Диск для курсовой работы на тему Уголовная и Административная ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой / Дополнительная литература / Med_pravo_2-04

оказании медицинской помощи может быть назна чена как за виновное, так и невиновное причинение вреда.

При юридической оценке неблагоприятных ис ходов в медицинской практике, а также при опреде лении ответственности медицинских работников должны быть установлены: 1) факт ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязан ностей; 2) наличие вреда (физических и/или нрав ственных страданий); 3) причинная связь между не надлежащим оказанием медицинской помощи и причиненным вредом; 4) наличие вины медицинского персонала (учреждения). Только после этого может быть определен вид и характер ответственности.

Если определение вины медицинского работ ника (медицинского учреждения) относится к пре рогативе правоохранительных органов, то в реше нии первых трех вопросов ключевое значение име ет заключение судебно медицинской экспертизы или экспертизы (контроля) качества медицинской помощи.

Нами проанализированы дефекты оказания медицинской помощи дерматовенерологами в ряде регионов Центрального федерального окру га РФ за пять лет (1997 2002 гг.) по данным облас тных и московского городского бюро судебно ме дицинской экспертизы. Полученные данные свиде тельствуют о значительном увеличении случаев воз никновения гражданских исков и жалоб пациентов на профессиональные ошибки и дефекты оказания дерматовенерологической помощи в изученных нами регионах. Особенно резкое увеличение от мечено в г. Москве (более чем в 14 раз).

Анализ гражданских исков пациентов о возме щении материального и морального ущерба к кож но венерологическим учреждениям свидетельству ет, что основной причиной возникновения конфлик та является отсутствие в медицинских документах сведений об информировании пациентов и получе нии их согласия на предложенный план лечения. В 47 изученных нами гражданских делах не обна ружены в медицинских документах записи об ин формированном согласии пациентов на те или иные процедуры и план лечения.

Большинство гражданских исков к дерматовене рологам былo обусловленo: неправильной (оши бочной) диагностикой основного заболевания — 32 случая из 47 (68%), 9 (19%) — недостаточным объемом или неадекватностью назначенного лече ния и 6 (12,7%) — возникшими побочными явлениями или осложнениями после приема препаратов.

Во всех изученных нами гражданских «врачеб ных» делах основным источником информации, по зволяющим воспроизвести события, явилась меди цинская документация (история болезни, амбула

торная карта). Естественно, объективность проведе ния экспертизы зависит от того, как полно и содер жательно оформлена медицинская документация.

В медицинской документации, представленной на рассмотрение экспертных комиссий, почти в 100% случаев содержались дефекты их оформле ния. Спектр дефектов при этом был весьма широк: от незначительных недочетов до серьезных упуще ний. К типичным недостаткам относятся: небрежное ведение записей; необоснованные сокращения; отсутствие указаний о проведении дополнительных методов обследования больного; несоответствие установленного диагноза описанной клинике за болевания; необоснованность примененных мето дов лечения; отсутствие указаний на наличие у больного сопутствующих заболеваний; отсутствие указаний о наличии или отсутствии побочных явле ний и осложнений и т.д.

Дефекты описательной части медицинских до кументов влекут за собой более серьезные ошибки: неправильно установленный диагноз; несоответ ствие диагноза описанию клинической картине; необоснованность выбора методов лечения и т.д.

Указанные недостатки в оформлении медицин ских документов значительно осложняют работу комиссионных экспертиз с целью объективной оценки источника возникновения профессиональ ных ошибок дерматовенерологов: или это ошибки в диагностике и последующем лечении, или это по грешности оформления документов. В этих случаях небрежное оформление медицинских документов нередко судом рассматривается как дефект оказа ния медицинской помощи.

Из 47 проведенных комиссионных экспертиз по искам пациентов к дерматовенерологическим учреждениям по поводу дефектов оказания меди цинской помощи в девяти случаях (19,1%) была под тверждена обоснованность претензий пациентов.

Вышеизложенное иллюстрирует следующий пример из экспертной практики. На основании определения районного суда проведена комплек сная судебно медицинская экспертиза по иску гр.Х к ООО «Y»о возмещении вреда, взыскании убыт ков, компенсации морального вреда.

На разрешение экспертизы поставлены вопро сы, среди которых:

1.Какие конкретно телесные повреждения име ются на лице гр.Х? являются ли они изгладимыми?

2.Могли ли образоваться данные телесные по вреждения при правильном (адекватном) проведе нии электроэпиляции?

3.В результате каких действий косметолога, проводившего процедуру электроэпиляции, обра зовались данные телесные повреждения? Требова ния каких нормативных документов им нарушены?

На экспертизу представлено гражданское дело на 112 листах.

Из искового заявления гр.Х следует, что она обратилась в салон красоты ООО «Y» с тем, что бы провести электроэпиляцию имеющегося у нее в области верхней губы волосяного покрова. В этот же день косметологом проведена процедура электроэпиляции, после которой у пациентки в области верхней губы и вокруг нее образовалось ярко выраженное воспаление, покраснение и отечность, сопровождавшиеся не проходящей фи зической болью. Спустя неделю у пациентки на верхней губе вместе эпиляции образовались мно жественные рубцы темного цвета, обезображива ющие ее лицо.

При осмотре специалистами дерматокосмето логами, пластическими и эстетическими хирургами установлено: « на коже верхней губы, выше угла рта и ниже носогубной складки, имеются пигментиро ванные множественные рубцы точечно сливного характера, глубиной 0,1 см, визуально хорошо различимы. Слева они расположены на площади 2,5 х 0,6 см, справа — 1,5 х 0,8 см

На цветной фотографии гр. Х, выполненной до процедуры проведения электроэпиляции каких либо повреждений (изменений) в области верхней губы не наблюдается. На других фотографиях (пос ле эпиляции) — на коже верхней губы ближе к носо губной складке отмечаются два участка коричнево го цвета неправильной формы.

После завершения курса лечения у физиотера певта пациентка повторно освидетельствована экс пертной комиссией и установлен диагноз: множе ственные слабо пигментированные рубцы на двух участках кожи верхней губы (справа и слева).

В выводах комиссии указано, что имеющиеся рубцы на верхней губе у гр.Х имеют неизгладимый характер.

Возникшие изменения кожи верхней губы у гр.Х могут являться следствием процедуры электроэпи ляции. В основе механизма возникновения этих из менений лежит электротравма и последующее руб цевание кожи.

При правильном (адекватном) проведении электроэпиляции, как правило, подобных измене ний кожи не происходит.

Рубцы у гр. Х могли возникнуть в результате не верно проведенной процедуры электроэпиляции. В то же время, отсутствие в распоряжении экспер тной комиссии истории болезни с соответствующи ми записями (режим электроэпиляции, модель ап парата, наличие сертификата соответствия и пр.) не позволяет однозначно и объективно решить вопрос о правильности выполнения процедуры в данном конкретном случае. По этой же причине

невозможно установить и факт нарушения норма тивных документов по проведению процедуры электроэпиляции.

Анализ комиссионных судебно медицинских эк спертиз по гражданским искам пациентов в связи с дефектами оказания дерматовенерологической помощи свидетельствует о необходимости приме нения судебными медиками эффективных методов анализа лечебно диагностического процесса, ре комендованных при экспертизе качества медицинс кой помощи. Это будет способствовать использо ванию результатов судебно медицинской эксперти зы для предупреждения дефектов оказания меди цинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1.Беликов Е.С. Ятрогении в методологии экспертизы ка чества медицинской помощи //Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здра воохранения им. Н.А.Семашко. — 1996. — №3. С.140–145.

i.Беликов Е.С. Ятрогения: как ее квалифицировать? // Медицинская газета. — 1998. — №50. — с.7

2.Боткин Д.С., Полуев В.И. Страхование в Стоматоло гической Ассоциации России: состояние и перспективы развития //Труды VI съезда СтАР. — М., 2000. — С.36–38.

3.Гражданский кодекс Российской Федерации. Части I и II. — М., 1994.

4.Гражданско процессуальный кодекс РФ. — М., 2003.

5.Закон Российской Федерации «О защите прав потре бителей». — М.,1992.

6.Леонтьев В.К., Полуев В.И., Логинов А.А. Управление рисками в стоматологии — одно из важнейших направ лений профилактики конфликтов в стоматологической практике// Труды VI съезда СтАР. — М.,2000. — С.43 46.

7.Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н. Нравственные и пра вовые аспекты деятельности врача стоматолога в со временных условиях //Стоматология. —1999. — №4. — С.51 53.

8.Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. — М.,1993.

9.Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридиче ские аспекты врачебных ошибок. //Здравоохранение РФ. — 2000. — №1 — С.7 9.

10.Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология — актуальная судебно медицинская проблема // Судеб но медицинская экспертиза. — 1998. — №6. — С.3 8.

11.Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. — М., 2001. — 293 с.

12.Уголовный кодекс РФ. — М.,1996.

13.Уголовно процессуальный кодекс РФ. М.,2002.

14.Федоров В.Д., Саркисов Д.С. О понятии «ятрогенные за болевания» // Хирургия. — 1992. — №11–12. — С.3 8.

15.Хохлов В.В., Хозяинов Ю.А. Ответственность: медицин ские правонарушения. — Смоленск,2000. — 180 с.

болевания и предусмотрены соответствующие сан кции за нарушения прав пациента.

Действующее законодательство в настоящее время не знает правового понятия «врачебная ошибка». Данная ситуация не является уникальной. Юриспруденция оперирует десятками и сотнями понятий, терминов, не имеющих легального (зако нодательного) определения. Правовая доктрина должна взять на себя эту задачу.

Одно из первых определений врачебной ошибки в советский период было сформулировано известным патологоанатомом И.В. Давыдовским. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблужде ние врача, основанное на несовершенстве совре менного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке зна ний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества10 .

Отталкиваясь от ведущего критерия — «добро совестного заблуждение врача», мы вынуждены сделать вывод о том, что главным судьей в решении столь щепетильного вопроса является совесть. Од нако совесть — категория этическая, не совпадаю щая с иными категориями, в первую очередь, пра вовыми. Совесть — чувство нравственной ответ ственности за свое поведение перед окружающими людьми, обществом11 . Следовательно, руковод ствуясь данным определением, мы вынуждены от материи правовой, от норм права, обращаться к нормам морали.

Мораль, согласно общепринятому понима нию, — это представления людей о добре и зле, о должном и недолжном поведении. На их основе формируются нормы общежития. Нормы морали — один из общественных регуляторов, что сближает их с правовыми нормами. В то же время право — это система порядка в обществе, наделенная государ ством принудительной силой, а мораль — система представлений, не обладающая такой силой.

По сфере действия право и мораль не совпада ют. Мораль охватывает все сферы человеческого поведения, а право — только важнейшие обще ственные отношения, где существует необходи мость потенциального принуждения12 . Следова тельно, сфера морального (нравственного, этичес кого) воздействия на поведение индивидов шире, чем сфера правового регулирования.

По форме выражения нормы морали и права могут существенно различаться. Правовые нормы проводятся через решения и акты органов власти, управления, суды. Государственное оформление — признак правовых норм.

Имеются также отдельные различия по объекту и содержанию между моралью и правом.

Несмотря на имеющиеся различия, взаимное влияние норм права и морали друг на друга огром но. В случаях коллизий правовых норм, пробельно сти и противоречивости права (его текстуального представления) суды вынуждены решать возникаю щие проблемы, прибегая к специальному правово му инструментарию13 , что крайне затруднительно и не может быть рекомендовано к использованию в повседневной практике. Поэтому отсылка к нормам морали в определении, претендующем на универ сальность и практическое использование в судеб ной практике, не может быть признано удачным.

Большая медицинская энциклопедия определя ет врачебные ошибки как «ошибки врача при ис полнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуж дения и не содержащие состава преступления или признаков проступков»14 .

Согласно юридическому словарю, под врачеб ной ошибкой понимают неправильное определе ние болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные доб росовестным заблуждением врача15 .

В медицинской литературе можно встретить не сколько десятков близких по сути определений, по нятий и признаков врачебных, медицинских ошибок и ятрогений16 .

На наш взгляд, целесообразно вести речь о ме дицинской или врачебной ошибке как родовом по нятии. Данный термин сложился исторически, он связан не с профессиональной деятельностью лица — врача, а с видом деятельности — враче ванием.

Как мы можем убедиться, традиционно понятие «врачебная ошибка» основывалось на невиновном причинении вреда при наличии добросовестного отношения медицинских работников к своим обя занностям.

Впоследние годы появился ряд научных работ и публикаций, в которых предпринята попытка пере осмысления исследуемой дефиниции с учетом про исходящих изменений в медицинской и юридичес кой науке и практике.

Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофеев на основе анали за различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок приходят к следующему выводу: «Ятрогения — это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий»17 .

Вих определении сделана довольно удачная попытка увязать понятия «вред здоровью» и «вра чебная ошибка».

В этом определении акцент сделан на резуль тате труда, результате услуги. Гражданин в про цессе потребления медицинской услуги рассчиты вает на получение определенного результата — излечение, компенсацию обострившегося хрони ческого процесса, перевод его из стадии обо стрения в стадию ремиссии, облегчение болезнен ных и иных неприятных субъективных ощущений и переживаний и т.п.

Данный подход детализирует положения об щего характера, закрепленные в ст. 779 ГК РФ.

По договору возмездного оказания услуг ис полнитель обязуется по заданию заказчика ока зать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказ чик обязуется оплатить эти услуги.

Медицинская услуга направлена на особое благо — здоровье человека.

Результат медицинской услуги обнаруживается, как правило, по ее завершении. Он может быть так же отделен от наступления предполагаемых послед ствий для здоровья тем или иным промежутком вре мени (период реконвалесценции, реабилитации). Поэтому в отдельных случаях необходимо опреде литься с периодом времени, достаточным для реше ния вопросов об исходе заболевания, травмы и т.п.

Осуществление медицинской услуги может про явиться ее дефектом, нанести вред жизни или здо ровью пациента.

Таким образом, следствием оказания медицин ской услуги могут являться: получение полного эф фекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предпо лагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вре да жизни или здоровью гражданина.

Если с первым результатом все ясно, — благо дарный пациент покидает медицинскую организа цию без каких либо неблагоприятных последствий для нее и ее персонала, то остальные — требуют отдельного рассмотрения.

Закон различает неоказание услуги и ненадле жащее оказание услуги.

Услуга может быть не исполнена либо отсроче на исполнением. Если исполнитель своевременно не приступил к оказанию услуги или во время ее ис полнения стало очевидно, что ее оказание не будет завершено в срок, а также в случае просрочки, по требитель вправе назначить исполнителю новый срок. Разумеется, что речь идет о плановых меро приятиях.

Ненадлежащее исполнение услуги проявляется ее недостатком, т. е. несоответствием стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к услугам такого рода. Ненадлежа

щее исполнение услуги может проявляться нена ступлением ожидаемого потребителем результата, если потребитель был вправе рассчитывать на дан ный результат.

С учетом изложенного становится очевидным, что одним из ключевых вопросов, требующих раз решения с целью определения юридической перс пективы любого «врачебного дела», является воп рос о соответствии качества медицинской услуги принятым стандартам.

Исследуяпроблему«качества»,многиеавторыот мечают сложность и многогранность этого понятия25 .

С.Н. Пузин, В.А. Жуков, Н.Г. Дедова26 на основе анализа словосочетания «качество медицинской помощи» предлагают под качеством медицинской помощи считать характеристику, отражающую сте пень адекватности медицинских технологий, вы бранных для достижения поставленной цели, и со блюдения профессиональных стандартов. По их мнению, особое внимание должно уделяться пра вильному определению конечных результатов, ко торые на уровне контакта потребителя с медицин скими работниками учреждений здравоохранения представляют собой динамику состояния пациента и лишь в совокупности с воздействием социально экономических, экологических, поведенческих и других факторов на популяционном уровне нахо дят выражение в изменении показателей состояния здоровья населения.

Для оценки качества медицинской помощи обычно предлагается исследовать следующие ас пекты: компетентность, доступность услуг, медицин ская эффективность, безопасность. Исследуются: структура (качество ресурса и организация про цесса); собственно процесс (качество труда); ре зультат (изменение состояния здоровья)27 .

Основным методом оценки качества медицинс кой помощи с учетом отмеченных показателей явля ется метод экспертных оценок28 .

Юридически значимые последствия при оказа нии медицинской помощи, в первую очередь меди цинской услуги, возникают в случае совершения ли цом правонарушения.

Правонарушение — родовое понятие, означа ющее любое деяние, нарушающее какие либо нор мы права, и представляет собой юридический факт.

Любое правонарушение — неповторимый акт человеческой деятельности, обладающий индиви дуальными особенностями. Вместе с тем в каждом правонарушении можно увидеть и некоторые ти пичные, основные признаки, которые присущи лю бому правонарушению, включая профессиональ ные правонарушения медицинского корпуса. Такие признаки охватываются понятием «состав правона рушения».

Состав правонарушения содержит следующие признаки, составные части: объект, объективная сторона, субъект, субъективная сторона.

Объект правонарушения — это круг обще ственных отношений, регулируемых и охраняемых правом, в котором произошло деяние, причинив шее этим отношениям вред. Иными словами, это оп ределенное благо или общественный интерес, ко торый подлежит правовой защите. Применительно к медицинской деятельности в качестве таковых выс тупают жизнь и здоровье, определяемое через ка тегорию «качество жизни».

Объективная сторона — это характеристика деяния, способа его совершения и других име ющих правовое значение детализирующих фактов. Именно в объективной стороне правонарушения определяют факт причинения вреда (ущерба) и его размер, причинную связь между деянием и насту пившими последствиями.

Вред — это всякое умаление какого либо бла га, субъективного права или охраняемого законом интереса. Вред может быть причинен личности или имуществу. В юридической литературе, судебной практике используются понятия: «вред», «ущерб», «убытки». Вред или ущерб чаще всего рассматрива ются в качестве синонимов. Понятие «вред» и «убыт ки» не совпадают. Вред — более широкое понятие, он подразделяется на имущественный и неимуще ственный.

Имущественный вред — это материальные (эко номические) последствия правонарушения, имею щие стоимостную форму.

Денежную оценку имущественного вреда на зывают убытками. Убытки включают в себя: реаль ный ущерб (расходы, которое лицо, чье право на рушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрату или повреждение его имущества) и упущенную вы году (неполученные доходы, которые потерпев шее лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено).

Гражданское законодательство закрепляет принцип полного возмещения убытков. В соответ ствии с п. 1 ст. 15 ГК, лицо, право которого наруше но, может требовать полного возмещения причи ненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Это означает, что, по общему правилу, возмещению подлежат обе части убытков — как ре альный ущерб, так и упущенная выгода.

Вместе с тем соглашение об ограничении раз мера ответственности должника по договору при соединения или иному договору, в котором креди тором является гражданин, выступающий в каче

стве потребителя, ничтожно, если размер ответ ственности для данного вида обязательств или за данное нарушение определен законом и если со глашение заключено до наступления обстоя тельств, влекущих ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.

По отдельным видам обязательств и по обяза тельствам, связанным с определенным родом дея тельности, законом может быть ограничено право на полное возмещение убытков (ст. 400 ГК РФ).

Под неимущественным вредом понимают такие последствия правонарушения, которые не имеют экономического содержания и стоимостной фор мы. Неимущественный вред может выражаться в причиненных нравственных страданиях, в пережи ваниях в связи с утратой родственников, раскрыти ем личной, семейной тайны, временным ограниче нием, лишением прав, распространением пороча щих сведений, не соответствующих действительно сти, в причинении физической боли29 .

В медицинской литературе, как отмечалось, не редко используют термин «дефект», «неблагопри ятный исход».

Согласно Словарю С.И. Ожегова, под дефек том понимают какой либо изъян, недостаток, недо чет30 . Иными словами, дефект является внешней ха рактеристикой правонарушения, корреспондиру ет с категорией «вред здоровью» и подлежит опре делению в установленном законом порядке, а именно — перечисленными в ГПК РФ и УПК РФ средствами доказывания. При этом особое значе ние при решении вопросов о наличии вреда здоро вью, его размере, причинной связи между деянием (действием или бездействием) и наступившими не благоприятными последствиями для здоровья игра ет экспертное заключение, полученное в установ ленном законом порядке.

Субъект правонарушения — это лицо, совер шившее правонарушение. Применительно к про фессиональным правонарушениям речь идет о спе циальном субъекте (должностные лица, медицинс кие работники, хозяйствующий субъект в целом)31 .

Субъективная сторона, по общему правилу, — это психическая характеристика субъекта правона рушения. Применительно к решению вопроса о юридической ответственности субъекта врачевания (медицинской организации или конкретного меди цинского работника) речь идет об его вине.

При возбуждении процесса (гражданского или уголовного) обычно на первый план выдвига ется версия о «врачебной ошибке», требующая проверки всеми доступными способами и сред ствами, так как между ошибочными невиновными действиями (бездействием) и ошибкой имеется пря мая связь.

Как отмечалось, Ю.Д. Сергеев и С.В. Ерофе ев на основе анализа различных точек зрения от носительно природы врачебных ошибок прихо дят к следующему выводу: «Ятрогения — это при чинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий»32 .

На наш взгляд, не любое причинение вреда, обусловленное или в связи с проведением отмечен ных мероприятий, будет подпадать под категорию «врачебная ошибка». Необходимо четко разли чать объективную и субъективную стороны право нарушения. Если дефект может быть оценен как причинение вреда законным интересам пациента и является составной частью объективной стороны, то ошибка лица характеризует субъективную сто рону правонарушения, деяния медицинского ра ботника или организации в целом, а не сами не благоприятные отклонения от предполагавшегося результата. Если врач действовал умышленно, то ни о какой ошибке речи быть не может: он сознатель но причинял вред. Такая ситуация представляется маловероятной в нормальных условиях гражданс кого оборота, однако возможной. Сложнее дело обстоит в ситуации причинения вреда с неосторож ной формой вины. Однако и в этом случае ошибка вызвана вполне определенным отношением субъекта к содеянному и возможным последствиям. Категория «случайности», малой вероятности эво люционирует в закономерность, реализуемую в полном объеме в конкретной ситуации причинения вреда.

Отметим, что выделение формы вины не всегда представляется целесообразным и обоснованным. Гражданско правовая ответственность как основ ной вид юридической ответственности носит восста новительный характер. При этом, по общему пра вилу, действует принцип полного возмещения вре да. Поэтому обычно не имеет значения, нарушены ли гражданские права и обязанности умышленно или по неосторожности.

Под виной в гражданском праве понимают не принятие правонарушителем всех возможным мер по устранению неблагоприятных последствий свое го поведения, необходимых при той степени забот ливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязаннос тей и конкретным условиям гражданского оборота.

Таким образом, вина в гражданском праве рассматривается не только и не столько как взаи мосвязь таких элементов, как «осознание», «пред видение» и «желание», а как непринятие лицом воз можных мер по недопущению или устранению от рицательных результатов своих деяний, диктуемых конкретными обстоятельствами.

Как мы можем убедиться, данный подход «рас ширяет» границы деяний лица, которые могут быть признаны виновными по сравнению с другими от раслями российского права (уголовным, админист ративным).

В соответствии с п. 2 ст. 401 ГК отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство. Это означает, что в гражданском праве, в отличие от уголовного, действует презумпция вины пра вонарушителя, причинителя вреда. Последний счи тается виновным до тех пор, пока он не докажет свою невиновность. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотритель ности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязатель ства (п. 1 ст. 401 ГК). Если один из участников граж данского оборота своим противоправным поведе нием нарушает нормальное течение гражданского оборота и причиняет убытки другому его участнику, то о том, что такие убытки возникли и что они вызва ны противоправным поведением правонару шителя, знает, в первую очередь, потерпевший. Поэтому на него и возлагается бремя доказывания факта совершенного против него пра вонарушения, наличия у него убытков и причинной связи между противоправным поведением наруши теля и образовавшимися убытками.

Однако потерпевший не знает о том, какую сте пень заботливости и осмотрительности проявил (должен проявить) правонарушитель, какие меры он принял для надлежащего исполнения обязатель ства. В то же время правонарушителю, в отличие от потерпевшего, все эти данные, по общему правилу, хорошо известны или должны быть известны.

С целью установления этих данных могут при влекаться сведущие лица в области организации здравоохранения и медицинского права.

Следовательно, не любой дефект является ре зультатом ошибочных действий, так же как и не лю бые ошибочные действия всегда приводят к небла гоприятному исходу, дефекту медицинской помощи. По разному в связи с этим будут решаться и вопро сы ответственности, в том числе — юридической.

Поэтому, на наш взгляд, под медицинской ошибкой можно понимать только невиновное при чинение вреда здоровью лица в связи с проведени ем диагностических, лечебных, профилактических мероприятий.

Сразу же заметим, что субъект здесь только специальный — медицинский работник (врач, фель дшер, медицинская сестра). От лиц, не обладаю щих специальными знаниями и навыками, не требу ется осуществления соответствующих мероприятий. Более того, такие действия, осуществляемые на по

стоянной основе, как правило, расцениваются как правонарушение (ст. 235 УК РФ).

Отсутствие вины причинителя вреда (когда речь идет о врачебной ошибке), по общему правилу, влечет за собой отсутствие субъективной стороны правонарушения, следовательно, состава право нарушения. Лицо в таких случаях освобождается от юридической ответственности.

Однако из данного правила имеется ряд ис ключений. В случаях, установленных законом или предусмотренных договором, ответственность мо жет наступать и независимо от вины правонаруши теля (объективная ответственность).

Несмотря на некоторую условность и спорность самого термина, законодатель предусматривает случаи возложения на обязанное лицо соответству ющей обязанности (или ответственности без вины).

Наступает данная обязанность в следующих слу чаях: за причинение вреда гражданам потребите лям услугодателями (ст. 1095, 1098 ГК РФ); за вред, причиненный лицу деятельностью, которая создает повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ); за вред, причиненный гражданину незакон ными действиями правоохранительных органов (ст. 1070 ГК РФ); за неисполнение договорных обя зательств между профессиональными участниками имущественного оборота; за причинение мораль ного вреда (в ряде случаев — ст. 1100 ГК РФ).

Применительно к исследуемой сфере профес сиональной деятельности наиболее часто в каче стве оснований объективной гражданско право вой ответственности будут выступать: ответствен ность за причинение вреда гражданам потребите лям (пациентам); ответственность за вред, причи ненный лицу деятельностью, создающей повышен ную опасность для окружающих.

Поэтому признание деяний отдельных медицинс ких работников или услугодателя (хозяйствующего субъекта) ошибочными не может являться безуслов ным основанием для отказа в удовлетворении иско вых требований в порядке гражданского судопроиз водства.Решениевопросоввиновности(невиновнос ти) услугодателя (в лице клиники или конкретного вра ча) относится к исключительной компетенции суда.

Подводя итоги изложенному, представляется возможным сделать следующий вывод: медицинс кая ошибка — это невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагности ческих, лечебных, профилактических мероприятий лицом (лицами), призванным оказывать какого либо рода помощь в соответствии с законом, дого вором, специальным правилом или сложившейся практикой.

С целью решения комплекса сложнейших воп росов, возникающих при разрешении конкретного

«врачебного дела» в порядке гражданского судо производства (так как квалификация деяний меди цинского корпуса в иных видах процесса влечет за собой его прекращение), невозможно обойтись без привлечения экспертов и специалистов, обладаю щих специальными знаниями33 в различных сферах человеческого знания (клинической и судебной ме дицине, медицинском праве). В наиболее сложных случаях может возникнуть потребность в получении результатов комплексной медико правовой экспер тизы, возможность производства которой в после дние годы обсуждается в специальной литературе34 .

1См. Малый энциклопедический словарь. Репринтное воспроизведение издания Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефро на. Т. 3. — М., 1997. — С. 861.

2См.: Ожегов С.И. Словарь русского языка / Под ред. Н.Ю. Швыревой. — М., 1989. — С. 394.

3См.: Черниловский З.М. Хрестоматия по общей исто рии государства и права. — М., 1996. — С. 22; Хресто матия по истории Древнего Рима / Под ред. С.Л. Утчен ко. — М., 1962. — С. 68; Новоселов В.П. Ответствен ность работников здравоохранения за профессиональ ные правонарушения. — Новосибирск, 1998. — С. 9 10; Сальников В.П., Стеценко С.Г. Регламентация ме дицинской деятельности в России: историко правовые вопросы // Журнал российского права. — 2001. — №4. — С. 150.

4Новоселов В.П. Ответственность работников здраво охранения за профессиональные правонарушения. — Новосибирск, 1998. — С. 14.

5См. Тихомиров А.В. Медицинская услуга. Правовые ас пекты. — М., 1996. — С. 61 94.

6См. Мохов А.А. Теоретические проблемы медицинско го права России. — Волгоград, 2002. — С. 57 58; Мо хов А.А. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской деятельности. — СПб., 2003.

7Глава 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг».

8См.: Данилочкина Ю.В. Предпринимательская деятель ность в медицине: правовые вопросы. — Самара, 2002. — С. 146 159; Дргонец Я., Холлендер П. Совре менная медицина и право. — М., 1991. — С. 243 244; Лиховидов К. Риск как условие дифференциации объе ма и мер юридической ответственности // Законность. — 2001. — №12; Огарков И.Ф. Врачебные правонару шения и ответственность за них. — М., 1996. — С. 9; Рожкова М.А. Об источнике повышенной опасности // Вестник ВАС РФ. — 2002. — №2; Сергеев В.В., Заха ров С.О., Ардашкин А.В., Тарасов А.А. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работ ников. — Самара, 2000. — С. 22.

9См.: Сальников В.П., Стеценко С.Г. Право и медицина: доктрина информированного согласия // Новая пра вовая мысль. — 2002. — №1. — С. 36 42.

10См.: Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Совет ская медицина. — 1941. — №3. — С. 3 5; 16 18.

11Ожегов С.И. Словарь русского языка / Под ред. Н.Ю. Шведовой. — М., 1989. — С. 605.