ров не будут договорами возмездного оказания медицинских услуг.

Достаточно часто при решении «медицинских» дел суду необходимо определить качество оказа ния медицинской (стоматологической) услуги с точ ки зрения права и определить, было ли надлежа щим выполнение взятых на себя обязательств ме дицинской организацией или частнопрактикующим врачом.

При рассмотрении вопроса о качестве оказа ния медицинской (стоматологической) услуги в рос сийском праве нужно руководствоваться тем, что:

во первых, стоматологическая помощь — это часть медицинской помощи и входит в понятие «ме дицинская помощь». Рассматривая категорию «сто матологическая помощь (услуга)», мы имеем в виду медицинскую помощь (услуга), хотя речь идет толь ко об одной из ее частей (видов, разделов), и в пра вовом смысле требующей абсолютно тех же норм правоприменения, для регулирования отношения между сторонами;

во вторых — услуги в ГК РФ выделены в отдель ный объект правового регулирования и противопо ставляются «работам», «имуществу», «товарам» (п.1 ст.2 ГК РФ), а также «финансовым средствам» (п.3. ст.1 ГК РФ) и к ним применяется специальный правовой режим;

в третьих — медицинские (тем более стоматоло гические) услуги не выделены в особый договор из специального правового режима договора воз мездного оказания услуг.

Рассмотрение договора возмездного оказа ния стоматологической услуги как смешанного до говора, имеющего результат (эффект), и попытки применить нормы права, связанные с вышеназван ным результатом (эффектом), фактически или ис ключают стоматологическую помощь из медицинс кой помощи, или противоречат п. 2 ст. 779 ГК РФ о принадлежности отношений, возникающих при оказании медицинской помощи, к правовому режи му возмездного оказания услуг.

Особенностями договора по возмездному ока занию услуг, с точки зрения права, являются:

предмет договора — действия и, соответ ственно, отсутствие материального результата (даже если мы его подменим словом «эффект»);

распределение рисков: риск недостижения результата лежит на заказчике;