Ответы на экзаменационные примерные вопросы

№ 22 Инфицированный аборт, клиника, лечение.

При длительном течении самопроизвольного аборта возможно развитие восходящей инфекции из влагалища (стафилококк, хламидии, эшерихии, стрептококк и др.) с последующим инфицированием эндометрия и плодного яйца. Патогенные микроорганизмы особенно часто проникают в матку при внебольничных (криминальных) абортах. Из матки микробы распространяются гематогенным и лимфогенным путем на яичники, маточные трубы, на тазовую брюшину и в окопоматочную клетчатку, вызывая развитие различных локализованных и генерализованных осложнений вплоть до септицемии.

В зависимости от степени распространения инфекции различают:

неосложненный лихорадочный выкидыш (инфекция локализована в матке);

осложненный лихорадочный выкидыш (инфекция распространилась за пределы матки, но ограничивается областью малого таза);

септический выкидыш.

 Симптомы инфицированного аборта

При неосложненном лихорадочном отмечаются повышение температуры тела, слабость, головная боль, тахикардия, лейкоцитоз. Матка при пальпации безболезненна; со стороны придатков, тазовой брюшины и околоматочной клетчатки изменений нет.

Осложненный лихорадочный выкидыш характеризуется ухудшением общего состояния больной, появлением болей внизу живота, ознобом, высоким лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Матка чувствительна при пальпации, определяется одно- или двустороннее увеличение ее придатков. Если в воспалительный процесс вовлечена тазовая брюшина, в нижних отделах живота отмечаются перитонеальные явления.

При септическом аборте состояние больной тяжелое: потрясающий озноб, выраженная лихорадка с явлениями общей интоксикации, бледностью кожных покровов, желтушностью склер, токсическими изменениями паренхиматозных органов. Нередко развиваются септический перитонит, тромбофлебиты, септическая пневмония, острая почечная недостаточность.

Лечение инфицированного аборта

При неосложненном инфицированном выкидыше удаляют части плодного яйца (активный метод) или же эту операцию откладывают до стихания проявлений инфекции (выжидательный метод).

При осложненном и септическом аборте назначают массивные дозы антибиотиков (но с обязательным учетом чувствительности микробной флоры к ним), сульфаниламиды, десенсибилизирующие препараты, витамины, в/в введение жидкости. Остатки плодного яйца удаляют только при сильном кровотечении (по жизненным показаниям). Обычно остатки плодного яйца удаляют только после стихания инфекции (предпочтительна вакуум-аспирация).

№ 23 Кесарево сечение в современном акушерстве. Показания, противопоказания, виды операции

Кесарево сечение является одной из древнейших операций полостной хирургии. Эта родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке.

ПОКАЗАНИЯ

Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения в 12 раз выше, чем при родах через естественные родовые пути. Поэтому кесарево сечение проводят строго по показаниям. Показания к проведению этой операции разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов. К относительным показаниям относят ситуации, при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовое пути считают сомнительным.

Абсолютные показания

 Полное предлежание плаценты.

 Абсолютно узкий таз.

 Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода.

 Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении.

 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.

 Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

 Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

 Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

 Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях.

 Несостоятельность рубца на матке.

 Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

 Серьезная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложненная миопия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы).

Относительные показания

 Аномалии родовой деятельности при не эффективной консервативной терапии.

 Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским анамнезом.

 Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

 Неправильные вставления и предлежания плода.

 Пороки развития матки.

 Внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии

 Предлежание и выпадение пуповины.

 Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.

 Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией.

 Искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией.

 Многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

 Внутриутробная гибель плода.

 Терминальное состояние.

 Уродство или глубокая недоношенность плода.

 Острое инфекционное заболевание у женщины.

 Затяжные роды (более 24 часов).

 Большое количество влагалищных исследований.

 Не рекомендуют проводить кесарево сечение после неудавшейся попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и инфицирования матери.

Различают два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.

Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.

Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение. В настоящее время – это основной доступ.

№ 24 Перинатология как наука

Перинатология — раздел медицины, прицельно направленный на изу­чение периода жизни человека, начиная с 28 нед. беременности (масса плода 1000 г) и включая первые 7 дней после рождения.

Перинатальный период включает время до родов — антенатальный, во время родов — интранатальный и после родов — неонатальный перио­ды. Перинатальный период является чрезвычайно важным для разви­тия человека в последующем, так как к концу беременности закан­чивается внутриутробное формирование плода, в процессе родов плод подвергается воздействию многих факторов, а в течение первых 7 дней проходит адаптацию к внеутробной жизни. Число плодов и новорож­денных, погибших в анте-, интра- или постнатальном периодах, оп­ределяет показатель перинатальной смертности, а появляющиеся в этот период заболевания — перинатальной заболеваемости.

По мере развития перинатологии временные параметры перинатального периода расширились — стали выделять пренотальное (дородовое) развитие зародыша и плода, начиная с процессов оплодотворения до 28 нед. беремен­ности. Таким образом, перинатология стала включать все периоды внутри­утробного развития человека.

В настоящее время начало антенатального (дородового) периода отно­сится к 22—23-й неделе гестации (масса плода 500 г), так как начиная с этого срока беременности возможно выживание родившегося плода в усло­виях адекватной терапии.

В перинатологии возникли такие направления, как кардиология плода, фармакология, эндокринология. В практику акушерства и неонатологии все шире начали внедряться новейшие методы исследования. Фонография плода позволила более точно определять частоту сердечных сокращений, продолжительность систолы и диастолы, а также фиксировать сердечные шумы. Позднее была показана возможность получать ЭКГ плода через переднюю брюшную стенку матери или влагалищным методом во время родов, после вскрытия плодного пузыря, когда электроды накладываются на предлежащую часть плода.

В течение последних двух десятилетий появилось особое направление в перинатологии — интенсивная терапия новорожденных, ко­торая предусматривает комплекс лечебных мероприятий при рождении ре­бенка с явлениями кислородной недостаточности (асфиксии), направленных на восстановление сердечной деятельности, дыхания, кровотока, метаболиз­ма во всех жизненно важных органах. Создана специальная аппаратура для слежения за основными функциями организма, для создания оптимального режима выхаживания новорожденных с нарушением адаптации и явлениями асфиксии.

В настоящее время во всех странах мира перинатология продолжает развиваться, все более углубляясь в изучение патофизиологии организмов матери, плода, новорожденного. Создаются системы диагностических и ле­чебных мероприятий, включая фетоскопию и внутриутробную хирургию плода.

№ 25 Водянка беременных, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ - одна из форм позднего токсикоза беременных, характеризующаяся появлением во второй половине беременности стойких отеков при отсутствии белка в моче и нормальном артериальном давлении. Механизм возникновения отеков связан с изменением водно-солевого обмена, а также нарушением кровообращения в системе капилляров и прекапилляров в результате изменений нейроэндокринной регуляции. В развитии В. б. имеет значение состояние здоровья женщины до беременности (нарушение обмена веществ со склонностью к полноте, болезни печени и др.). Заболевание чаще развивается постепенно. До появления выраженных отеков могут отмечаться так наз. сигнальные симптомы: избыточная прибавка в весе (св. 300-400 г за неделю), симптомы "кольца" (кольцо на пальце становится тугоподвижным), "тесной обуви" (разношенная обувь становится тесной). Если своевременно не приняты меры, появляются видимые отеки. Различают 4 стадии развития отеков: I - отеки в области стоп и голеней; II - отеки нижних конечностей, нижней части живота и пояснично-крестцовой области; III - присоединение отеков на руках, появление пастозности лица; IV - общий отек. Кожа приобретает глянцевый вид, сохраняя нормальную окраску. Этот симптом позволяет отличать В. б. от отеков при заболеваниях почек, для к-рых характерна бледность кожи, а также от отеков при сердечной недостаточности, когда отмечается цианоз. Следует подчеркнуть, что даже в случае резко выраженных отеков при В. б. нарушений сердечной деятельности, функций печени и почек не наблюдается, жидкость в плевральной и брюшной полости обычно не скапливается. В период нарастания отеков уменьшается количество выделяемой мочи (отрицательный диурез). Общее состояние беременной остается удовлетворительным, лишь при выраженных отеках возникают чувство тяжести, одышка, усталость, иногда тахикардия. При нерезко выраженных отеках лечение можно проводить амбулаторно. Беременным показана молочно-растительная диета. Следует ограничить потребление поваренной соли (до 2-3 г в сутки) и жидкости (не более 800 мл в сутки). Необходимы тщательный контроль (еженедельно, иногда чаще!) за весом, АД, повторные анализы мочи. Своевременно принятые меры могут предотвратить дальнейшее развитие токсикоза и переход его в более тяжелые формы (см. Токсикозы беременных).

При развитии выраженных отеков беременную следует направить в стационар. Назначают постельный режим, мочегонные средства, витамины С, группы В. Проводят разгрузочные дни.

Прогноз обычно благоприятный, своевременное лечение дает хороший результат, беременность заканчивается родами в срок. В редких случаях при поздно начатом лечении В. б. может быстро переходить в нефропатию беременных. Профилактика заключается в соблюдении гигиенического режима беременными (см. Беременность, Личная гигиена), особенно режима питания, раннем выявлении и своевременном лечении нарушений обмена, болезней внутренних органов. Необходимы тщательное наблюдение и активный патронаж беременных.

№ 26 Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Течение беременности при тазовых предлежаниях не отличается от течения беременности при головных предлежаниях. Роды при тазовом предлежании могут закончиться самопроизвольно, без осложнений.

С самого начала родов могут возникать осложнения. Раскрытие зева обычно идет медленнее, даже при целом плодном пузыре. Ягодицы довольно долго находятся над входом в таз, не образуется пояс прилегания, не происходит разделения вод на передние и задние. Это ведет к развитию первичной слабости родовой деятельности, раннему излитию околоплодных вод и, нередко, к выпадению петли пуповины.

Период изгнания нередко осложняет вторичная слабость родовых сил.

Серьезным осложнением родов при ножном предлежании является преждевременное изгнание плода при недостаточно раскрывшемся маточном зеве, когда ножки после излития околоплодных вод опускаются в родовые пути и энергично раздражают их стенки, усиливая этим родовую деятельность. При прохождении головки по родовому каналу всегда имеет место прижатие петли пуповины головкой к стенкам таза. При задержке рождения головки это может привести к внутричерепной травме плода, асфиксии и его гибели. Кроме того, возможно развитие таких осложнений, как образование заднего вида и запрокидывание ручек. Длительное течение родов и длительный безводный промежуток способствуют развитию инфекции у матери и новорожденного.

Таким образом, при ведении родов в тазовом предлежании плода следует чаще прибегать к плановому или экстренному родоразрешению путем кесарева сечения. Акушерская или экстрагенитальная патология у беременных при тазовом предлежании являются основанием для выполнения планового кесарева сечения.

Осложнения во время родов - слабость родовой деятельности, гипоксия плода, предлежание плаценты и др. должны являться показаниями для экстренного проведения кесарева сечения

Ведение периода раскрытия

Основной задачей при ведении первого периода родов при тазовых предлежаниях считают сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки.

В первом периоде родов целесообразно проводить наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью.

Независимо от целости плодного пузыря необходимо осуществлять профилактику внутриутробной гипоксии плода внутренним введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток через каждые 2-3 часа.

При несвоевременном (дородовом или раннем) излитии околоплодных вод с целью подготовки шейки матки к родам или для родовозбуждения назначают простагландины внутривенно капельно или в виде свечей и гелей во влагалище. Если через 3-4 часа хорошая родовая деятельность не развивается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляцию должны производить только при открытии шейки матки на 5 см и более, при меньшем открытии шейки матки роды в интересах плода должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Ведение периода изгнания

В периоде изгнания тактика врача должна быть выжидательной. Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами; подошвы обеих ног упираются в матрац. В таком положении она в состоянии развить хорошую потужную деятельность, что является непременным условием правильного ведения родов в тазовом предлежании.

При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, от пупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки. Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину. Если с момента рождения плода до пупка роды не заканчиваются в течение ближайших 5 минут, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 минут и больше, то плод, обычно, погибает.

№ 27 Клинически узкий таз, функциональная оценка таза в родах.

Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от его размера.

Диагноз функционально (клинически) узкого таза ставится при хорошей родовой деятельности после отхождения околоплодных вод, при полном открытии шейки матки и прижатой к входу в таз головке. При несоответствии головки плода и таза матери пальцы акушерки определяют нависание головки над лобком (положительный признак Вастена-Генкеля), при этом о функционально узком тазе свидетельствуют также высокое расположение контракционного кольца, болезненность нижнего сегмента при пальпации, затруднение при мочеиспускании (симптом прижатия мочевого пузыря), отечность краев шейки матки, полное ее открытие, большая родовая опухоль на головке, долгое ее стояние во входе в таз.

При функционально (клинически) узком тазе роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения во избежание разрыва матки и образования мочеполовых свищей. При наличии мертвого плода производят плодоразрушающую операцию.

Течение родов.

Клинически узкий таз может быть при анатомически узком тазе, а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, неправильных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное предлежание и др.). Течение родов зависит от степени несоответствия между размерами головки и таза. Осложнения: преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины; слабость родовой деятельности; затяжные роды; восходящая инфекция в родах (хориамнионит); гипоксия и внутричерепная травма плода; разрыв матки; мочеполовые свищи; расхождение и разрыв лонного сочленения.

Ведение родов.

Проводят функциональную оценку таза. Для предупреждения преждевременного или раннего излития вод беременную госпитализируют за 2 недели до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности назначают родостимулирующие препараты. Окситоцин и другие сильнодействующие контрактильные средства назначают с осторожностью из-за опасности разрыва матки. В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5—2 ч; положительный признак Вастена). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение. Необходимо постоянно проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода.

№ 28 Методы лечения исмико-цервикальной недостаточности

При функциональной или органической И.-ц. н., не требующей реконструктивной операции, подготовка к следующей беременности включает тщательное бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки и антибактериальную терапию в течение 2—3 менструальных циклов (с 1 го по 7-й день цикла) в сочетании с физиотерапией. При гормональных нарушениях (гипофункция яичников, гиперандрогения) проводится патогенетическая терапия.

Для лечения И.-ц. н. у беременных могут быть использованы оперативные и неоперативные методы.

Показаниями к оперативному лечению И.-ц. н. во время беременности являются самопроизвольные выкидыши в анамнезе (во II—III триместре беременности); прогрессирующее нарушение функции шейки матки: изменение ее консистенции (размягчение) и укорочение, постепенное увеличение зияния наружного зева и расширение всего канала шейки матки с раскрытием внутреннего зева.

Противопоказаниями к оперативному лечению И.-ц. н. служат заболевания и патологические состояния, при которых противопоказано сохранение беременности; повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств, беременность, осложненная маточным кровотечением; уродство плода или неразвивающаяся беременность, подтвержденные данными объективного исследования (ультразвукового, цитогенетического); III—IV степень чистоты влагалища и наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки.

Основными методами оперативного лечения являются механическое сужение функционально и (или) анатомически неполноценного внутреннего зева шейки матки и зашивание наружного зева шейки матки.

При грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных разрывами, необходимо оперативное лечение вне беременности — пластика шейки матки. Перед операцией проводя тщательное бактериологическое исследование отделяемого из канала шейки матки и антибактериальное лечение, т.к. в большинстве случаев полость матки инфицирована в связи с отсутствием запирательной функции перешейка. При наступлении беременности у женщин, перенесших пластическую операцию на шейке матки, родоразрешение проводят путем кесарева сечения.

К неоперативным методам лечения И.-ц. н. относят применение различных влагалищных пессариев (кольца Годжа, Мейера). Неоперативные методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, чрезвычайно просты и могут использоваться в амбулаторных условиях. Каждые 2—3 нед. влагалище и пессарий обрабатывают раствором фурацилина (1:5000) для профилактики инфекции. Неоперативные методы могут применяться при функциональной И.-ц. н., если наблюдаются только размягчение и укорочение шейки матки, но канал шейки матки закрыт, а также при подозрении на И.-ц. н. для предупреждения раскрытия шейки матки. При выраженных проявлениях И.-ц. н. неоперативные методы мало эффективны. Вместе с тем пессарии могут использоваться после операции зашивания шейки матки для уменьшения давления на шейку матки и профилактики осложнений (свищей, разрывов шейки матки).

№ 29 Физиологические роды, причины наступления родов.

Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из матки.

Роды наступают в результате физиологических изменений в нервной, эндокринной, половой и других системах матери. К концу беременности меняется соотношение процессов торможения и возбуждения в ЦНС, что приводит к увеличению торможения в коре мозга и растормаживанию подкорки и спинного мозга, т.е. усилению спинномозговых рефлексов. В то же время повышается чувствительность матки к механическим, химическим и другим раздражителям, исходящим от тела плода и организма матери. Со стороны эндокринной системы исчезает тормозящее действие гормонов на сократительную деятельность матки, повышается синтез эстродиола, повышающего возбудимость и чувствительность матки к раздражителям, увеличивающего её тонус. На этом фоне повышается активность нервных синапсов, передающих сокращающие импульсы к матке.

Предвестники родов. О приближении родов можно судить по ряду следующих признаков:

1.   За 2-3 недели до родов дно матки опускается, в связи с этим освобождается диафрагма и женщина отмечает, что стало легче дышать.

2.   Предлежащая часть плода прижимается ко входу в малый таз. Шейка матки размягчается и укорачивается. Усиливается секреция слизи и содержание в ней белков.

3.   Повышается возбудимость матки, проявляющаяся тянущими болями в низу живота. Это ложные схватки. Они не регулярны, короткие.

4.   Снижается масса тела беременной, что объясняется усилением выделения воды из организма.

Началом родов считают: а) появление регулярных схваток, в начале родов каждые 10-15 минут; б) сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева; в) отхождение слизи, окрашенной кровью.

В зависимости от срока беременности различают:

Срочные роды – 28-41 неделя беременности

Преждевременные роды – до 28 недель

Запоздалые роды – после 41 недели.

В течение родового акта выделяют три периода:

-       период раскрытия шейки матки;

-       период изгнания плода;

-       последовый период.

Период раскрытия шейки матки длится у первородящих 10-11 часов, у повторнородящих 6-7 часов. Изгоняющими родовыми силами в этом периоде являются схватки, интенсивность и длительность которых нарастает, а промежутки сокращаются. Плодный пузырь внедряется в цервикальный канал, чем способствует его раскрытию. При полном или почти полном открытии шейки происходит вскрытие плодного пузыря и отхождение околоплодных вод. Полное открытие шейки указывает на окончание первого периода.

Период изгнания плода длится у первородящих 1-2 часа, у повторнородящих 15 минут – 1 час. Изгоняющими родовыми силами являются потуги. Они отличаются от схваток тем, что к сокращению матки присоединяются сокращения мышц живота, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может регулироваться женщиной. Вслед за рождением предлежащей части рождается туловище плода и изливаются задние воды.

Последовый период не должен превышать 30 минут. В это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенки матки и рождение последа.

№ 30 Хроническая гипоксия и гипотрофия плода. Диагностика и лечение.

Хроническая гипоксия плода — это состояние длительного и постоянного дефицита кислорода у плода вследствие различных причин. Основные причины, приводящие к развитию хронической гипоксии плода, подразделяют на три большие группы.

1 группа. Заболевания мамы, которые приводят к снижению содержания кислорода в крови или неправильной его утилизацией. В эту группу относят различные заболевания дыхательной, сердечно- сосудистой, эндокринологической систем, заболевания крови — анемии, осложнения беременности, например, нефропатия.

2 группа — это заболевания самого малыша — резус и АВ0 — конфликты, инфекции, внутричерепные травмы и т.д.

3 группа — самая распространенная. К ней относят так называемую фето-плацентарную недостаточность — снижение кровотока в системе «мать-плацента-плод». В этой ситуации хроническая гипоксия плода, как правило, сочетается и с его гипотрофией, то есть снижением его роста. Причины, приводящие к развитию такого состояния, очень разнообразны и включают в себя: - Курение, употребление алкоголя, наркотиков

- осложнения беременности — гестозы, анемия и др.

- недостаток кислорода в воздухе (редкие прогулки)

- неправильное питание

- преждевременное старение плаценты

- обвитие пуповины вокруг шеи, туловища, ручек или ножек малыша, пережатие ее петель и т.д.

- артериальная гипотония (низкое артериальное давление) или артериальная гипертония (повышенное артериальное давление) у мамы и огромное множество других причин.

Для диагностики хронической гипоксии плода используют: - оценку двигательной активности плода. Ее снижение может говорить о возможном недостатке кислорода в организме малыша.

- оценку сердцебиения плода на основании данных аускультации и кардимониторного наблюдения.

- допплерометрию. Это ультразвуковой метод определения кровотока в системе «мать-плацента-плод». При помощи этого исследования можно достоверно установить наличие снижения кровоснабжения малыша и точную локализацию пораженной артерии.

Основная терапия хронической гипоксии плода направлена на ликвидацию причины этого состояния — лечение фоновых заболеваний, осложнений беременности, отказ от курения, употребления алкоголя и наркотиков, рациональный режим дня, с достаточным количеством часов отдыха и прогулок, правильное питание с употреблением в пищу белка, витаминов, микроэлементов и т.д.

Для лечения хронической гипоксии плода используют ингаляции кислорода, препараты, улучшающие реологические функции крови, кровоток в системе мать-плацента-плод, обмен веществ в тканях (курантил, трентал, актовегин).

Под гипотрофией плода (синдром задержки внутриутробного развития) понимают отставание темпов его физического развития от норм, свойственных данному сроку беременности.

Выделяют две формы гипотрофии плода: симметричную и асимметричную. Симметричная форма задержки развития плода формируется, как правило, на ранних сроках беременности и характеризуется равномерным отставанием размеров и массы плода от нормальных показателей, соответствующих данному сроку беременности.

Ассиметричная форма задержки развития плода характеризуется в основном меньшим, по сравнению с нормой, весом плода или имеется сочетание с задержкой развития паренхиматозных органов (печени и почек). Причиной задержки внутриутробного развития является либо фетоплацентарная недостаточность (несоответствие потребностей плода и возможностей плацентарного комплекса по их обеспечению), либо патология самого плода, препятствующая его нормальному развитию. Ведущую роль в диагностике гипотрофии плода играет ультразвуковое исследование, позволяющее оценить параметры физического развития ребенка, наличие или отсутствие пороков развития, состояние и расположение плаценты, динамику показателей. Использование доплерометрии делает возможным оценку достаточности кровоснабжения плода. Кардиотокография позволяет судить о наличии и степени нарушений функционального состояния плода. Лечение гипотрофии плода чаще проводится в амбулаторных условиях, в тяжелых случаях, особенно на фоне декомпенсации заболеваний матери или при наличии других осложнений беременности (поздний гестоз, угроза прерывания беременности), показана госпитализация. На фоне охранительного режима проводится коррекция основной патологии, послужившей причиной гипотрофии плода, в первую очередь фетоплацентарной недостаточности. Назначаются препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию, нормализующие обмен веществ. Важным компонентом является полноценное питание матери.

№ 31 Хирургические методы остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки.

Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения позволяет поставить диагноз атонического кровотечения и приступить к хирургическому вмешательству.

После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигатуры на маточные и яичниковые сосуды с обеих сторон, выжидают некоторое время. В 50% случаев матка сокращается (наступает гипоксия миометрия и мышца матки рефлекторно сокращается), кровотечение останавливается, матка сохраняется. Однако в половине случаев этого не происходит, особенно, если есть признаки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы - ампутация или экстирпация матки. Объем операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.

№ 32 Сомнительные, вероятные, достоверные признаки беременности.

К числу предположительных (сомнительных) признаков, появляющихся рано, хотя и не при каждой беременности, но все же имеющих некоторое диагностическое значение, относятся следующие:

1. Диспепсические расстройства, ощущение чувства тяжести в подложечной области, слюнотечение, тошнота, утренняя рвота натощак, изменения аппетита или отвращение к некоторым видам пищи (чаще мясной), появление особенного пристрастия к острым и особенно кислым блюдам, запоры, желание употребить в пищу несъедобные вещества известь, мел, глину и т. п.

2. Функциональные расстройства нервной системы и психики: легкая раздражительность, обострение обоняния и слуха, плаксивость, замкнутость.

3. Изменения в обмене веществ: отложение подкожного жира, особенно на животе, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии, а иногда и лица.

4. Появление полос (рубцов) беременности.

К числу вероятных признаков беременности могут быть отнесены следующие:

1. Прекращение менструации у здоровой, живущей половой жизнью женщины в детородном возрасте.

2. Застойные явления синюшная окраска слизистой входа во влагалище, его стенок и влагалищной части шейки матки. Увеличение размеров матки соответственно сроку задержки месячных, изменение ее обычной формы и консистенции.

3. Нагрубание молочных желез и появление в них молозива.

К достоверным (несомненным) признакам беременности относятся следующие:

1. Определение частей плода при ощупывании матки; легче всего удается определить круглую, плотную часть головку, а также мелкие части ручки и ножки.

2. Шевеление плода, определяемое рукой исследующего.

3. Выслушивание сердцебиения плода стетоскопом или при помощи кардиомонитора.

№ 33 Методы оценки состояния фето-плацентарной системы.

Комплексное обследование при ФПН:

• Динамическое измерение высоты дна матки, окружности живота

• Ультрозвуковая биометрия

• Оценка состояния плода посредством изучения его двигательной активности и сердечной деятельности (ктг, эхокардиография, определение биофизического профиля плода, кордоцентез)

• Ультразвуковая оценка состояния плаценты (локализация, толщина, степень зрелости, структура)

• Изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и крупных сосудах плода (доплерометрия)

• Определение уровня гормонов крови и специфических белков беременности в динамике (В-оценка состояния метаболизма и гемостаза беременной (ХГ,эстриол,трофобластический В-гликопротеид)

• Оценка состояния метаболизма беременной (биохимический анализ крови)

• Оценка гемостаза (гемостазиограмма)

При эхографическом исследовании определяют размеры плода (размеры головы, туловища и конечностей) и сопоставляют их с нормативными показателями, характерными для предполагаемого гестационного срока. Основой ультразвуковой диагностики для уточнения соответствия размеров плода предполагаемому сроку беременности и выявления задержки внутриутробного развития плода является сопоставление фетометрических показателей с нормативными данными. Непременным условием является оценка анатомических структур плода для выявления аномалий его развития. Эхографическое исследование включает в себя и плацентографию. При этом определяют локализацию плаценты, толщину плаценты, расстояние плаценты от внутреннего зева, соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку, патологические включения в структуре плаценты, расположение плаценты по отношению к миоматозным узлам или рубцу на матке. В процессе исследования проводят оценку объема околоплодных вод, строения пуповины и расположения петель пуповины.

Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод после 18-19 недель беременности, так как к этому времени завершается вторая волна инвазии цитотрофобласта. Характер гемодинамики в артериях пуповины позволяет судить о состоянии фето-плацентарного кровотока и о микроциркуляции в плодовой части плаценты. Для диагностики нарушения маточно-плацентарного кровотока проводят исследования в маточных артериях с двух сторон. Важной составной частью комплексной оценки состояния плода является кардиотокография (КТГ), которая представляет собой метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ значительно расширяет возможности антенатальной диагностики, позволяя решать вопросы рациональной тактики ведения беременности.