Повреждения грудной клетки Лекция для студентов III курса отделения «Лечебное дело» Хирургические заболевания грудной клетки

Анатомо-физологические особенности:

По своей форме грудная клетка напоминает овоид с верхним узким концом и нижним более широким, причем оба конца косо срезаны. Кроме того, овоид грудной клетки несколько сдавлен спереди назад.

Грудная клетка, имеет два отверстия или апертуры: верхнюю, apertura thoracis superior, и нижнюю, apertura thoracis inferior, затянутую мускульной перегородкой — диафрагмой. Ребра, ограничивающие нижнюю апертуру, образуют реберную дугу, arcus costalis.. Пространства между ребрами называются межреберьями, spatia intercostalia. Форма и величина грудной клетки подвержены также значительным индивидуальным вариациям, обусловленным степенью развития мускулатуры и легких, что в свою очередь связано с образом жизни и профессией данного человека.

Так как она содержит такие жизненно важные органы, как сердце и легкие, то эти вариации имеют большое значение для оценки физического развития индивидуума и диагностики внутренних заболеваний. Обычно различают три формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую и коническую. У людей с хорошо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка становится широкой, но короткой и приобретает коническую форму, т. е. нижняя ее часть шире, чем верхняя, ребра мало наклонены, angulus infrasternalis большой. Такая грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха, отчего ее называют инспираторной. Наоборот, у людей со слабо развитой мускулатурой и легкими грудная клетка становится узкой и длинной, приобретая плоскую форму, при которой грудная клетка сильно уплощена в переднезаднем диаметре, так что передняя стенка ее стоит почти вертикально, ребра сильно наклонены, реберный угол острый. Грудная клетка находится как бы в состоянии выдоха, отчего ее называют экспираторной. Цилиндрическая форма занимает промежуточное положение между двумя описанными. У женщин грудная клетка короче и уже в нижнем отделе, чем у мужчин, и более округла.

Движения грудной клетки. Дыхательные движения состоят в попеременном поднятии и опускании ребер, вместе с которыми движется и грудина. При вдыхании происходит вращение задних концов ребер вокруг упомянутой при описании соединений ребер оси, причем передние их концы приподнимаются так, что грудная клетка расширяется в переднезаднем размере. Благодаря косому направлению оси вращения происходит одновременно и раздвигание ребер в стороны, вследствие чего увеличивается и поперечный размер грудной клетки. При поднятии ребер угловые изгибы хрящей выпрямляются, происходят движения в суставах между ними и грудиной, а затем и сами хрящи растягиваются и скручиваются. По окончании вдоха, вызываемого мышечным актом, ребра опускаются, и тогда наступает выдох. При физической нагрузке и некоторых заболеваниях дыхание требует дополнительных усилий; при этом в дыхательный акт включаются вспомогательные мышцы, наиболее значимой из которых является грудино-ключично-сосцевидная мышца; становятся заметными также лестничные мышцы. Мышцы брюшного пресса начинают активно участвовать в акте выдоха.

Только первые семь рёберных хрящей сочленяются с грудиной. Хрящи VIII, IX, X рёбер соединяются с хрящом расположенного выше VII ребра, а XI и XII рёбра так называемые колеблющиеся рёбра спереди вовсе не фиксируются. Хрящевой конец XI ребра можно прощупать сбоку, а конец XII ребра ближе к задней стенке грудной клетки. Рёберные хрящи пальпаторно невозможно отличить от самих рёбер. На задней стенке грудной клетки хорошим ориентиром для отсчёта рёбер и межреберий является XII ребро. Его особенно удобно использовать в качестве ориентира при локализации патологических изменений в нижних отделах задней части грудной клетки, а также в тех случаях, когда ориентироваться по передней грудной стенке невозможно. Надавите пальцами на нижний край XI ребра. Затем поднимитесь вверх по межреберьям вдоль линии, соответствующей цветным цифрам на рисунке, которая направляется косо вверх, огибая грудную клетку. При уточнении локализации помните, что нижний угол лопатки обычно расположен на уровне VII ребра или седьмого межреберья. Лёгкие, междолевые щели и доли лёгких.

Лёгкие, междолевые щели и доли лёгких могут быть мысленно спроецированы на грудную стенку. Спереди верхушка каждого лёгкого располагается на 2-4 см выше проксимальной трети ключицы. Нижняя граница лёгкого пересекает VI ребро по среднеключичной линии и VIII ребро по средней подмышечной линии. Вследствие косого расположения рёбер горизонтальная линия на грудной стенке проходит через разные рёбра. Сзади нижний край лёгкого соответствует уровню остистого отростка X грудного позвонка (лопаточная линия). При вдохе нижний край лёгкого смещается вниз. Каждое лёгкое косой междолевой щелью делится на две половины. Направление этой щели приблизительно соответствует линии, проведённой от остистого отростка III грудного позвонка косо вниз вокруг грудной клетки до VI ребра по среднеключичной линии. Правое лёгкое делится еще и горизонтальной щелью, уровень которой спереди соответствует IV ребру. Уровень слияния её с косой щелью соответствует V ребру по среднеключичной линии.

Трахея и крупные бронхи. Поскольку шумы по-разному воспринимаются ухом в зависимости от отдалённости стетоскопа от трахеи и бронхов, вам следует знать локализацию этих анатомических образований. Бифуркация трахеи спереди примерно соответствует уровню угла грудины (там, где рукоятка грудины соединяется с ее телом, в месте прикрепления II ребра), а сзади уровню остистого отростка IV грудного позвонка.

Плевра. Плевра представляет собой серозную оболочку, которая покрывает наружную поверхность каждого лёгкого (висцеральный листок) и выстилает изнутри грудную клетку и верхнюю поверхность диафрагмы (париетальный листок). Эти два листка плевры скользят друг относительно друга во время дыхания благодаря своей гладкой поверхности и наличию между ними плевральной жидкости. Плевральное пространство это потенциальное пространство между висцеральной и париетальной плеврой.

Молочная железа - парный орган, расположенный на передней поверхности грудной стенки. Форма и размер молочной железы зависят от количества железистой ткани, количества и локализации жира, контура грудной стенки, степени развития мышц, свойств кожи. Кожа молочной железы чувствительна к гормональным перепадам, растяжению, гравитации, процессам старения. Избыточное перерастяжение кожи, особенно в нижнем полюсе, приводит к ее истончению и потере эластичности. Стрии (дефекты дермы с истончением эпидермиса) особенно часто появляются в периареолярной области в результате быстрого уменьшения объема железистой ткани в процессе похудания или по окончании лактации.