1. Гинекологическая стационарная помощь оказывается в гинекологическом отделении, которое обычно входит в состав общесоматической больницы, медико-санитарной части или родильного дома. Как исключение в ряде крупных городов страны создаются самостоятельные гинекологические больницы. В зависимости от профиля работы гинекологическое отделение может входить в состав различных специализированных стационаров: онкологического, туберкулезного, эндокринологического и др.

NB! Отделение гнойной гинекологии БСМП (предназначено для лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями ОМТ, для онкобольных – Областной онкодиспансер, лечение туберкулеза гениталий проводится в тубдиспансере).

Гинекологический стационар

Гинекологический стационар состоит из:

• приемного отделения

• гинекологических отделений

• операционного блока

• реанимационного отделения.

Приемное отделение является первым структурным подразделением, куда непосредственно обращаются больные, нуждающиеся в стационарном лечении. В нем должны быть помещения для *ожидающих больных, *врача и медицинской сестры, *гинекологического осмотра и санитарной обработки.

Гинекологическое отделение общего профиля обычно делится на два изолированных одно от другого отделения:

• для больных, нуждающихся в хирургических (оперативная гинекология) и

• консервативных методах лечения (отделение консервативных методов лечения).

Кроме того, в гинекологическом отделении выделяются отдельно койки для прерывания беременности, которые также могут быть разделены на две группы: *для артифициальных (искусственных) абортов и для абортов, *начавшихся вне лечебного учреждения.

Так же гинекологический стационар имеет: палаты, смотровые, перевязочные, процедурные, столовую, буфетную, комнаты персонала, посты дежурных медицинских сестер, помещение для мытья и сушки суден и клеенок,- санитарные узлы и другие помещения. В состав отделения для оказания хирургической помощи входит операционный блок:

Он располагается на отдельном этаже или в крыле здания, будучи связанным коридорами или через систему лифтов с гинекологическими отделениями.

Структура операционного блока: *операционные залы,* эндоскопическая * предоперационные, *стерилизационная, *санитарные пропускники, *комнаты для хирургов и персонала, *комнаты для хранения чистого белья и сбора использованного, *туалеты.

Операционные залы и предоперационные должны быть отдельными для чистых и гнойных операций.

В предоперационной все лица, работающие в операционной, надевают бахилы и маски. В ней должны быть несколько раковин для мытья рук (хирургом, ассистентами, операционной сестрой, анестезиологом), вешалки для клеенчатых фартуков, тумбочки для чистого и отработанного белья. Санитарные пропускники состоят из двух комнат, разделенных душевой с двумя входами. Персонал, участвующий в операции, в одной комнате раздевается, проходит через душевую и в другой комнате одевается в специальный операционный костюм и обувь. После операции персонал в обратном порядке проходит санитарный пропускник и одевается в свою одежду.

Показатели работы гинекологического отделения:

1. Средняя длительность пребывания на койке:

Миома матки

Киста

ДМК

При обследовании

Послеоперационный период

2. Оперативная активность отделения

3. Частота и характер осложнений после оперативного лечения

4. Частота использования различных методов диагностики и лечения

Осмотр и анамнез гинекологических больных.

Схема сбора анамнеза гинекологических больных:

• основная жалоба;

• дополнительные жалобы;

• история настоящего заболевания.

• менструальная и репродуктивная функции, контрацепция;

• гинекологические заболевания и операции на половых органах;

• перенесенные заболевания;

Осмотр начинают с измерения m и роста для определения ИМТ= m(кг)/рост (м)²

Норма 20-25, изб. масса тела 26-30, ожирение – больше 30.

Зачем нам это нужно?

Характер распределении жировой ткани определяется по отношению окружности талии к окружности бедер. Величина данного индекса менее 0,85 свидетельствует о женском типе, преимущественное отложение жировой ткани в области бедер и ягодиц. Величина более 0,85 соответствует мужскому типу (плечевой пояс, живот) – повышается риск развития метаболических нарушений.

Пубертатный или постпубертатный период – характерно для нейро-обменно-эндокринного синдрома, протекающего по типу болезни Кушинга. Дефицит массы тела признак у пациенток с вторичной аменореей.

Состояние кожных покровов:

Сухость, пастозность – гипотиреоз.

Угревая сыпь на лице, грудине, спины и избыточный рост волос – гиперандрогении.

Стрии на животе, бедрах от бледно-розового до багрового – избытачная продукция кортизола в надпочечниках, характерно для пациенток с нейро-обменно-эндокринным синдромом.

Состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, симметричность, изменения на коже. У больной в положении стоя и лежа проводят последовательную пальпацию наружных и внутренних квадрантов железы. Исследование проводят в 1 фазе цикла, т к для лютеиновой фазы характерна масталгия. Необходимо отмечать отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Коричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на ЗНО или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; серозное отделяемое – кистозная форма мастопатии. Появление молока или молозива - гиперпролактинемии. Узлы в молочных железах, определяемые при пальпации, служат показанием к УЗИ молочных желез и маммографии.

Исследование живота проводят в положении больной лежа на

спине. Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (тонус, мышечная зашита, диастаз прямых мышц живота), болезненные участки, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Так, если у больной с объемным образованием малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области, следует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.

Специальное гинекологическое исследование

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек (сочность, цвет, состояние шеечной слизи); величина клитора; развитие волосяного покрова; состояние промежности; наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстрогению. Сочность и цианотичность слизистой оболочки вульвы, обильная прозрачная секреция являются признаками гиперэстрогении.

Гипоплазия малых половых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на врожденный адреногенитальный синдром.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. При осмотре ШМ при помощи зеркал визуально оценивают ее состояние, форму, наличие рубцовых деформаций, эктопию цилиндрического эпителия и клинические признаки урогенитальной инфекции (гноевидные выделения,эндоцервицит).При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, цитологическое исследование, возможна биопсия объемных образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку (обычно правой), вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, отмечают любые объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее второй рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, подвижность, консистенцию и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования.

Ректальное исследование производят 2-м пальцем правой руки и несколькими пальцами левой. Оно помогает представить состояние шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др.). К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью.

Ректовагинальное исследование выполняется введением 2-го пальца во влагалище, а 3-го - в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и в прямокишечно-маточном пространстве.

Дополнительные лабораторные методы исследования

1. Бактериоскопический метод.

Его применяют для диагностики воспалительных заболеваний, и результаты его позволяет установить разновидность возбудителя. Бакте­риоскопия дает возможность определить степень чистоты вла­галища, что необходимо перед любыми диагностическими ма­нипуляциями и гинекологическими операциями. Материал на бактериоскопическое исследование берут шпателем Эйра из уретры, цервикального канала, заднего свода влагали­ща. В соответствии с характером мазка разли­чают четыре степени чистоты влагалищного содержимого:

Iстепень чистоты.В мазке определяются единичные лейко­циты (не более 5 в поле зрения), влагалищные бациллы (палоч­ки Дедерлеина) и плоский эпителий. Реакция кислая.

IIстепень чистоты.В мазке определяются лейкоциты (не более 10-15 в поле зрения), наряду с палочками Дедерлеина определяются единичные кокки, эпителиальные клетки. Реак­ция кислая.

IIIстепень чистоты.В мазке 30-40 лейкоцитов, влагалищ­ные бациллы не определяются, преобладают различные кокки. Реакция слабощелочная.

IVстепень чистоты.Влагалищных бацилл нет, много па­тогенных микробов вплоть до специфических — гонококков, трихомонад и др. Реакция щелочная.

I—IIстепени чистоты считаются нормой. Все виды опера­тивных и инструментальных вмешательств в гинекологии должны проводиться при наличии таких мазков. III и IVсте­пень чистоты сопутствуют патологическому процессу и тре­буют лечения.

2. Цитологический метод.

Цитологическому исследованию подвергают клетки, полученные в мазках из шейки матки, пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс диагностируют по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате. Выраженность атипии клеток служит основным критерием в определении доброкачественности и злокачественности. Цитологические исследования являются скрининг-методом.

3. Гистологический метод.

Материал для гистологического исследования получают путем биопсии.

Биопсия представляет собой прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с диагностической целью. В гинекологии используют эксцизионную (иссечение кусочка ткани), прицельную (под визу­ альным контролем с помощью кольпоскопа или гистероскопа) и пункционную биопсию. Биопсию чаще всего выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и т.д.

4. Определение гормонов и их метаболитов.

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны (лютеинизирующий гормон - ЛГ, фолликулостимулирующий гормон - ФСГ, пролактин и др.) и стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.). С помощью исследования мочи определяют экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероидов) и прегнандиола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.

При обследовании женщин с проявлениями гиперандрогении и при проведении гормональных проб вместо определения 17-КС в моче исследуют содержание в плазме крови

• дегидроэпиандростерон (ДГЭА);

• дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С);

• 17-гидроксипрогестерон;