Глава III Варианты аддиктивной реализации

Желание изменить настроение по аддиктивному механизму достигается с помощью различных аддиктивных агентов. К таким агентам относятся вещества, изменяющие психическое состояние: алкоголь, наркотики, лекарственные препараты, токсические вещества.

Искусственному изменению настроения способствует также вовлечённость в какие-то виды активности: азартные игры, компьютер, секс, переедание или голодание, работа, длительное прослушивание ритмичной музыки.

Эти варианты аддиктивного поведения имеют свои специфические особенности и проявления, они неравнозначны по своим последствиям. Нами будут рассмотрены некоторые виды аддиктивной реализации. (Химической аддикции будет посвящена глава IV настоящей работы).

3.1. Нарушения пищевого поведения (пищевые аддикции)

Пищевое поведение человека оценивается как гармоничное (адекватное) или девиантное в зависимости от множества параметров, в частности, от места, занимаемого процессом приёма пищи в иерархии ценностей индивида, от количественных и качественных показателей питания, от эстетики. Извечным вопросом о ценности питания становится вопрос о связи питания с жизненными целями («есть, чтобы жить и жить, чтобы есть»), а также учёт роли пищевого поведения окружающих для становления некоторых личностных характеристик (например, гостеприимства).

Под пищевым поведением понимается ценностное отношение к пище и её приёму, стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса, ориентация на образ собственного тела и деятельность по его формированию [51, с.104].

Учитывая существенное влияние на оценку адекватности пищевого поведения транскультуральных особенностей человека, отметим, что значимость приёма пищи в различных культурах у людей разных национальностей различается. Так, в соответствии с дифференциально-аналитической концепцией N.Peseschkian питание является одной из основных составляющих восточной психологической модели ценностей, в рамках которой вырабатывается собственный образ красоты тела (как правило, привлекательнее и здоровее считается полный, упитанный человек с хорошим аппетитом) и отношение к тому, как и сколько ест ребёнок или взрослый. Нормальным поведением в период стресса рассматривается повышение аппетита и усиленное питание («сначала поешь – потом поговорим о проблемах») и так называемый феномен «заедания стресса». На уровне бытовых отношений оценка высшей степени гостеприимства сопряжена с представлением большого количества продуктов питания. В западной психологической модели ценностей питание само по себе не является ценностью и гостеприимство не включает в обязательном порядке процесс питания. Ценностью является контроль за приёмом пищи, ориентация на иные стандарты красоты и эстетики – стройность, худоба, спортивность в противовес упитанности в рамках восточной модели.

По мнению Е.В.Змановской, пищевая зависимость является опасной универсальной формой аддиктивного поведения. Она указывает на то, что пища – самый доступный объект злоупотребления. Пища служит повышению настроения и самочувствия. Систематическое переедание или, напротив, навязчивое стремление к похуданию, вычурная избирательность в еде, изнурительная борьба с «лишним весом», увлечение всё новыми и новыми диетами – эти и другие формы пищевого поведения весьма распространены в наше время. Стиль питания отражает аффективные потребности и душевное состояние человека.

В русском языке широко отражена связь между любовью и питанием: «Любимый – значит сладкий. Желать кого-то – значит испытывать любовный голод. Завоевать чье-то сердце – значит завоевать чей-то желудок». Данная связь берёт начало в младенческих переживаниях, когда сытость и комфорт сливались воедино, а тёплое тело матери при кормлении давало ощущение любви.

Фрустрация витальных потребностей в раннем возрасте с большой вероятностью приводит к проблемам в развитии ребёнка. Х.Брах видит причину пищевых аддикций в нарушениях ранних взаимоотношений между младенцем и матерью [27, с.131]. В частности, мать может заботиться о младенце в соответствии с её собственными потребностями, а не с потребностями ребёнка. Когда сигналы ребёнка не получают подтверждающих и действенных откликов, ребёнок не может вырабатывать здоровое ощущение самости. Вместо этого ребёнок переживает себя как просто продолжение матери, а не как полноправное автономное существо.

Не менее важно эмоциональное состояние матери во время кормления младенца. Результаты исследований Р.Спиц подтвердили тот факт, что регулярное, но безэмоциональное кормление не отвечает потребностям младенца. Если младенцы детского дома оставались более 5 месяцев в таком режиме, четверть из них умирали от нарушений пищеварения, остальные демонстрировали тяжёлые душевные и физические нарушения. Если же количество сиделок увеличивалось настолько, что каждый ребёнок при кормлении брался на руки и кормление сопровождалось улыбкой, то нарушения не возникали или исчезали. Таким образом, кормление младенца является коммуникативным процессом [27, с.131].

Следовательно, нарушенное пищевое поведение, прежде всего, может быть связано с нарушенными ранними отношениями со значимыми объектами, с переживанием дефицита защищённости и любви. Личность как бы изначально утрачивает способность ощущать сытость и удовлетворенность. Пища, подобно наркотикам, бессознательно выбирается для защиты от инфантильных аффектов (например, депрессии и страха). Вследствие этого затрудняется контроль над употреблением пищи. Человек может неконтролируемо поглощать пищу, или, напротив, тратить все силы на то, чтобы контролировать свой аппетит.

Данное поведение формируется на фоне того, что современные средства массовой информации буквально навязывают в качестве идеала образ худощавой красавицы. Во многих культурах еда очень изобильна, что также создаёт условия для неадекватного пищевого поведения. По мере повышения уровня жизни увеличивается и частота нарушений пищевого поведения.

В целом, пищевые аддикции не представляют серьёзной опасности для личности и общества. В то же время, такие крайние варианты пищевой зависимости как нервная (невротическая) анорексия (греч. – «отсутствие желания есть») и нервная (невротическая) булимия (греч. – «волчий голод») представляют чрезвычайно серьёзные и труднопреодолимые проблемы. Общими для этих двух основных нарушений пищевого поведения являются такие параметры, как:

1) озабоченность контролированием веса собственного тела;

2) искажение образа своего тела;

3) изменение ценности питания в иерархии ценностей.

Нервная анорексия представляет собой расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и поддерживаемым самим индивидом. Название «нервная анорексия» может вводить в заблуждение, поскольку оно наталкивает на мысль, что центральной проблемой в данном случае является потеря аппетита. Фактически же проблема связана с фанатическим стремлением к стройности и подавляющим страхом стать толстой. Поведение при нервной анорексии может выглядеть как отказ от еды или резкие ограничения в питании. Например, дневной рацион девушки может состоять из половинки яблока, половинки йогурта и двух кусочков печенья. Это также может сопровождаться вызыванием рвоты, приёмом слабительных средств, чрезмерной физической активностью, употреблением средств, снижающих аппетит. При этом наблюдается выраженная потеря веса. Характерна одержимость специфической сверхценной идеей – иметь астеническое телосложение. Расстройство, как правило, начинается перед пубертатным периодом, приводит к нарушениям полового развития, включая замедление роста тела, которое при ремиссии часто бывает обратимым.

Как было сказано, отказ от пищи связан, как правило, с недовольством своей внешностью, избыточной, по мнению самого человека, полнотой. Учитывая тот факт, что определение объективных критериев полноты в значительной мере затруднено в связи с существованием эстетического компонента, приходится говорить о значимости параметра адекватности и неадекватности восприятия собственного тела («схемы тела»), ориентации на собственное мнение и представлении о нём или рефлексию и отреагирование на мнение референтной группы. Часто основой нервной анорексии служит искажённое восприятие себя и ложная интерпретация изменения отношения окружающих, основанного на изменении внешности. Данный синдром носит название дисморфоманического синдрома. Однако формирование нервной анорексии возможно и вне данного синдрома.

Выделяют (В.М.Коркина) четыре стадии нервной анорексии: 1) инициальная; 2) активной коррекции; 3) кахексии; 4) редукции синдрома. В инициальной стадии индивид выражает недовольство преимущественно избыточной, по его мнению, полнотой либо всей фигуры, либо отдельных частей тела (живота, бёдер, щёк). Он ориентируется на выработанный идеал, стремится к похуданию с целью подражания кому-либо. На стадии активной коррекции, когда нарушения пищевого поведения становятся очевидными для окружающих и происходит становление девиантного поведения, индивид начинает прибегать к различным способам похудания. Прежде всего он выбирает ограничительный пищевой стереотип, исключая из пищевого рациона отдельные высококалорийные продукты, склоняется к соблюдению строгой диеты, начинает использовать различные физические упражнения и тренинги, принимает большие дозы слабительных средств, использует клизмы, искусственно вызывает рвоту с целью освобождения желудка от только что съеденной пищи. Ценность питания снижается, при этом индивид не способен контролировать своё речевое поведение и постоянно в общении возвращается к теме похудания, обсуждения диет и тренингов. На стадии кахексии могут появляться признаки дистрофии: снижении массы тела, сухость и бледность кожных покровов и иные симптомы [51, с.105].

У большинства аддиктов отмечаются утрата контроля, расстройство схемы тела (это касается чаще всего наиболее чувствительных областей – таких, как живот, ягодицы, верхняя часть бёдер). С течением времени утрачивается восприятие голода и насыщения. Почти всегда имеет место низкая самооценка. В ходе заболевания и нарастающей кахексии круг интересов сужается, исчезают социальные связи и нарастает депрессивный сдвиг настроения. Наблюдаются также выраженные ритуалы приёма пищи и навязчивые мысли, касающиеся в основном еды и калорий. Проявляется незначительный интерес к сексу и чрезмерное стремление к успехам.

Диагностическими критериями нервной анорексии являются:

1) снижение на 15% и сохранение на сниженном уровне массы тела или достижение индекса массы тела Кветелета 17,5 баллов (индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах);

2) искажение образа своего тела в виде страха перед ожирением;

3) намеренность избегания пищи, способной вызвать увеличение массы тела [51, с.108].

В развитии нарушенного пищевого поведения участвуют биологические, культуральные, семейные и интрапсихические факторы. Выделяют следующие факторы риска: пубертатный возраст, женский пол (90-95%), сильное влияние идеала худобы (например, у фотомоделей или у профессиональных спортсменов), стресс в связи с высокими требованиями к себе (например, у студенток, изучающих медицину), недостаточная способность воспринимать собственные ощущения, семейные конфликты и слишком тесные взаимоотношения, раннее наступление пубертата, инсулинозависимый диабет.

Данное расстройство считается особенно тесно связанным с проблематикой подросткового возраста. Распространена интерпретация анорексии как «решение проблем путём снижения веса». Согласно этой теории, с помощью голодания физические признаки полового созревания сводятся на «нет», что позволяет девушке «оставаться ребёнком» и уклоняться от свойственных возрасту психосексуальных требований. Возрастные проблемы самоидентичности и автономии (отделение от родителей) переводятся на «поле битвы в области питания», благодаря чему длительно сохраняются симбиотические отношения с семьёй [27, с.133].

Обнаружено, что занятость проблемами еды и веса является относительно более поздним признаком глубоких фундаментальных нарушений концепции самости. Большинство девушек с нервной анорексией имеют непреходящее убеждение, что они «плохие, безобразные, неуспешные». На самом деле данное нарушение чаще встречается у «хороших девочек» – нервную анорексию иногда называют болезнью отличниц. Эти девочки всю жизнь старались соответствовать ожиданиям своих родителей, но неожиданно стали упрямыми и негативистскими в подростковом возрасте. Похоже, что нервная анорексия развивается как попытка самоизлечения, попытка через дисциплину тела выработать ощущение самости и межличностной эффективности.

Семья аноректической личности внешне может выглядеть как гармоничная. В то же время для семьи в целом характерна чрезмерная ориентация на социальный успех, напряжённость, вязкость, чрезмерная заботливость и гиперопека, уход от решения конфликтов. Нарушенное поведение может представлять протест против чрезмерного контроля в семье.

Нервная булимия характеризуется повторяющимися приступами переедания, невозможностью даже короткое время обходиться без пищи и чрезмерной озабоченностью контролированием веса тела, что приводит человека к принятию крайних мер для смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи. Индивид ориентирован на пищу, он планирует собственную жизнь, основываясь на возможности принять пищу в нужное время и в необходимом для него количестве. Ценность данной стороны жизни выходит на передний план, подчиняя себе все остальные ценности. По мнению Е.В.Змановской булимия – это поведенческий паттерн, который является следствием ряда причин, и коренится в культуре, где булимия, похоже, распространяется всё шире. Например, люди могут иметь нарушенное пищевое поведение по одной из схем: приступообразное поглощение огромного количества еды (аппетит появляется внезапно); постоянное питание (человек ест, не переставая); отсутствие сытости (человек съедает огромное количество пищи, не ощущая сытости); ночное питание (приступ голода случается ночью).

Корме частых приступов переедания, булимия характеризуется активным контролем веса (с помощью частых рвот или использования слабительных средств). При этом отмечается амбивалентное отношение к приёму пищи: желание есть большое количество сочетается с негативным, самоуничижающим отношением к себе и своей «слабости».

Выделяется несколько диагностических критериев нервной булимии:

1) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище даже в условиях ощущения сытости;

2) попытки противодействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи с помощью таких приёмов, как вызов рвоты, злоупотребление слабительными средствами, альтернативные периоды голодания, использование препаратов, подавляющих аппетит;

3) навязчивый страх ожирения.

Как видно, нервная анорексия и нервная булимия имеют ряд общих черт, вследствие чего можно говорить о едином комплексе нарушений пищевого поведения. В.Д.Менделевич отмечает, что нервная булимия в отличие от анорексии чаще входит в структуру аддиктивного поведения. Если отказ от пищи играет роль болезненного противостояния реальности (существенный параметр патохарактерологического и психопатологического типов девиантного поведения), то непреодолимое влечение к пище может отражать как противостояние (снятие симптомов тревоги, депрессии при невротических расстройствах), так и уход от реальности. При аддиктивном поведении происходит повышение ценности процесса питания и переедание становится единственным удовольствием в скучной, однообразной жизни. Человек избирает для себя питание, как альтернативу повседневной жизни с её требованиями, обязанностями, регламентациями. У него формируется феномен «жажды острых ощущений» в виде изменения пищевого поведения. Например, такой индивид может получать новые необычные ощущения от количества и качества пищи, сочетания не сочетаемых ингредиентов

(огурцов с мёдом, торта с горчицей). Мотивом становится бегство от «опостылевшей» реальности в мир вечного «пищевого удовольствия».

Многие исследователи сходятся во мнении, что представление о своём физическом облике является одной из главных составляющих Я-концепции. Известно, что существует высокая положительная корреляция между удовлетворённостью телом и удовлетворённостью собой [51, с.107].

Развитая система психологической защиты снижает субъективную значимость недостатка внешности вплоть до его трансформации в сознании в положительный признак внешности. И.С.Кон выделяет пять вариантов преломления в «Я» физического недостатка:

1) исправление недостатка путём напряжённых усилий (некоторые больные с ожирением стараются любыми способами снизить вес);

2) уклонение от сознания неприятного качества (некоторые девушки с ожирением считают полноту пикантной);

3) взгляд на весь мир сквозь призму своего несчастья с вытекающей отсюда мнительностью;

4) приспособление к установкам окружающих людей;

5) компенсация недостатка в одной области достижениями в другой [51, с.106].

В то время как анорексическая личность характеризуется большей силой Эго и большим контролем супер-Эго, булимическая – может страдать от общей неспособности задерживать разрядку импульса, базирующегося на ослабленном Эго и ненадёжном супер-Эго. Чрезмерная еда и очистка желудка не являются единственными проблемами, нередко они сосуществуют с импульсивными саморазрушительными сексуальными отклонениями или употреблением наркотиков.

Булимические личности обычно используют межличностные отношения как способ самонаказания. Источником потребности в наказании может быть бессознательная агрессия, направленная против родительских фигур. Эта ярость смещается на пищу, которая поглощается. Люди с пищевой зависимостью в целом не могут регулировать удовлетворительным образом свои отношения, так что они смещают конфликты во взаимоотношениях на пищу. Если анорексические личности удерживают контроль над своими агрессивными чувствами по отношению к людям отказом есть, то булимические – символически разрушают людей путём переедания до тошноты и рвоты.

Булимическая семейная система включает в себя сильнейшую потребность каждого её члена воспринимать себя как «полностью хорошего». Неприемлемые качества в родителях часто проецируются на булимического ребёнка, который становится накопителем всего «плохого». Бессознательно идентифицируясь с этими проекциями, ребёнок становится носителем семейной жадности или импульсивности. В результате фокус внимания смещается с конфликтов между родителями на «проблемного» ребёнка. Исследования подтверждают, что переедание действительно является защитой против бессознательного страха потерять контроль и быть покинутым [27, с.135].

Рассмотренные пищевые аддикции довольно плохо поддаются коррекции. Это может объясняться тем, что пища является слишком привычным и доступным объектом, также важно и то, что в происхождении данного нарушения активно участвует семья, а в обществе доминирует идеал стройности. При оказании помощи личности с пищевой зависимостью важно помочь ей понять психологическое значение нарушенного поведения. Коррекция также предполагает активное вовлечение семьи, прежде всего, в форме семейной терапии. В тяжёлых случаях рекомендуется отрыв аддикта от семьи, медицинское вмешательство и строгий контроль пищевого поведения (и веса) в условиях медицинского учреждения.

Таким образом, нарушения пищевого поведения в виде нервной анорексии и нервной булимии при аддиктивном поведении представляют собой уход от реальности в виде «бегства в тело» (параграф 2.1., рисунок 9). При этом происходит замещение традиционной жизнедеятельности, направленной на семью, работу, увлечения, изменение иерархии ценностей обычной жизни, переориентация на деятельность, нацеленную на собственное физическое и психическое усовершенствование.

Некоторые исследователи отмечают, что синдром нервной анорексии встречается, как правило, при двух типах девиантного поведения: патохарактерологическом и психопатологическом (В.Д.Менделевич). В рамках первого – нарушения пищевого поведения обусловлены особенностями характера человека и его реагированием на отношения со стороны сверстников, при втором – синдром нервной анорексии формируется на базе иных психопатологических расстройств (дисморфоманического, ипохондрического симптомокомплексов и т.д.).

Нервную булимию большинство авторов включает в структуру аддиктивного типа девиантного поведения. Нами были рассмотрены и нервная анорексия и нервная булимия, как нарушения пищевого поведения, представляющие клиническую форму аддиктивного поведения. Это было сделано на основании того, что они имеют ряд общих черт, вследствие чего можно говорить о едином комплексе нарушений пищевого поведения, а также в связи с тем, что и при нервной анорексии и при нервной булимии мотивом нарушений может быть стремление к уходу от реальности, страх перед обязательствами жизни. О пищевой аддикции речь идёт тогда, когда еда используется не как средство утоления голода, когда компонент получения удовольствия от приёма пищи начинает преобладать и процесс еды становится способом отвлечения от чего-то. Анализ этого явления позволяет отметить ещё один момент: в случае, когда нечем занять свободное время или заполнить душевную пустоту, понизить внутренний дискомфорт, быстро включается химический механизм. При отсутствии еды, даже если нет голода, вырабатываются вещества, стимулирующие аппетит.

Таким образом, увеличивается количество съедаемой пищи и возрастает частота приёма пищи, что влечёт за собой нарастание веса, сосудистые нарушения. Данная проблема особенно актуальна в странах с высоким уровнем жизни, наряду с которым в обществе наблюдается высокий уровень стресса. Реально развитие пищевой аддикции и в ситуации доступности еды в связи с профессией (бар, ресторан, столовая).

Другая сторона пищевой аддикции – голодание. Опасность кроется в своеобразном способе самореализации, а именно в преодолении себя, победе над своей «слабостью». Это специфический способ доказать себе и другим на что ты способен. В период такой «борьбы» с самим собой появляется повышенное настроение, ощущение легкости. Ограничения в еде начинают носить абсурдный характер, отсутствует критика своего поведения, происходят нарушения в восприятии реальности [44, с.460].