7. Средства лечебной физической культуры

К средствам ЛФК относятся физические упражнения, массаж, подвижные игры, естественные силы природы. Основное средство ЛФК — физические упражнения, оказывающие как общее неспецифическое, так и местное специфическое воздействие.

Физические упражнения — организованная форма движения, применяемого целенаправленно для укрепления здоровья, физического совершенствования, воспитания физических качеств и восстановления нарушенных функций организма. Физические упражнения вызывают изменения всего организма, оказывая общеукрепляющее действие, поэтому лечебную физкультуру справедливо считают методом активной функциональной терапии [18].

В ЛФК используются главным образом гимнастические упражнения в связи с тем, что они легко дозируются [15]. С помощью гимнастических упражнений можно изменить скорость, темп, амплитуду движения, рычаг, и. п. (исходное положение), площадь опоры, усилие. Все это обеспечивает точный характер движений и целенаправленное воздействие на организм.

Гимнастические упражнения делят, в свою очередь на:

обшеразвивающие для определенных мышечных групп (мышц верхних конечностей, нижних конечностей, мышц брюшного пресса, спины);

упражнения с предметами и без предметов;

рефлекторные упражнения — для детей первого года жизни, основанные на безусловных рефлексах;

пассивные упражнения — выполняемые инструктором без усилий со стороны ребенка;

активные — выполняемые ребенком самостоятельно;

пассивно-активные — выполняемые частично с помощью инструктора, частично самостоятельно;

упражнения в расслаблении — выполняемые с максимальным снижением тонуса мускулатуры;

дыхательные — упражнения с изменением характера или продолжительности фаз дыхательного цикла; при этом выделяются статические и динамические дыхательные упражнения:

а) статические дыхательные упражнения с изменением ритма, глу-

бины дыхания, с произнесением звуков, с сопротивлением;

б) динамические — дыхательные упражнения, сочетающиеся с дви-

жением конечностей или туловища:

1.Коррегирующие упражнения в ЛФК наиболее широко используются для устранения деформаций опорно-двигательного аппарата. Их подразделяют па пассивные, при которых, собственно, непосредственной нагрузки мышцы не испытывают: выполнение движений в суставах за счет здоровых «посторонних» мышц пли с помощью других людей, вытяжение на наклонной плоскости, ношение корсета, массаж и т.д. Без сочетания с активными упражнениями пассивные не останавливают развитие деформации, поэтому в терапевтических целях могут использоваться лишь ограниченно (например, у школьников при необходимости поддерживать длительно вынужденную позу во время учеб-поп работы). Активные корригирующие упражнения ориентированы па тренировку (преимущественно на скоростно-силовую и силовую выносливость) тех групп мышц, от которых зависит состояние соответствующего отдела опорно-двигательного аппарата.

2.Упражнения в равновесии и на координацию движений преимущественно применяются для тренировки вестибулярного аппарата при заболеваниях или травмах, сопровождающихся его нарушением. Например, они незаменимы при нарушениях мозгового кровообращения, на определенном этапе реабилитации после травм головного мозга и пр.

3.Дыхательные упражнения широко используются при самых различных заболеваниях и нарушениях здоровья для нормализации функций сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной, пищеварительной, нервной и других споем организма. Их подразделяют на статические без сопутствующих движений конечностями, динамические в сочетании с движениями конечностями, дренажные - направленные па очистку дыхательных путей от экссудата и пр.

4. Изометрические (статические) упражнения чаще всего используются при иммобилизации пли ограничении подвижности определенного сустава для предупреждения развития атрофии и нарушений обмена веществ. Основным механизмом их благоприятного влияния являются активизация процессов тканевого синтеза и интенсификация кровообращения в работающих мышцах.

5. Идеомоторные упражнения характеризуются мысленным (воображаемым) их выполнением. Осуществляемые по механизму условных рефлексов, они повышают тонус соответствующих мышц и стимулируют кровоток в них. Близкие к идеомоторным упражнения в посылке импульсов заключаются в мысленном отправлении импульсов к ограниченным в силе и подвижности мышцам (например, при их параличе или при полной иммобилизации). Часто посылку импульсов сочетают с пассивными движениями, выполняемыми либо с помощью специалиста, либо за счет здоровых групп мышц самим больным.

6. Статистические упражнения проводятся в виде напряжения мышц, удержания гантелей, набивных мячей, гирь, удержание собственного веса на тренажерах, во время висов, упоров на снарядах (или на полу, у гимнастической стенки и т.д.). Статические упражнений применяют в до и постиммобилизационном периоде для профилактики возникновения атрофии мышц, укрепления мышц и развития силы и выносливости.

7. Упражнения на гимнастических снарядах. Упражнения на гимнастических снарядах выполняются в виде висов, упоров, подтягиваний. Предметами и снарядами могут быть палки, гантели, набивные мячи, булавы, обручи и др.

В последние годы в медицинскую практику (в систему реабилитации) стали широко внедряться тренажеры, которые позволяют целенаправленно воздействовать на тот или иной сегмент, орган, функциональную систему. Особая их ценность состоит в том, что, включая те или иные упражнения, можно их дотировать по силе, темпу, амплитуде движения; одновременно происходит разгрузка позвоночника.

8. Организация, структура и методика проведения занятия в ЛФК

Из средств ЛФК в терапии заболеваний дыхательной системы широкое применение находят дыхательные упражнения [13]. Их значение, прежде всего определяется тем, что они восстанавливают согласованную работу всей дыхательной мускулатуры, устраняя дискоординацию в активности основных и вспомогательных дыхательных мышц, возникающую из-за нарушения произвольной регуляции дыхания. Чем раньше дыхательные упражнения включаются в методику занятий, тем больше их эффект. Приспособительная перестройка дыхания, компенсация развивающейся дыхательной недостаточности с помощью дыхательных упражнений используются уже в острой стадии дыхательных расстройств.

Дыхательные упражнения классифицируют на статические и динамические, в урежении дыхания, с изменением структуры дыхательного цикла, с увеличением вентиляции отдельных долей легкого, дренирующие и пр.

С самого начала следует обратить особое внимание на обучение больного: полному дыханию вначале заполнить воздухом нижние доли легкого (на вдохе надуть живот), затем средние (расширяется грудная клетка) и верхние (поднимается плечевой пояс). Теперь задержать дыхание на несколько секунд — и выдох в той же последовательности. Не меньшее значение имеет и обучение больного произвольной регуляции своего дыхания с тем, чтобы вовлечь всю дыхательную мускулатуру в акты вдоха и выдоха. Для этого необходима постоянная и настойчивая тренировка. В одних случаях надо больше обращать внимания на эластичность легких, в других — на выдох, т.е. в каждом случае следует учитывать особенности больного.

Основные правила дыхательных упражнений [9, 16]

Первое правило. Необходимо постоянно думать: «Гарью пахнет! Тревога!» И шумно нюхать воздух, как собака след. Чем естественней, тем лучше. Известно, что объедаться вредно, опиваться вредно. Почему же, делая вдох, раздуться что есть силы полезно? Многие считают, что глубоко дышать наоборот полезно. Самая грубая ошибка – тянуть вдох, чтобы взять воздуха побольше. Вдох короткий, как укол, активный и чем естественней, тем лучше. Следует думать только о вдохе. Чувство тревоги организует активный вдох лучше, чем рассуждения о нем. Поэтому не нужно стесняться яростно, до грубости, нюхать воздух. Почему же не следует дышать слишком глубоко, если, конечно, на то нет никаких причин, например активных физических нагрузок? Оказывается, помимо кислородного обмена при дыхании не менее, а, возможно и более важен обмен углекислого газа. Дело в том, что в клетках нашего организма содержатся примерно 2 процента кислорода и до 7 процентов углекислоты. Причем эта углекислота играет важнейшую роль в обменных процессах. При падении её содержания в клетках нарушается метаболизм (обмен), что и ведет к болезням. Снижение уровня углекислоты в клетках до уровня ниже 3 процентов означает смерть. Углекислого же газа в воздухе чрезвычайно мало- всего 0,03 процента. Откуда же тогда организм берет углекислоту? Всё объясняется довольно просто. Она – продукт химических реакций, которые проходят на клеточном уровне. Богатая СО2 венозная кровь попадает в легкие, где углекислый газ растворяется в альвеолярном газе. Отсюда же – из альвеол легких – СО2 поступает в артериальную кровь, где её содержится примерно до 6,5 процента. Значит, что очень важно при дыхании? Не «вымывать» глубоким вдохом и глубоким выдохом (гипервентиляцией) углекислоту из легких. Если СО2 в легких окажется мало – а в воздухе ее почти совсем нет – в артериальной крови ее окажется не 6,5 процента, а меньше. В результате, по законам химии, возможен отток углекислоты из клеток в артериальную кровь, что приведет к нарушению баланса СО2 и О2 в клетках и, как следствие, к болезням гормональной и дыхательной систем. Кроме того, следует дышать носом, так как вдох носом не боится холода и пыли и отлично избавляет от насморка.

Второе правило. Выдох – результат вдоха. Не следует мешать выдоху уходить после каждого вдоха как угодно, сколько угодно, – но лучше ртом, чем носом. Не помогайте ему. Думайте только: «Гарью пахнет! Тревога!» И следите за тем только, чтобы вдох шел одновременно с движением. Выдох уйдет самопроизвольно. Увлекайтесь вдохом и движением, не будьте скучно-равнодушны. Движения создают короткому вдоху достаточный объем и глубину без особых усилий. Итак, нужно запомнить: строго следите за одновременностью вдохов и движений не мешайте выдоху уходить самопроизвольно.

Третье правило. Повторяйте вдохи так, как будто вы накачиваете шину. Накачивайте легкие, как шины, в ритме песен и плясок. И, тренируя движения и вдохи, считайте на 2, 4 и 8. Темп 60 – 72 вдоха в минуту. Норма урока – 1000 – 1200 вдохов, можно и больше - 2000 вдохов. Пауза между дозами вдохов 2 – 3 секунды, а расстояния между выдохами длиннее, чем между вдохами, потому что выдоху вы не помогаете, следовательно, воздух при этом выходит дольше.

Четвертое правило. Надо знать и помнить, что нужно подряд делать столько вдохов, сколько в данный момент можете сделать легко. Если приступы часты – сериями по 2, 4, 8 вдохов, сидя и лежа. Если же на данный момент времени ремиссия – по 8, 16, 32 вдоха, стоя. После трех недель тренировок можно делать уже по 96 вдохов, если, конечно, это делать легко и это не приносит дискомфорта. Норма одного урока – 2 раза по 960 вдохов. Исключение – люди, страдающие астмой в тяжелейшей форме или перенесшие инфаркт. Для таких людей норма – 600 вдохов, и повторять урок следует до 5 раз в день. Особенно важно «накачивать» легкие перед сном за час. Это – борьба за нормальный сон, так как приступы в основном случаются ночью. Чем хуже самочувствие, тем чаще следует проделывать эту гимнастику, но чаще и отдыхать. 4000 вдохов в день, разумеется, не сразу, а в течение дня, - хорошая норма. При хорошей тренировке 2000 вдохов укладываются в 35 – 37 минут. Сокращать это время не следует.

Пятое правило. И еще раз на счет выдоха. Необходимо пробовать выдыхать «через силу». То есть выдыхать так, как будто вы надуваете воздушный шар. Для этого нужно выдыхать, произнося звуки: «х», «ц», «ч», «ш», «щ», «брах», «брох». При этом не нужно давать воздуху полностью выходить из легких. То есть объем воздуха при вдохе должен быть больше, чем при выдохе. Это упражнение следует выполнять только в том случае, если имеются затруднения с выполнением второго правила.

В последнее время, особенно па этапе восстановительного лечения, широкое распространение получили методики парадоксальной дыхательной гимнастики (по Стрельниковой) и с ограниченной легочной вентиляцией (по Бутейко).

Парадоксальная дыхательная гимнастика Г.С. Стрельниковой [2] свое название получила потому, что вопреки существующим традиционным рекомендациям при выполнении движений, сопровождающихся увеличением объема грудной клетки, выполняется выдох, а с уменьшением ее объема — вдох.

Сама гимнастика в своей основе имеет активный, напряженный короткий вдох, тренирующий дыхательные мышцы. Вдох шумный через нос выдох происходит пассивно, сам собой. Гимнастика улучшает вентиляцию альвеол, массирует бронхи и голосовые связки. Встречные потоки вдыхаемого и «выжимаемого» сопутствующими движениями рук воздуха способствует накоплению С02 , образование которого превышает утечку.

Парадоксальная дыхательная гимнастика особенно показана пожилым людям, так как интенсивность выполнения упражнений (а, следовательно, и нагрузка на организм) невелика.

Методика волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД) [5] построена па той предпосылке, что человек дышит гораздо глубже, чем необходимо, с потерей необходимого для поддержания нормального тонуса кровеносных сосудов СО, — именно по этой причине при глубоком и частом дыхании начинает кружиться голова, может наступить приступ стенокардии или бронхиальной астмы. Задача ВЛГД — устранить гипервентиляцпю и развитие гипокапнии.

Начинают с измерения контрольной паузы па выдохе, которая определяет степень болезни «глубокого дыхания». Для этого задерживают дыхание на выдохе до первых признаков нехватки дыхания; засекают пульс и время задержки дыхания, но которому судят о степени недостаточности дыхания, связывая ее с содержанием углекислого газа в альвеолярном воздухе.

Соответствие длительности произвольной задержки дыхания состояния дыхательной функции (по К.П. Бутейко)

Степень риска

Пауза в сек.

С02 в %

Частота дыхания

Пульс

Норма

30

6,5

8

65

1

25

6,0

10

70

II

20

5,5

12

75

III

15

5,0

15

80

IV

10

4,5

20

85

V

5

4,0

25

90

Сама тренировка в ВЛГД заключается в изменении глубины, а не частоты дыхания.

После измерения пульса и контрольной паузы задержки дыхания произвольно объем дыхания уменьшают так, чтобы можно было без особого напряжения дышать в этом режиме до пяти ми-пут, и больному предлагают «запомнить» этот дыхательный объем. Вновь измеряется дыхательная пауза, время которой следует сравнить с первой паузой. Ее уменьшение свидетельствует о том, что при регулируемом дыхании больной слишком напрягся, а объем дыхания не уменьшил. В норме вторая контрольная пауза должна быть длиннее первой. Следует сделать пять попыток уменьшенного дыхания и после каждой замерять контрольную паузу. В конце занятия замерить пульс — он должен быть таким же, как и в начале занятия (или ниже).

В сутки надо шесть раз повторить этот цикл. Смысл дальнейшей тренировки заключается в том, чтобы постепенно дышать в «уменьшенном» (по объему) режиме все более длительное время. Когда это можно будет сделать в течение десяти минут, следует вновь уменьшить объем дыхания и повторить цикл заново. При таком режиме длительность контрольной паузы будет постепенно нарастать. В среднем ее прирост должен составлять одну секунду в неделю. Вначале тренировку лучше проводить в спокойной обстановке, а в последующем, по мере освоения методики, ее можно проводить в любой обстановке (например, по пути па работу или домой).

Освоение методики ВЛГД требует соблюдения определенных условий. Так, с самого начала освоения метода больной должен приучить себя постоянно следить за своим дыханием. Следует знать, что препятствуют поверхностному и провоцируют глубокое дыхание переедание, резкие запахи, недостаток движения, стрессы, и др.

Эффективность применяемых при заболеваниях органов дыхания средств ЛФК во многом определяется исходными положениями. Так, для активизации дыхания в пораженных отделах легких используется исходное положение на здоровом боку, а для уменьшения вентиляции пораженной стороны больного укладывают на больной бок. При необходимости усиления экскурсии верхних отделов легких применяются исходные положения с пе­реключением тяжести пояса верхних конечностей на тазовый (руки в упоре на бедрах) или на опору (руки в упоре на стуле или кровати). Частая смена исходных положений целесообразна при распространенных очаговых процессах и для усиления дренажной функции бронхиального дерева. В последнем случае также применяются и специальные (дренажные) исходные положения.

ЛФК следует начинать как можно раньше, но лишь после стихания острых явлений. Следует исключить силовые и скоростно-силовые упражнения с натуживанием.

Основной формой организации занятий в ЛФК является урок [18]. Его отличительным признаком является определенная структура построения, включающая, как и в обычном уроке физической культуры, подготовительную, основную и заключительную части.

Во вводной части занятия основной задачей является постепенное подведение организма занимающегося к высокой работоспособности, необходимой в основной части. Физиологической основой повышения работоспособности является врабатывание.

Разминка, представляет собой ряд упражнений, выполнение которых направлено на:

1.Нормализацию психосоматического состояния занимающегося.

2.Постепенную активизацию обменных процессов и вегетативных функций организма до оптимального уровня.

В процессе разминки происходит постепенное достижение вегетативными функциями максимально возможного для данной работы уровня активности. Это обстоятельство имеет особое значение, так как деятельность внутренних органов отличается относительной инертностью.

Врабатывание различных функций происходит не одновременно. Так, двигательный аппарат и частота сердечных сокращений входят в работу быстрее, чем артериальное давление и ударный объем сердца; легочная вентиляция — быстрее, чем потребление кислорода и пр. Важно, что скорость включения в работу различных функций зависит от особенностей занимающегося, поэтому, например, чем ниже уровень здоровья и чем выше возраст зани­мающегося, тем длительнее должна быть разминка.

Во вводной части занятия ЛФК с помощью определенных методических приемов (построение, перестроение, упражнения на внимание и координацию) обеспечиваются организация больных, сосредоточение их внимания, необходимый психофизиологический настрой. Затем включаются физические упражнения, способствующие быстрому переходу от уровня сниженной физиологической активности до уровня интенсивности физической нагрузки, определяемого лечебными задачами.

Обычно разминка представляет собой медленные с постепенно нарастающей интенсивностью ходьбу или бег и ряд общеразвива-ющих упражнений. Лучше всего в этом отношении действуют хорошо знакомые больным, простые по выполнению упражнения: различные виды ходьбы, элементарные активные гимнастические упражнения для туловища и конечностей и т.д.

Разминка должна заканчиваться не ранее начала потоотделения, что сигнализирует о включении в работу терморегуляции. В этом состоянии вязкость мышц и сухожилий оказывается пониженной, а их эластичность возрастает, благодаря чему сила и быстрота мышечного сокращения увеличиваются. В то же время при повышении температуры тела более активно протекают процессы в ЦНС, увеличивается просвет периферических сосудов и падает сопротивление в них, что обеспечивает улучшение кровоснабжения рабочих тканей.

В основной части решаются задачи, определенные для данного занятия. При дальнейшем повышении работоспособности занимающегося подводят к так называемому устойчивому состоянию, характеризующемуся стабилизацией физиологических функции организма на относительно постоянном уровне. При упражнениях малой мощности имеется качественное соответствие между потребностью организма в кислороде (кислородным запросом) и ее удовлетворением — истинное устойчивое состояние. При более высоких мощностях существует некоторое несоответствие между запросом и удовлетворением, однако, несмотря на постепенно накапливающийся кислородный долг, на протяжении некоторого времени физиологические функции продолжают оставаться неизменными — это так называемое условное, или ложное, устойчивое состояние. Образующийся при этом кислородный долг тем больше, чем мощнее и длительнее работа. В упражнениях же анаэробной мощности устойчивое состояние выделить вообще нельзя, так как на протяжении всего времени их выполнения быстро, повышается кислородный долг и происходят прогрессивные изменения других физиологических функций. Однако, как правило, упражнения анаэробной мощности, при которых формируется отчетливый кислородный долг, в ЛФК не применяются.

В основной части занятия физические упражнения подбираются в соответствии с решаемыми на данном этапе ЛФК задачами. Основой средств в этой части занятия являются специальные упражнения, преимущественно ориентированные на больную или ослабленную систему.

К концу основной части занятия постепенно развивается утомление как совокупность изменений, происходящих в организме при выполнении упражнений и приводящих к снижению работоспособности. Субъективно утомление выражается усталостью, но между ним и утомлением пет четкой зависимости: если последнее обусловлено объективными изменениями в организме, то усталость чаще всего носит психологический характер (неинтересная работа, отсутствие мотивации и т.п.).

Критериями усталости являются рассеивание внимания, частые отвлечения от выполнения задания и пр. Показателями же утомления выступают резкое повышение потоотделения, нарушение координации движений, одышка, заметное покраснение кожи и т.д.

Следует отметить, что само по себе утомление, являясь закономерным итогом выполненной работы, не должно рассматриваться как отрицательное явление: как уже отмечалось, при правильно спланированных нагрузках именно утомление является исходным условием роста работоспособности.

В заключительной части занятия решается задача постепенного снижения нагрузки с постепенным переходом к двигательному покою. Кроме того, в этой части используются упражнения, закрепляющие достигнутый ранее лечебный эффект. Для этого могут использоваться упражнения общеразвивающего характера, дыхательные, на расслабление и пр. Желательно, чтобы к концу занятия пульс не превышал дорабочего уровня более чем па 30 — 40%.

Средства ЛФК показаны на различных стадиях бронхиальной астмы. Наиболее целесообразно применять ЛФК в начальной стадии заболевания, когда в клинической картине преобладают явления функциональных расстройств дыхательной системы и других систем организма. Применение средств ЛФК необходимо на всех этапах реабилитации больных с бронхиальной астмой.