5. Функциональные пробы

проводят для уточнения уровня поражения репродуктивной системы и дифференциальной диагностики. Они основаны на стимуляции или подавлении функции периферических желез (яичников, надпочечников) или гипоталамо-гипофизарной области. Применяют также и комбинированные пробы, основанные на одновременном подавлении гормональной функции одной железы и стимуляции другой. Показателями пробы служат наступление или отсутствие менструальноподобной реакции, изменение гормональных параметров.

• Проба с гестагенами. Назначают Дюфастон 20мг (утрожестан 20мг, норколут10 мг) в сутки перорально или 1% р-р прогестерона рл 1 мл в/м в течении 8-10 дней.

«+» проба – менструальноподобные выделения на 2-7 день отмены (дефицит эстрогенов незначительный, имеется снижение содержания прогестерона, исключена маточная форма аменореи.

«-» проба – дефицит эстрогенов выраженный, возможно, имеется маточная форма аменореи.

• Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Препараты натуральных (эстрофем, прогинова по 4мг) или синтетических (микрофоллин 0,1мг) эстрогенов назначают перорально в течении 10 дней, далее рекомендуют прием прогестагенов.

«-» Отсутствие менстуальноподобных выделений указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания).

«+» Положительный результат свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов, а не о патологии эндометрия.

• Проба с дексаметазоном проводится для уточнения источника гиперандрогении и установления ее генеза. Дексаметазон способен подавлять образование и выделение адренокортикотропного гормона и уменьшать продукцию андрогенов в надпочечниках.

За два дня до приема Д, определяют в крови тестостерон, дегидроэпиандростерон сульфат и 17-гидроксипрогестерон ------ 0,5мг Д каждые 6ч. в течение 3-х дней---на следующий день опять проверяют уровень андрогенов в крови.

«+» снижение исходных показателей более чем на 50% указывает на надпочечниковое происхождение андрогенов и исключает их опухолевый генез.

Если проба «-» (отсутствие снижения уровня андрогенов в крови), то проводят большую дексаметазоновую пробу: 2мг Д каждые 6ч в течение 3-х дней. Контроль тот же.

«-» проба указывает на наличие гормональной опухоли надпочечников.

• Пробу с кломифеном проводят при заболеваниях с хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг в день (2 таблетки по 50 мг). Результат пробы контролируется определением ЛГ и ФСГ в крови на 14-16й день цикла, толщина эндометрия и d доминантного фолликула при УЗИ.

«+» проба (повышение уровня гонадотропинов, d фолликула равен 16-20мм, Мэхо 8-10мм) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников.

Контролем также является изменение базальной температуры и появление или отсутствие менструальноподобной реакции на 26-30й день цикла. Возможны 3 варианта реакции:

а) базальная температура (БТ) монофазная, но имеется менструальноподобная реакция – цикл ановуляторный.

б) БТ с укороченной 2 фазой цикла (менее 10 дней) – недостаточность желтого тела.

в) БТ 2-хфазная – цикл овуляторный.

«-» проба (отсутствие повышение уровня гонадотропинов в крови, роста доминантного фолликула монофазная базальная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) свидетельствует о нарушении функциональной чувствительности гипофизарной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина и гипофиза к выделению гонадотропинов.

• Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном, для дифференциальной диагностики гипоталамического и гипофизарного уровня поражения. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ.

При «+» пробе к 60-й минуте содержание Л Г нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.

При «-» пробе содержание ЛГ остается прежним.

Тесты функциональной диагностики

• Базальная температура проводится при помощи ртутного термометра, вводится в прямую кишку на 5-7 мин не вставая с постели около 7ч утра ежедневно в течение 2-3 менструальных циклов. При овуляторном цикле с полноценной первой и второй фазами базальная температура резко повышается на 0,5 °С в середине цикла непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12—14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона т пролактина на центр терморегуляции. При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8—10 дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается монофазной, Т в пределах 36,6-36,8С.

• Кариопикнотический индекс.

Под влиянием гормонов яичников также происходят циклические изменения в слизистой оболочке влагалища, особенно в его верхней трети. В мазке из влагалища могут встречаться следующие виды клеток плоского многослойного эпителия: а) ороговевающие, б) промежуточные, в) базальные, или атрофические. Клетки первого типа начинают преобладать по мере нарастания секреции яичниками эстрогенов. На основании определения количественных соотношений клеточных элементов можно судить о степени насыщенности организма эстрогенными гормонами или об их недостаточности. Максимальное число ороговевающих клеток выявляется в предовуляторные дни — 80—88 %, в раннюю фазу пролиферации — 20—40 %, в позднюю фазу секреции — 20-25 %.

Цитологическое исследование содержимого влагалища имеет определенное значение для диагностики угрозы прерывания беременности и гибели плодного яйца.

В I триместре беременности в мазке преобладают промежуточные и поверхностные клетки, ладьевидные клетки встречаются в единичных случаях. Кариопикнотический индекс колеблется от 0 до 15-18%. При угрозе самопроизвольного аборта вначале отмечается уменьшение числа ладьевидных клеток, а затем возрастает количество поверхностных клеток. Кариопикнотический индекс может увеличиваться до 20 % и выше.

Во II триместре беременности в мазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки, а поверхностные клетки почти не встречаются. Кариопикнотический индекс – 0-10%.

В III триместре беременности в мазке отмечается довольно равномерная цитологическая картина с преобладанием ладьевидных и промежуточных клеток. Кариопикнотический индекс приближается к нулю.

Непосредственно перед родами в мазках полностью отсутствуют ладьевидные, а преобладают поверхностные и промежуточные клетки. В мазках обнаруживаются слизь и лейкоциты. Кариопикнотический индекс составляет 15-40%.