Ответы на экзаменационные примерные вопросы

№ 59 Диагностика ранних сроков беременности.

Ранняя диагностика беременности очень важна для акуше­ров-гинекологов, так как гор­мональные, физиологические и анатомические изменения, сопровождаю­щие беременность, могут существенно влиять на течение экстрагенитальных заболеваний .

В связи с беременностью происходит перестройка функций всех органов и систем женщины, что сказывается на ее самочувствии (субъективный характер) и сопровождается объективно определяемыми изменениями.

Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимос­ти для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К этим при­знакам относятся различного рода субъективные ощущения.

1. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвраще­ние к мясу, рыбе)

2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачно­му дыму).

3. Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель­ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение.

4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности .

5. Учащение мочеиспускания.

6. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.

Вероятные признаки беременности. К данной группе относят объектив­ные признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, положительные биологические иммунологические тесты на беременность.

1. Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репро­дуктивного возраста.

2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).

3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

4. Изменение величины, формы и консистенции матки.

Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.

Увеличение матки. Определяется начиная с 5—6-й недели беремен­ности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится I шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гу­синого яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.

Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления. Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механичес­кого раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приоб­ретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия посте­пенно исчезает.

Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.

Признак Геншера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Од­нако это утолщение определяется не всегда.

Вероятные признаки беременности выявляют следующим образом:

а) путем пальпации молочных желез и выдавливания молозива;

б) при осмотре наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище;

в) при исследовании с помощью зеркал;

г) путем влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального ис­следования.

Осмотр наружных половых органов

Исследования с помощью зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал. Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользо­ваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вво­дят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осмат­ривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влага­лищному исследованию.

Влагалищное (пальцевое) исследование беременной.

Двуручное (бимануальное) исследование беременной.

Достоверные, или несомненные, признаки беременности — это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки.

1. Пальпирующиеся части плода.

2. Ясно слышимые сердечные тоны плода.

3.Движения плода.

Распознавание беременности требует всестороннего обследования па­циентки: лишь тщательно собрав анамнез, выслушав субъективные жалобы, произведя осмотр и пальпацию живота, молочных желез, исследование наружных и внутренних половых органов, врач может на основании всей суммы предположительных и вероятных признаков по­ставить диагноз беременности. Кроме того, в сомнительных случаях наличие беременности уточняют при УЗИ (достоверный признак).

Диагноз беременности является точным даже при наличии только одного достоверного признака.

№ 62 Полное предлежание плаценты. Клиника, диагностика, акушерская тактика.

Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода.

Полное предлежание – при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань.

Наиболее часто возникает у повторнородящих, у которых в анамнезе был аборт, послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки.

Этиология: Основное значение в этиологии предлежания плаценты имеют изменения в матке и особенности трофобласта.

- Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки (хронический эндометрит, значительное число родов и абортов в анамнезе, рубцы на матке после кесарева сечения, курение), в результате чего нарушаются условия плацентации.

- К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты относятся снижение протеолитических свойств плодного яйца, его нидация в нижних отделах матки невозможна.

Клиника: возникновение маточного кровотечения во второй половине беременности, начиная с 28 недели. Сокращения матки возникают и во время беременности, при этом происходит дистракция мышечных волокон матки в области перешейка. Плацента не обладает способностью дистракции, происходит смещение по плоскости двух поверхностей – участка нижнего сегмента матки и участка плаценты. Происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки.

Возможно иначе: во время беременности при формировании нижнего сегмента матки длина его увеличивается и плацента отстает в своем росте, в результате плацента отслаивается и возникает кровотечение.

При предлежании наблюдаются косые и поперечные положения плода, тазовые предлежания и преждевременные роды.

Течение родов: сопровождаются кровотечениями в первом же периоде. При неполном предлежании возможно временное прекращение кровотечения на первом или втором периоде родов.

В третьем периоде может возникнуть опасность кровотечения вследствие нарушения процесса отслойки плацента или разрывов шейки матки.

В послеродовом периоде развиваются осложнения, обусловленные постгеморрагической анемией, гиполактия, субинволюция матки.

Диагностика: на данных анамнеза и объективного исследования.

Главный клинический симптом – возникновение кровотечения из половых путей во II и III триместрах беременности(обильные или незначительные).

Влагалищное исследование не производят.

Углубленное исследование с целью диф. диагностики: кровотечение может зависеть от причин: 1 .предлежание плаценты. 2 – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 3 – разрыв краевого синуса плаценты. 4- полип шеечного канала. 5 –эрозия шейки матки. 6-рак шейки матки. 7-разрыв варикозно расширенной вены влагалища. 8 – разрыв пуповинных сосудов.

Некоторые из этих причин можно отвергнуть уже при расспросе и наруж­ном осмотре беременной. Если нет схваток и указаний на излитие около­плодных вод, можно исключить кровотечение вследствие разрыва пуповинных сосудов. Кровотечение, вызванное преждевре­менной отслойкой нормально расположенной плаценты, наблюдается при поздних токсикозах беременных (нефропатия, преэклампсия, эклампсия, капилляротоксикоз), может сопровождаться болевыми ощущениями и измене­нием сердцебиения плода.

Основным методом диагностики предлежания плаценты на сегодняшний день является трансвагинальная эхография. По данным УЗИ различают следующие степени предлежания:

I степень – плацента расположена в нижнем сегменте, её край не достигает внутреннего зева, но располагается на расстоянии не менее 3 см от него

II степень – нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его

III степень – нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, ее расположение на передней и задней стенках матки ассиметрично.

IV степень – плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывая внутренний зев своей центральной частью

Диагноз разрыва краевого синуса плаценты (нор­мально расположенной) может быть окончательно установлен только при осмотре родившегося последа.

При наружном исследовании беременной (роженицы) часто устанавли­вают неправильное (поперечное или косое) положение плода или тазовое его предлежание, высокое расположение предлежащей части над входом в таз; ес­ли предлежит головка, то с одной стороны она пальпируется менее четко, как бы через губчатую ткань (стенка матки и плацента).

Осмотр с помощью зеркал позволяет исключить ряд заболеваний: полип, эрозию и рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разры­вом узла.

При закрытом маточном зеве можно лишь заподозрить предлежание пла­центы; через своды иногда определяют как бы губчатую ткань между предле­жащей головкой плода и пальцами акушера. При сглаживании шейки матки и раскрытии зева на 2 — 5 см удается прощупать губчатую ткань плаценты вместе с оболочками или без них. Большое практическое значение имеет ис­следование с помощью УЗИ. При этом на экране определяются участ­ки губчатой ткани (плаценты), прилегающие к стенке матки.

Тактика ведения родов и беременности. Во II триместре при предлежании плаценты по результатам УЗИ и в отсутствии кровяных выделений пациентка наблюдается в женской консультации по алгоритму обследования, не отличающемуся от общепринятого стандарта за исключением дополнительного определения показателей гомеостаза. Рекомендуется избегать физических нагрузок, исключить половую жизнь. При появлении кровяных выделений из половых путей женщину немедленно госпитализируют, определяют величину кровопотери. При массивной кровопотере проводят малое кесарево сечение. При незначительных кровяных выделениях показан постельный режим, введение спазмолититиков; при наличии показаний производят заместительную терапию (свежезамороженная плазма), дезагрегационную терапию (курантил, трентал), применяют препараты для активации гемостаза и улучшение гемоциркулляции. Одновременно проводиться антианемическая терапия. Осуществляется постоянный УЗ контроль.

В III триместре пи предлежании без кровяных выделений вопрос о госпитализации решается индивидуально (зависит от близости расположения родильного дома от жилья женщины). При обильных кровотечениях показано срочное родоразрешение – чревосечение и кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. При отсутствии кровяных выделений можно пролонгировать ведение беременности до 37-38 недель после чего производится кесарево сечение. Во время кесарева сечения возможно усиление кровотечения вплоть до массивного, которое обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента матки. Начинающий врач для снижения кровопотери может произвести корпоральное кесарево сечение. Если в процессе операции появляется массивное кровотечение, которое не купируется после ушивания разреза на матке и введения утеротонических средств, необходима перевязка подвздошных артерий. При наличии ангиографической установки целесообразно произвести эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода. При отсутствии эффекта необходимо прибегнуть к экстирпации матки. При отсутствии кровотечений в случае неполного предлежания плаценты возможно родоразрешение естественным путем. Требуется своевременно вскрывать плодовые оболочки, что препятствует дальнейшей отслойке плаценты. Тому же способствует головка плода, опускающаяся в таз, прижимая плацентарную площадку к тканям матки. При слабых сватках целесообразно введение окситоцина (5 ед на 500мл изотонического раствора). Усиление кровотечения является показанием к оперативному родоразрешению. При неполном предлежании, отсутствии кровотечения; мертвом, нежижнеспособном, недоношенном плоде показано использование кожно-головных щипцов по Иванову-Гауссу.

Для профилактики нарушений сократительной способности матки в конце II периода родов водят окситоцин или простагландины внутривенно. После родов через естественные пути обязательно осматривают шейку матки на зеркалах, т. к. предлежание плаценты способствует ее разрывам. На родах необходимо присутствие неонатолога, т. к. плод может родиться в состоянии асфиксии. Для профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у матери ей показано интраоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия.

№ 63 Лактационный мастит. Этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика.

В этиологии мастита ведущее место занимает патогенный стафилококк.

Клиническая картина и диагностика. Особую роль в возник­новении мастита играет так называемый патологический лактостаз, который заключается в задержке отделения молока. Лактостаз сопровождается по­вышением температуры тела до 38—38,5С, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее самочувствие родильницы изменя­ется мало. Эти явления возникают со 2-х по 6-е сутки после родов. В молоке выявляется большое число патогенных стафилококков.

При лактостазе целесообразно применять антибиотики — полусинтети­ческие пенициллины или цефалоспорины; УФ облучение, со­гревающий компресс на 3—4 ч; временно прекратить кормление грудью и сцеживать молоко молокоотсосом.

При лактостазе не следует ограничивать прием жидкости, а также использовать мочегонные и слабительные средства.

Лактостаз можно рассматривать как латентную стадию мастита.

Классификация мастита:

1. Серозный (начинающийся).

2. Инфильтративный.

3. Гнойный:

а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой,

б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный);

в) флегмонозный, гнойно-некротический;

г) гангренозный.

Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела повышается до 38 5-39 °С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или по­знабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа не­сколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1—3 дней переходит в инфильтративную.

Состояние больной при инфильтративной форме мастита остается прежним: продолжается лихорадка, нарушаются сон, аппетит. Более выра­жены изменения молочной железы: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный, мало­подвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных под­мышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита на­блюдается через 5—10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4—5 дней.

Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической карти­ной: высокой температурой тела (39 °С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышеч­ных лимфатических узлов.

При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с пере­ходом в сепсис. Особенно опасно возникновение септического шока, в связи с чем необходимы раннее выявление больных с артериальной гипотензии и проведение профилактики септического шока.

Диагностика:

характерные жалобы; лабораторные методы - клинический ана­лиз крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ).

Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите с помощью эхографии выявляют затушеванность рисунка альвеолярного дерева и лактостаз. Для начальной инфильтративной стадии мастита характерны участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации. УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при этом выявляют полость с неровными краями и перемычками, окруженную зоной инфильт­рации.

При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяже­лом мастите в ряде случаев следует прибегать к подавлению, реже — к торможению лактации. Показаниями к подавлению лактации у больных с маститом в случае его тяжелого течения и резистентности к проводимой терапии являются: а) быстро прогрессирующий процесс — переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1 — 3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; б) гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства; в) вялотекущий, резис­тентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); г) флегмонозный и гангренозный мастит; д) мастит при инфекционных заболева­ниях других органов и систем. С целью подавления лактации применяют парлодел.

Лечение: Основным компонен­том комплексной терапии являются антибиотики.

Широкий антимикробный спектр действия может быть достигнут при использовании сочетания препаратов: метициллина или оксациллина с ка-намицином, ампициллином или карбенициллином. Широким спектром антибактериального действия обладают комбинированный препарат ампиокс, а также цефалоспорины (цепорин, кефзол).

Целесообразно сочетанное применение антибиотиков и поливалентного стафилококкового бактериофага.

Средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспеци­фическую защиту организма: антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, адсорбированный стафилококковый анатоксин.

Антигистаминные препараты: супрастин, димед­рол дипраэин; анаболические стероидные гормоны: неробол, ретаболил.

При серозном мастите используют микро­волны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи; при инфильтративном мастите - те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательст­ва) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемнон, затем — в слабоэритемной дозе.

При гнойном мастите показано оперативное лечение.

№ 64 Особенности обезболивания при акушерских операциях.

Обезболивание при наложении акушерских щипцов.

В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой жен­щины), операция может быть выполнена с использованием пудендальной анестезии или ингаляции закиси азота с кислородом, а также перидуральной анестезии. Роженицам, ко­торым потуги противопоказаны (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, тяжелые гестозы, гипертоническая болезнь, миопия высокой степени и др.), операцию наложения акушерских щипцов выполняют под наркозом.

Наиболее приемлемым методом общей анестезии является кратковре­менный наркоз кетамииом.. Через 1—2 мин достигается оптимальный уровень наркоза.

Закись азота с кислородом.

Обезболивание при вакуум-экстракции плода. Необходимость активного участия роженицы в этой акушерской операции является основанием для отказа от общей анестезии или значительного ее ограничения, при этом нужна лишь аналгезия с одновременным обеспечением спазмолитического эффекта. Аналгезия достигается ингаляцией закиси азота с кислородом (в соотношении 2:1) с одновременным внутривенным введением спазмолити­ческого средства: 40 мг но-шпы или 0,5 мл 0,1 % раствора метацина.

Обезболивание при извлечении плода за тазовый конец. Перед операцией роженице внутривенно вводят один из спазмолитических препаратов (1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 2,0 мл 2% раствора но-шпы). Операцию выполняют под наркозом: ингаляционным (закись азота с кис­лородом в соотношении 2:1) или внутривенным (калипсол, кеталар, кетамин). В результате расслабляются мышцы тазового дна, предотвращается спазм внутреннего зева, нередко осложняющий операцию.

Обезболивание при классическом внутреннем повороте плода на ножку. В наши дни данная операция применяется обычно в случае поперечного положения второго плода при двойне или при головном предлежании вто­рого плода и наличии острой гипоксии.

Кратковременный в/в наркоз калипсолом (кетамин, кеталар).

Обезболивание при ручном вхождении в полость матки: кратковременный наркоз калипсолом. На фоне кровотечения – наркоз закисью азота.

Обезболивание при плодоразрушающих операциях.

Кратковременный эндотрахеальный наркоз. После стандартной премедикации и вводного наркоза, осуществляемого с помощью калипсола (кеталара, кетамина, кетмина) и перевода больной на ИВЛ анестезию поддерживают с помощью закиси азота с кислородом с добавлением при необходимости препаратов для нейролептаналгезии.

Обезболивание при эпизио- и перинеотомии, зашивании разрывов промеж­ности, влагалища, шейки матки.

Эпизио- и перинеотомия могут быть выпол­нены под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией либо под продолжающейся длительной перидуральной анестезией. У многих ро­жениц бывает достаточно применить ингаляцию закиси азота с кислородом.

Операции, связанные с восстановлением целости влагалища и промеж­ности, могут быть выполнены с использованием местной или пудендальной анестезии 0,5 % раствором новокаина либо 1,0 % раствором лидокаина.

Если местная или проводниковая анестезия почему-либо неприемлема (разрыв промежности III степени), то возникает необходимость в общем обезболивании (внутривенного наркоза калипсолом).

Обезболивание при кесаревом сечении:

Эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептиками и анальгетиками. Премедикация – в/м введения р-ра атропина до начала наркоза.

Вводный наркоз – в/в калипсол, оксибутират натрия.

Кетамин вводят в/в 1,2 мг на 1 кг массы тела.

Оксибутират – противопоказан при тяжелой эпилепсии, брадикардии, АГ.

Барбитураты – показания – АГ, гестозы, судорожный синдром, заболевания ЦНС.

Методы основного наркоза:

- комбинированный эндотрахеальный наркоз с добавлением нейролептиков и анальгетиков (дроперидол, фентанил)

- комбинированная атаралгезия (седуксен и фентанил)

- эндотрахеальная анестезия с введением калипсола

Эпидуральная анестезия.

Премедикация – введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина, 50 мг. эфедрина и 2 мл. димедрола за 30 мин до пункции эпидурального пространства.

Пункцию проводят на уровне Th_xI-_xII в положении на правом боку. Сон обеспечивается в/в введением барбитуратов ,калипсола или седуксена.

Осложнения: головная боль, боль в спине, АГ, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря.

№ 65 Строение и функции матки.

Матка вне беременности расположена по средней линии таза или вблизи нее между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Матка имеет форму перевернутой груши с плотными мышеч­ными стенками и просветом в виде треугольника, узким в сагиттальной плоскости и широким — во фронтальной. В матке различают тело, дно, шейку и перешеек. Линия прикрепления влагалища разделяет шейку на влагалищный (вагинальный) к надвлагалищный (суправапшальный) сегмен­ты. Вне беременности выгнутое дно направлено кпереди, причем тело об­разует тупой угол по отношению к влагалищу (наклонено вперед) и согнуто кпереди. Передняя поверхность тела матки плоская и примыкает к верхушке мочевого пузыря. Задняя поверхность выгнута и обращена сверху и сзади к прямой кишке.

Шейка матки направлена книзу и кзади и соприкасается с задней стенкой влагалища. Мочеточники подходят непосредственно латерально к шейке матки сравнительно близко.

Тело матки, включая ее дно, покрыто брюшиной. Спереди, на уровне перешейка, брюшина загибается и переходит на верхнюю поверхность мо­чевого пузыря, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление. Сзади брюшина продолжается вперед и вверх, покрывая перешеек, суправагиналь-ную часть шейки матки и задний свод влагалища, а затем переходит на переднюю поверхность прямой кишки, образуя глубокое прямокишечно-ма­точное углубление. Длина тела матки в среднем равна 5 см. Общая длина перешейка и шейки около 2,5 см, их диаметр 2 см. Соотношение длины тела и шейки матки зависит от возраста и числа родов и в среднем состав­ляет 2:1.

Стенка матки состоит из тонкого наружного слоя брюшины — серозной оболочки (периметрии), толстого промежуточного слоя гладких мышц и соединительной ткани — мышечной оболочки (миометрий) и внутренней слизистой оболочки (эндометрий). Тело матки содержит множество мышеч­ных волокон, количество которых уменьшается книзу по мере приближения к шейке. Шейка состоит из равного количества мышц и соединительной ткани. В результате своего развития из слившихся частей парамезонефраль-ных (мюллеровых) протоков расположение мышечных волокон в стенке матки сложное.

Наружный слой миометрия содержит в основном вертикаль­ные волокна, которые идут латерально в верхней части тела и соединяются с наружным продольным мышечным слоем маточных труб.

Средний слой включает в себя большую часть маточной стенки и состоит из сети спира­левидных мышечных волокон, которые соединены с внутренним круговым мышечным слоем каждой трубы. Пучки гладкомышечных волокон в под­держивающих связках переплетаются и сливаются с этим слоем. Внутренний слой состоит из круговых волокон, которые могут выполнять функцию сфинктера у перешейка и у отверстий маточных труб.

Полость матки вне беременности представляет собой узкую щель, при этом передняя и задняя стенки тесно прилегают друг к другу. Полость имеет форму перевернутого треугольника, основание которого находится сверху, где оно с обеих сторон соединено с отверстиями маточных труб; вершина находится снизу, где полость матки переходит в шеечный канал. Шеечный канал в области перешейка сжат и имеет длину 6—10 мм. Место, где канал шейки матки переходит в полость матки, называется внутренним зевом. Цервикальный канал немного расширяется в своей средней части и откры­вается во влагалище наружным отверстием.

К придаткам матки относят маточные трубы и яичники, а некоторые авторы — и связочный аппарат матки.

Функции: в матке под влиянием гормонов, выделяемых яичниками, происходят изменения по подготовке к восприятию оплодотворенного плодного яйца. Матка предназначена для вынашивания оплодотворенной яйцеклетки во время беременности.

№ 66 Вирусные заболевания и беременность.

Внутриутробные инфекции (краснуха, листериоз, токсоплазмоз). Листериоз в ранние сроки приводит в гибели плода, а в поздние – развивается генерализованная инфекция. При токсоплазмозе поражается ЦНС плода и орган зрения (гидроцефалия, хориоретинит).

При болезни Боткина беременность часто заканчивается мертворождениями и преждевременными родами.

При беременности риск зара­жения краснухой существует в случае отсутствия в крови матери антител к антигену вируса краснухи. Если женщина заболевает краснухой в первые 2 мес беременности, то вероятность инфицирования эмбриона достигает 80 %, а возникновения уродства — 25 %. Поражение эмбриона вирусом краснухи может закончиться его гибелью (эмбриотоксический эффект) или возникновением врожденных пороков сердца, глухоты, катаракты, микро­офтальмии, хориоретинита и микроцефалии. Инфицирование плода в более поздние сроки может сопровождаться появлением у новорожденного типич­ных кожных высыпаний, которые вскоре исчезают. Принимая во внимание высокий риск возникновения эмбриопатий в случае развития заболевания в первые 3 мес беременности, необходимо ее прерывать. Введение глобулина беременным, больным краснухой, приводит к незначительному снижению частоты аномалий развития плода.

Цитомегаловирусная инфекция (СMV) – при заражении увеличивается вероятность прерывания беременности, самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, аномалий развития, многоводия. Выделение CMV из организма беременной не означает наличия острого заболевания. Формируется бессимптомное вирусоносительство или хроническая инфекция.

Лечение – проведение курсов пассивной иммунизации противоцитомегаловирусным иммуноглобулином. Виферон.

Вирус простого герпеса - генитальный вирус герпеса, вызывает неонатальную инфекцию. При герпетической инфекции поражения плаценты и плода могут воз­никать при любом сроке беременности и приводить к формированию врож­денных пороков развития, антенатальной гибели плода или преждевремен­ным родам. Неблагоприятные исходы для плода в основном связаны с трансплацен­тарным (гематогенным) путем передачи заболевания. Инфицирование вос­ходящим путем (из шейки матки) сопровождается размножением и накоп­лением возбудителя в околоплодных водах и проявляется в виде многоводия.

Инфицирование плода при сроке беременности до 20 нед приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода, при сроке от 20 до 32 нед — к преждевременным родам, после 32 нед — к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), ко­торое встречается достаточно редко, глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит) и ЦНС (микро- или гидроцефалия, церебральные некрозы).

Вирусный гепатит: выраженная клиническая картина заболевания (тошнота, рвота, голов­ная боль, недомогание) предшествует желтухе в течение 1—2 нед. С появ­лением желтухи выраженность этих симптомов уменьшается, но сохраняют­ся боли в области печени и болезненность при ее пальпации. Уровень трансаминаз варьирует, его максимальное повышение отмечается к началу развития желтухи. Выздоровление наступает через 1—2 мес.

При гриппе протекающем у беременных в тяжелой форме возможно поражение эмбриона и наблюда­ются самопроизвольное прерывание беременности (эмбриотоксический эффект), аномалии развития, гибель плода, рождение недоношенных и функ­ционально незрелых детей. Влияние гриппозной инфекции обусловлено не только прямым воздействием возбу­дителей на плаценту и плод, но и выраженной интоксикацией гипертермией и нарушением маточно-плацентарного кровообращения с развитием в пос­ледующем гипоксии плода.

№ 68 Плоский таз, этиология, диагностика, особенности механизма родов.

Является одним из видов анатомического узкого таза. Плоский таз – укорочение только прямых размеров малого таза. Различают 2 разновидности плоского таза: простой плоский таз и плоскорахитический.

Простой плоский таз – смещение крестцовой кости к лонному сочленению, в результате чего уменьшены прямые размеры плоскости входа, широкой, узкой части малого таза и плоскости выхода.

При наружном исследовании выявляется уменьшение наружной коньюгаты и прямого размера выхода из малого таза при нормальных поперечных размерах таза. Форма ромба Михаэлиса изменяется из-за уменьшения прямого размера; вы редких случаях вместо ромба определяется треугольник при резко выраженном сужении таза.

Плоскорахитический таз является следствием перенесенного в детстве рахита. Дистрофические изменения в костной ткани, свойственные рахиту, снижают её плотность, в результате чего натяжение мышечно-связочного аппарата и давление позвоночника способствуют деформации и изменению расположения костей. Крестец поворачивается вокруг саггитальной оси так, что мыс приближается к лонному сочленению, уменьшая прямой размер входа, а крестцово-копчиковое сочленение вместе с копчиком отодвигается кзади, увеличивая прямой размер выхода. Крестец при этом упрощен и уменьшен в длину, иногда он может иметь добавочный мыс, что может препятствовать придвижению головки. Гребни седалищных костей развёрнуты из-за смещения крестца в таз, в результате разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше нормы, или оба этих размера равны.

Диагностика. Для выявления плоского таза используются данные анамнеза женщины. Обращают внимание на травматическое поражение костей таза и нижних конечностей, перенесенный в детстве рахит, туберкулёз. У повторнородящих имеет значение осложнения, возникшие при предыдущих родах.

Наружный осмотр первоначально проводят в вертикальном положении беременной. Обращают внимание на форму черепа, изменения формы костей и суставов, позвоночник, походку. При осмотре в профиль обращают внимание на форму живота (заостренный кверху¸остроконечный, отвислый).

Данные пельвинометрии приведены выше.

Механизм родов. Особенности родов при плоском и плоскорахитическом тазе связаны с уменьшением прямых размеров плоскости входа в малый таз. В момент конфигурации в плоскости входа головка, встречая сопротивление со стороны мыса и лонных костей, не способна вставиться ни в 1 из косых размеров. Она в ступает во вход в таз стреловидным швом в поперечном размере. Для нахождения оптимального размера головка длительно находится над входом в таз. При небольшом разгибании через прямой размер входа в таз головка проходит малым поперечным размером. Большой поперечный размер головки отходит в строну от истинной коньюгаты и располагается в боковом отделе плоскости входа. Большой родничок при этом находится на одном уровне с малым. Разогнутая головка во входе в малый таз с учетом того, что ее прямой размер равен 12 см, а поперечный размер входа в таз имеет длину 13 см. Несмотря на разгибание и стояние в поперечном размере головка нередко не может опуститься в полость. Головка сначала вставляется передней теменной костью, а задняя при этом упирается в мыс. Стреловидный шов отклонён к мысу, под влиянием схваток и давления мыса на заднюю теменную кость та заходит за переднюю, благодаря чему уменьшается поперечный размер головки. При достижении соответствия под влиянием родовых сил задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и головка проходит в полость таза. Реже наблюдается задний асинклитизм, который является ещё более неблагоприятным: во входе в таз первой вставляется задняя теменная кость, стреловидный шов отклоняется кпереди. Продвижение передней теменной кости может остановиться из-за того, что не задерживается под лоном.

После прохождения под лоном головка сгибается, её дальнейшее продвижение может проходить по нормальному типу механизма родов.

Так же возможно рождение плода по типу заднего затылочного предлежания, по типу переднеголовного предлежания.

В случае невозможности рождения плода естественным путём женщине показана плановая операция кесарева сечения.

№ 67 Профилактика осложнений беременности и родов в условиях женской консультации.

Основными задачами акушеров и гинекологов явля­ются:

а) уменьшение материнской заболеваемости и смертности;

б) снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смерт­ности;

в) работа по планированию семьи, профилактике абортов, лечению бесплодия;

г) профилактика злокачественных заболеваний женских половых орга­нов;

д) снижение гинекологической заболеваемости;

е) оказание социально-правовой помощи.

Женские консультации проводят профилактические мероприятия, на­правленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности. Важным разделом работы женских консультаций являются предупреждение абортов, распространение знаний по контрацепции, сани-тарно-просветительская работа, направленная на формирование здорового образа жизни женщин.

Данные о наблюдении за беременными (об­менная карта или выписка из "Индивидуальной карты") направляются в стационар, где после лечения или родов составляется подробная выписка из истории родов (болезни), которая снова поступает в амбулаторное звено.

Учреждения по наблюдению за беременными должны быть связаны с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспан- серами. В консультациях обеспечивают прием терапевта, стоматолога, вене­ролога окулиста, эндокринолога, психотерапевта, проводят физиопсихопро-филактическую подготовку к родам, консультации по социально-правовым вопросам (консультации юриста).

В базовых консультациях организуются специальные кабинеты или вы­деляется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными (сердечно-сосудистыми, эндокринными) заболеваниями во время беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови матери и плода, невынашиванием.

Задачи медико-генетической консультации следующие: 1) диагностика генетически обусловленных заболевании; 2) выявление, учет, динамическое наблюдение за лицами с активно выраженными наследственными заболе­ваниями; 3) консультация больных, страдающих наследственными болезня­ми, и их родственников по поводу возможности выявления у них больного потомства; 4) оказание консультативной помощи сотрудникам медицинских учреждений и отдельным врачам по вопросам медицинской генетики.

Основные качественные показатели работы женской консультации — своевременность (до 12 нед) поступления беременной под наблюдение; выявление гестозов и других осложнений беременности; своевременность госпитализации беременных группы риска: с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, крупным плодом, многоплодием, рубцом на матке, с резус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет, а также с экстрагенитальными заболеваниями; процент применения специальных методов обследования и лечения; организация специализиро­ванных приемов.

Каждое амбулаторно-поликлиническое отделение для наблюдения за беременными должно быть оснащено лабораторной службой кабинетами функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) и рентгенологической диагностики фи­зиотерапевтическим отделением.

В первой половине беременности женщина посещает врача 1 раз в месяц, во второй 2 раза в месяц.