Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты. Кубарко А.И

уровня катехоламинов, стимулирующих через адренорецепторы и симпатическую нервную систему функцию щитовидной железы, а также состимулирующимдействием кортизола.

Состояние стресса, которое развивается под действием на новорожденного таких чрезвычайных для него раздражителей как механическое давление, тканевая гипоксия, боль, многоградусные перепады температуры, свет, звук, мощная афферентация со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, ведут к повышению симпатического тонуса и стрессорному повышению в организме новорожденного уровня «аварийных» гормонов. Однако, по-видимому, их стимулирующего влияния на метаболизм, термогенез, функции сердечно-сосудистой и других систем организма новорожденного недостаточно для длительной адаптации его к новым условиям существования.

Гормоны щитовидной железы способны оказывать мощное и длительное адаптационное влияние на многие функции и системы организма. Одной из таких жизненно важных для новорожденного функций является усиление термогенеза, которое может быть реализовано через ускорение базисных метаболических процессов (основного обмена) и активацию механизмов факультативного термогенеза, специально обеспечивающих усиление теплообразования. Именно от уровня тиреоидных гормонов зависят как интенсивность базисного метаболизма, так и термогенная функция бурой жировой ткани - единственной специализированной ткани у новорожденных, основной функцией которой является теплообразование. Чем выше сывороточный уровень Т4 и Т3, тем выше уровень экспрессии генов в ядрах адипоцитов бурой жировой ткани, ответственных за синтез белка термогенина. Этот белок, обладающий свойством разобщать процессы дыхания и фосфорилирования, снижает тем самым синтез АТФ в митохондриях и увеличивает теплообразование. Т3 влияет на термогенез в бурой жировой ткани посредством модуляции 5'-ДII дейодиназной активности и экспрессии генов, управляющих синтезом термогенина. Полная стимуляция экспрессии этих генов достигается одновременным действием катехоламинов и тиреоидных гормонов. К моменту рождения это действие достигает своей наибольшей выраженности и стимулирует максимальную термогенную активность бурой жировой ткани в раннем постнатальном периоде.

Повышенные уровни Т4 и Т3 перед рождением стимулируют экспрессию генов, контролирующих синтез тяжелой цепи миозина миокарда, способствуют увеличению сократительной функции сердечной мышцы, подготавливая ее к тем механическим перегрузкам, которые необходимо осуществить сердечному насосу в условиях драматических изменений в сердечно-сосудистой системе при рождении (изменение гемодинамики в результате отключения плацентарного кровообращения, открытия малого круга кровообращения, закрытия овального отверстия в межпредсердной перегородке и боталлова протока). Такой адаптации сердечно-

развития частых респираторных заболеваний, геморрагии, инфекций, гипоксических состояний, гипотрофии и других заболеваний. У таких детей понижена активность печеночной 5'-ДI дейодиназы. По этой причине при попытке проведения у них заместительной терапии назначением Т4 из последнего образуется не Т3, а в большей степени реверсивный Т3.

При исследовании состояния развития функций мозга у 400 детей, родившихся недоношенными (на 33 неделе и ранее) обнаружено, что существует корреляция между низким постнатальным уровнем содержания в крови тироксина и частотой проявления у этих детей в возрасте до двух лет церебральных параличей и задержки психического развития. Риск развития этих нарушений функций нервной системы у недоношенных с низким уровнем тироксина был в 4 раза выше, чем у недоношенных, родившихся в те же сроки, но с нормальным уровнем тироксина в крови.

Дети, родившиеся от матерей у которых во время беременности был высокий титр антител к ферменту тиреопероксидазе, имели в возрасте 5 лет более низкие показатели психического развития чем дети, родившиеся от матерей с нормальной функцией щитовидной железы. У матерей с заболеваниями щитовидной железы при наличии IgG аутоантител к рецепторам ТТГ могут рождаться дети с гипоили гипертиреоидизмом, что обусловлено переходом из материнского организма через трансплацентарный барьер к плоду аутоантител, блокирующих или стимулирующих рецепторы ТТГ тироцитов.

В ряде случаев у новорожденных (чаще в регионах с йодным дефицитом) имеет место первичный гипотиреоидизм, который в отличие от гипотироксинемии сразу после рождения не сопровождается понижением уровней Т4 и ТТГ. Снижение Т4 у таких детей может развиться в первые недели после рождения, но при этом уровень ТТГ у них возрастает. Обычно подобное состояние является результатом йодного дефицита, возникающего вследствие повышения потребности в йоде для синтеза большего количества тиреоидных гормонов после рождения. Недоношенные новорожденные особенно предрасположены к индуцируемому йодной недостаточностью гипотиреоидизму, причем его развитие может возникать в период йодного дефицита как предшествовавшего рождению, так и в неонатальный период. Высокий уровень ТТГ стимулирует у этих новорожденных функцию щитовидной железы и в результате у них может развиться зоб, требующий соответствующего лечения. Хотя первичный гипотиреоидизм является преходящим, но это состояние может продлиться в течение нескольких месяцев и поэтому требуется его коррекция либо препаратами йода, либо тиреоидными гормонами. Преходящая гипотироксинемия считается одной из важных причин рождения детей с малым весом.

О необходимости учета существенного влияния йода на функцию щитовидной железы у родившихся с малым весом и недоношенных детей свидетельствует наблюдение, что применение у них для санитарной обработки йодсодержащих антисептических растворов

Абсолютная масса щитовидной железы увеличивается параллельно приросту массы тела плода и его возрасту (сроку беременности). На всех этапах антенатального онтогенеза правая доля железы опережает по времени в своем развитии левую долю. В детстве, при достаточном поступлении йода в организм, рост щитовидной железы пропорционален росту тела: ее масса составляет 1,5 г или около 0,5 г/кг при рождении и 0,3 г/кг после 1 года, достигая 9 г в возрасте 10 лет. Зависимость изменения объема щитовидной железы от возраста представлена на рис. 9.11.

Рис. 9.11. Объем щитовидной железы у лиц мужского ( ) и женского

( ) пола в зависимости от возраста. (По А.Ф. Цыб и др., «Ультразвуковаядиагностиказаболеванийщитовиднойжелезы»,1997).

Объем щитовидной железы у лиц пожилого возраста уменьшается и параллельно с этим изменяется ее гистологическая структура. В более позднем возрасте в железе развиваются процессы атрофии фолликулов, фиброза, мононуклеарной клеточной инфильтрации. В железе у людей старческого возраста выявляются микроскопические фиброзные узелки.

Сывороточная концентрация транстиреина остается низкой до подросткового возраста, а концентрация ТСГл остается до этого возраста более высокой. Общая концентрация Т4 измеряется параллельно уровню ТСГл, уменьшаясь в возрасте 14-15 лет. У здоровых людей содержание общих и свободных Т4 и Т3, как и концентрация ТСГл и транстиреина, мало изменяются с возрастом, что отражено на рис. 9.12 и табл. 9.2 и 9.3.

Небольшое уменьшение концентрации Т4 и Т3 отмечается у стариков старше 70 лет. Время полужизни гормонов в старческом возрасте увеличивается до 9,3 дней, что, вероятно, компенсирует снижение их образования и секреции щитовидной железой. При нормальной функции щитовидной железы у здоровых людей хорошо обеспечивается постепенно уменьшающаяся потребность тканей

Рис. 9.12. Динамика возрастных изменений содержания ТТГ, тироксина, трийодтиронина и реверсивного трийодтиронина (вверху) и сывороточного тиреоглобулина, а также уровней общего связанного с белком йода (PBI), тиреоглобулина и элиминации тироксина (внизу).

288 Развитие функции щитовидной железы

Табл. 9.3. Возрастные изменения содержания общего трийодтиронина сыворотки.

Wiedemann G, Jonetz-Mentzel L, Panse R. Establishment of reference ranges for thyrotropin, triiodothyronine, thyroxine and free thyroxine in neonates, infants, children and adolescents. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1993; 31: 277-88.

289

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Опухоли щитовидной железы разделяются на доброкачественные и злокачественные, эпителиального и неэпителиального происхождения, а также вторичные (метастатические) карциномы.

Табл.10.1.Гистологическаяклассификация опухолейщитовиднойжелезы (ВОЗ,1988 г.)

1.Эпителиальные опухоли

А.Доброкачественные:

1.Фолликулярная аденома

2.Другие

Б.Злокачественные:

1.Фолликулярная карцинома

2.Папиллярная карцинома

3.Медуллярная (С-клеточная) карцинома

4.Недифференцированная (анапластическая) карцинома

5.Другие

II. Неэпителиальные опухоли III. Злокачественная лимфома

IV. Другие опухоли

V. Вторичные опухоли

VI. Неклассифицированные опухоли

VII. Опухолеподобные поражения

Эпителиальные опухоли

Источником развития эпителиальных опухолей могут являются фолликулярные (А-клетки), клетки Ашкенази-Гюртля (В) и парафолликулярные (С) клетки, отличающиеся по гистологическим, гистохимическим и функциональным признакам. Из них возникают аденома и карцинома.

Аденома - доброкачественная эпителиальная инкапсулированная опухоль. Встречается у людей всех возрастов, преимущественно у взрослых, проживающих в местностях с йодной недостаточностью в природной среде. У женщин наблюдается в 4 раза чаще, чем у мужчин. Возникновению аденомы способствует повышенная секреция ТТГ при дефиците йода в организме, нарушении синтеза тиреоидных гормонов и развитии гипотиреоидизма.

Наиболее часто встречается фолликулярная аденома. Она представляет собой узел круглой или овальной формы с хорошо выраженной соединительнотканной капсулой. Существуют различия в гистологической структуре аденомы.

Табл. 10.2. Гистологические варианты аденомы щитовидной железы.

1.Фолликулярная аденома 1)макрофолликулярная(коллоидная)аденома

2)микрофолликулярная (фетальная) аденома

3)эмбриональная(трабекулярная)аденома

2.Папиллярнаяаденома

3.Аденома из клеток Гюртля (оксифильноклеточная аденома)

Макрофолликулярная аденома состоит из мелких и крупных кистозно расширенных фолликулов, содержащих коллоид. В отличие от нее микрофолликулярная аденома лишена коллоида. У эмбриональной аденомы отсутствуют фолликулярные образования.

Папиллярная аденома имеет кистозное строение. В кистах обнаруживается коричневая жидкость и сосочковые разрастания.

В-клеточная аденома (Гюртля) состоит из крупных клеток с эозинофильной цитоплазмой и крупным ядром. Фолликулы не содержат коллоид.

Аденома растет медленно. Иногда достигает крупных размеров. Она сдавливает окружающие ткани, но в них не прорастает. При длительном существовании может произойти малигнизация.

Характерным клиническим признаком аденомы является обнаружение узла в щитовидной железе, который имеет круглую или овальную форму, гладкую поверхность и четкие края. Иногда встречаются множественные аденомы в одной или обеих долях щитовидной железы. Возможно сочетание аденомы с зобом и карциномой в виде изолированных друг от друга узлов.

При аденоме очень редко нарушается функциональное состояние железы. Исключение составляет аденома Пламмера, при которой наблюдаются симптомы тиреотоксикоза.

Диагноз устанавливается с помощью ультразвукового (УЗИ) и цитологического исследований. Биопсийный материал получают путем пункции узла. При маленьких аденомах пункционную аспирационную биопсию производят под контролем УЗИ. На УЗИ при аденоме обнаруживается хорошо выраженная капсула вокруг узла. Этого не наблюдается при зобе, узловой форме хронического тиреоидита и карциноме. С помощью аспирационной биопсии в 80% случаев можно отличить аденому от карциномы. Функционирующая аденома Пламмера на сцинтиграмме имеет вид ограниченного "горячего" (гиперфункционирующего) узла.

Аденома трудно поддается консервативному лечению. В большинстве случаев требуется хирургическое удаление опухоли. Прогноз благоприятный.

Рак (карцинома) щитовидной железы

Это часто встречающаяся злокачественная опухоль эпителиального происхождения, характеризующаяся многообразием гистологических