Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

БВ можно рассматривать как синдром с полимикробной этиологией.

Основная роль в возникновении этого заболевания отводится нарушениям мик робиоценоза влагалища, которые возни кают в ответ на воздействие различных неблагоприятных факторов:

гормональные сдвиги (нарушения мен струального цикла по типу олигомено реи, недостаточность лютеиновой фа зы, эстрогендефицитные состояния);

применение антибиотиков;

снижение иммунной реактивности ор ганизма;

воспалительные заболевания органов малого таза;

патология шейки матки и др.

В результате воздействия этих факторов количество Lactobacillus spp. резко умень шается (вплоть до полного исчезновения), во влагалищном отделяемом начинает преобладать Gаrdnerella vaginalis. При из менении рН влагалищного отделяемого (за счет уменьшения количества Lactoba cillus spp. и увеличения количества G. va ginalis) создаются условия для размноже ния во влагалище анаэробов (Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp.). Анаэробы, в свою очередь, декарбоксилируют аминокисло ты, увеличивая тем самым концентрацию аминов во влагалищном секрете, которые также способствуют увеличению рН и придают влагалищным выделениям не приятный запах.

Клинические признаки и симптомы

Основное клиническое проявление БВ —

обильные выделения из половых путей бе лого или серого цвета (бели) с неприятным запахом, который может усиливаться/по являться после полового акта или во время менструации. Количество белей варьирует от умеренного до весьма обильного.

Длительность существования этих вы делений может исчисляться годами. При прогрессирующем течении выделения приобретают желтовато зеленоватую ок раску, становятся более густыми, пеня

щимися, слегка тягучими и липкими, рав номерно распределяются по стенкам вла галища.

Такие клинические проявления, как зуд, дизурия, диспареуния, встречаются реже или могут отсутствовать.

БВ с клиническими проявлениями час то сочетается с доброкачественными но вообразованиями шейки матки и харак теризуется рецидивирующим течением.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностические критерии БВ:

гомогенные выделения из половых пу тей;

обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, «ключевых» клеток (эпители альные клетки влагалища, покрытые бактериями);

положительный аминотест (появление запаха тухлой рыбы после добавления

квлагалищному отделяемому 10% рас твора КОН);

рН влагалищного содержимого более 4,5. Диагноз БВ является достоверным при наличии трех из вышеперечисленных кри териев.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить дифференциальную диагностику БВ со следующими заболе ваниями:

неспецифическими вагинитами;

урогенитальным кандидозом;

трихомониазом;

гонореей;

атрофическим вагинитом (вагинальная атрофия) и др.

Клинические рекомендации

Основные задачи фармакотерапии БВ:

ликвидация условно патогенных мик роорганизмов и анаэробов;

восстановление нормального микробио ценоза влагалища;

предупреждение развития суперин фекции (грибы, энтеробактерии и др.).

Бактериальный вагиноз у небеременных женщин

Антимикробная терапия

Для ликвидации условно патогенных микроорганизмов и анаэробов можно назначать как ЛС для местного приме нения, так и системные противомикроб ные ЛС:

Клиндамицин во влагалище 100 мг (1 све ча) на ночь, 3 сут, или 5 г 2% крема на ночь, 6 сут, или внутрь 300 мг 2 р/сут, 7 сут или

Метронидазол во влагалище 1 свеча 2 р/сут, 5 сут, или 5 г 0,75% геля на ночь, 5 сут, или внутрь 500 мг 2 р/сут, 7 сут или

Метронидазол/миконазол во влагалище 1 табл. на ночь, 10 сут или

Нифурател/нистатин во влагалище 1 свеча на ночь, 8 сут или

Орнидазол внутрь 500 мг 2 р/сут, 7 сут или

Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон во влагалище 1 табл. на ночь, 6—12 сут или

Тинидазол внутрь 2 г, однократно.

В случае подозрения на смешанную ин фекцию до идентификации возбудителя

целесообразно местно применять анти септические средства:

Повидон йод во влагалище 1 свеча 0,2 г 2 р/сут, 7 дней или 1 свеча 1 р/сут, 14 дней или

Хлоргексидин во влагалище 1 свеча 0,016 г 2 р/сут, 7—10 дней.

Нормализация микрофлоры влагалища

ЛС, нормализующие микрофлору влага лища, назначают после окончания курса антибактериальной терапии:

Бифидобактерии бифидум во влага лище 1 свеча на ночь, 10 сут или

Лактобактерии ацидофильные во вла галище 1 свеча на ночь, 10 сут.

Бактериальный вагиноз и беременность

Особенности лечения БВ при беременно сти описаны в соответствующей главе.

См. главу «Особенности течения бе ременности при инфекционных за болеваниях, протекающих с пораже нием половых органов», подглаву «Урогенитальный вагиноз и беремен ность».

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивают че рез 7—14 суток после окончания фарма котерапии по следующим критериям:

отсутствие клинических проявлений;

отрицательные результаты лаборатор ных исследований (см. «Диагноз и реко мендуемые клинические исследования»).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение метронидазола может при водить к появлению диспепсии, тошноты, рвоты, болей в эпигастральной области.

Побочным эффектом применения клин дамицина может быть диарея.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованны следующие подходы:

одновременное назначение противоми кробных ЛС для местного и системного применения;

применение в качестве монотерапии ЛС, нормализирующих микрофлору;

применение комбинированного ЛС нео мицин/полимиксин В/нистатин (неэф фективен в отношении анаэробного ком понента микрофлоры влагалища).

Прогноз

Прогноз благоприятный.

дисбиоз влагалища. При их применении по мере подавления патогенной и условно патогенной флоры наблюдается рост лак тобактерий и восстановление нормоценоза влагалища и нормального уровня кислот ности влагалищной среды. Поэтому после курса лечения этими препаратами не тре буется дополнительного проведения реа

билитационной терапии эубиотиками для восстановления нормальной микрофлоры. Быстрое и полноценное включение физи ологического защитного механизма (кис лая среда и колонизационная резистент ность влагалища) обусловливает быстрое излечение и низкий процент рецидивов заболевания.

Указатель описаний ЛС

Антисептические ЛС

ПовидонJйод

Вокадин . . . . . . . . . . . . . . .942 Йодоксид . . . . . . . . . . . . . .963

Хлоргексидин Гексикон . . . . . . . . . . . . . . .945

Комбинированные ЛС с противогрибковым и антибактериальным действием

Метронидазол/миконазол Нео#Пенотран . . . . . . . . .1001

Неомицин/полимиксин В/ нистатин

Полижинакс . . . . . . . . . . .1014 Нистатин/нифурател

Макмирор Комплекс . . . . .988 Тернидазол/неомицин/ нистатин/преднизолон

Тержинан . . . . . . . . . . . . .1030

Противогрибковые ЛС

Бутоконазол Гинофорт . . . . . . . . . . . . . . .948

Изоконозол

Итраконазол Румикоз . . . . . . . . . . . . . . .1022

Кетоконазол Ливарол . . . . . . . . . . . . . . .977

Клотримазол

Миконазол

Натамицин Пимафуцин . . . . . . . . . . . .1013

Нистатин

Омоконазол

Флуконазол Дифлазон . . . . . . . . . . . . . .952

Медофлюкон . . . . . . . . . . .989 Микосист . . . . . . . . . . . . . .990

Циклопирокс

Эконазол

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .659

Неосложненное течение урогенитального кандидоза . . . . . . . .659

Осложненное течение урогенитального кандидоза . . . . . . . . . .660

Урогенитальный кандидоз и беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . .660

Урогенитальный кандидоз (УК) — инфекционное по ражение кожи и слизистых оболочек органов моче половой системы, вызванное грибами рода Candida.

Эпидемиология

УК — одно из наиболее часто встречающихся заболе ваний, с которыми приходится сталкиваться в своей практике акушерам и гинекологам. Вульвовагиниты, обусловленные грибковой инфекцией, занимают, по данным различных авторов, от 30 до 40% в структуре инфекционных поражений наружных половых орга нов (вульвы) и влагалища, и число их неуклонно про должает расти.

Факторы риска развития УК:

физиологические:

—беременность;

механические:

—применение внутриматочных средств (ВМС), осо бенно длительное;

—первый половой контакт;

—тесное синтетическое нижнее белье;

эндокринные:

—сахарный диабет;

—патология щитовидной железы;

ятрогенные:

—применение антибиотиков, ГКС, ЛС, оказыва ющих иммуносупрессивное действие, комбини рованных пероральных контрацептивов;

иммунодефицитные состояния, в т.ч. заболевания, передающиеся половым путем.

Классификация

Этиология и патогенез

Возбудителями УК являются дрожжепо добные грибы рода Candida, насчитыва ющего более 170 видов. В 80—90% случаев возбудителем УК является C. albicans; в остальных случаях выявляют C. glabrata,

C. tropicalis, С. parapsilosis, C. krusei, Saccharomyces cerevisiae, редко — С. kefyr, C. guilliermondi.

Выделяют следующие этапы развития инфекционного процесса при проникно вении в организм грибов рода Candida:

прикрепление (адгезия) грибов к по верхности слизистой оболочки с ее ко лонизацией;

внедрение (инвазия) в эпителий;

преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, проникновение в со единительную ткань собственной плас тинки;

преодоление тканевых и клеточных за щитных механизмов;

проникновение в сосуды;

гематогенная диссеминация с пораже нием различных органов и систем.

Клинические признаки и симптомы

При УК инфекционный процесс чаще всего ограничивается поверхностными слоями эпителия влагалища.

Основные клинические проявления УК:

жжение в области наружных половых органов и во влагалище.

зуд;

выделения различной консистенции из

половых путей (творожистые, хлопье видные, сливкообразные);

Нередко в патологический процесс вовле кается мочевая система с развитием кли нических проявлений цистита и уретрита.

Острый УК характеризуется ярко вы раженной картиной воспаления: гипере мия, отек, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. Длительность заболевания не превышает 2 месяца.

Для хронического УК характерна дли тельность заболевания более 2 месяцев, на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные эле менты в виде инфильтрации, лихениза ции и атрофии тканей.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика УК в настоящее время не представляет больших трудностей.

Ведущая роль при постановке диагноза наряду с клиническими признаками при надлежит микробиологическим методам

исследования, которые, помимо иденти фикации гриба и определения его чувст вительности к основным противогрибко вым ЛС, позволяют выявить сопутству ющую бактериальную флору и определить ее видовую принадлежность:

посев материала на питательную среду (культуральное исследование) с после

дующей идентификацией полученной культуры гриба и определением его чув ствительности к противогрибковым ЛС;

микроскопическое исследование влага лищного отделяемого (нативных и окра шенных препаратов);

Возможно использование методов экс пресс диагностики, которые позволяют при помощи готовых тест систем с благо приятными для роста грибов средами в минимально короткое время с высокой точностью выявить наличие гриба в пато логическом материале.

Кольпоскопия при УК носит вспомога тельный характер; при этом на экзоцер виксе выявляют йод негативные участки

срасплывчатыми границами.

Взависимости от состояния микроцино за влагалища выделяют следующие фор мы кандидозного поражения влагалища:

бессимптомное носительство — клини

ческие проявления заболевания отсут ствуют, грибы рода Candida выявляют ся в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), во влагалищном микробиоценозе абсо лютно доминируют Lactobacillus spp. в умеренно большом количестве (106— 108 КОЕ/мл);

истинный кандидоз — при клинически выраженной картине вульвовагинита во влагалищном микробиоцинозе выявля ются грибы рода Candida в высоком тит ре (более 104 КОЕ/мл) в сочетании с Lactobacillus spp. в высоком титре (более 106 КОЕ/мл), диагностически значимые титры других условно патогенных мик роорганизмов отсутствуют;

сочетание УК и бактериального вагино за — дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне большого количества (более 109 КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и

Gardnerella vaginalis при резком сни жении титра или в отсутствие Lacto bacillus spp.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику УК со следующими за болеваниями:

бактериальным вагинозом;

герпетическим поражением наружных половых органов;

кожными заболеваниями (красный пло ский лишай, болезнь Бехчета и др.).

Клинические рекомендации

Элиминация возбудителя.

Устранение факторов, поддержива ющих рецидивирующий характер забо левания.

Лечение сопутствующих заболеваний, утяжеляющих течение УК.

Основное место в фармакотерапии УК принадлежит противогрибковым ЛС, на значать которые необходимо с учетом вы явленного вида Саndida и данных о чувст вительности к основным ЛС.

Вопрос о необходимости фармакотера пии при бессимптомном носительстве в настоящее время до конца не решен. Воз можно назначение противогрибковых ЛС перед предстоящими диагностическими вмешательствами.

Неосложненное течение урогенитального кандидоза

При неосложненном течении УК возмож но проведение эмпирической фармакоте рапии, однако выполнение микроскопи ческого и культурального исследований перед началом лечения предпочтительно.

Применяют следующие ЛС:

Изоконазол во влагалище 1 свеча, 3 сут или

Кетоконазол во влагалище 400 мг (1 свеча) 1 р/сут, 3—5 дней или

Итраконазол внутрь 200 мг 1 р/сут, 3 сут или

Клотримазол во влагалище 100 мг (1 ва гинальная табл.) на ночь, 6—12 сут или крем, наносится снаружи тон ким слоем 2 р/сут, до 4 мес1 или

1При сочетании поражения слизистых оболо чек и кожных покровов вагинальные таблетки можно применять совместно с кремом.