Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Этинилэстрадиол/левоноргестрел внутрь 50 мкг/250 мкг 1 р/cут

с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3—6 мес или

Этинилэстрадиол/норгестимат внутрь 35 мкг/250мкг 1 р/cут

с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3—6 мес или

Этинилэстрадиол/норэтистерон внутрь 50 мкг/1 мг 1 р/cут

с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3—6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/cут

с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3—6 мес.

При КЖТ эффективно применение гес тагенов:

D Дидрогестерон внутрь 10—20 мг

1 р/cут с 5 го по 25 й день менстру ального цикла, 3—6 мес или

Левоноргестрел внутрь 30 мкг 1 р/cут с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3—6 мес или

Линестренол внутрь 500 мкг 1 р/cут с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3—6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/cут с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3—6 мес.

При тяжелом течении, не требу ющем оперативного вмешательства, час тых рецидивах кист показано назначение ЛС, обладающих антигонадотропным дей ствием:

D Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/cут со 2—4 го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед непрерывно со 2—4 го дня менстру ального цикла, 6—8 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 cут

со 2—4 го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Даназол внутрь 100—200 мг 1 р/cут непрерывно со 2—4 го дня менструального цикла, 6—8 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 cут со 2—4 го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 cут со 2—4 го дня менструального цикла, 3—6 мес.

При неосложненных кистах диаметром более 4 см, нарушениях менструального цикла (задержки менструаций или ацик лические кровянистые выделения) назна чают КПК или гестагены по схемам, при веденным выше (длительность лечения обычно составляет 3 месяца).

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения кисты в остром периоде основана на динамике бо левого синдрома, а в последующем опре деляется динамикой размеров кисты по данным бимануального исследования и УЗИ органов малого таза. Для оценки эф фективности терапии необходимо прово дить УЗИ органов малого таза в первую фазу менструального цикла ежемесячно в течение 3 месяцев.

При рецидивирующем осложненном течении ФКЯ и КЖТ в отсутствие эф фекта от проводимой фармакотерапии показано выполнение лапароскопии для исключения эндометриоза, воспали тельных заболеваний, способствующих постоянной эндогенной стимуляции яич ников.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочными эффектами в случае приме нения НПВС являются тошнота, рвота, анорексия, метеоризм, запоры, диарея, редко эрозивно язвенные поражения же лудка и кишечника. Возможно возникно вение головокружения, головной боли и бессонницы.

На фоне приема КПК могут отмечаться тошнота, рвота, субфебрилитет, наруше ние функции печени, болезненность и увеличение молочных желез, головные боли, гиперпигментация кожи, ухудше ние переносимости контактных линз, отечность, депрессия, изменение либидо, гиперкоагуляция.

При использовании гестагенов нередко отмечаются тошнота, рвота, вздутие жи вота, увеличение молочных желез, отеч ность, депрессия, головные боли. При длительном использовании гестагенов с андрогенной активностью (левоноргест рел, норэтистерон) возможно усиление роста волос на теле, угревая сыпь, повы шенная жирность кожи.

На фоне применения агонистов ГнРГ возникает медикаментозная менопауза: отсутствуют менструации, появляются приливы, повышенная потливость, изме няется либидо, возможны головные боли, депрессия, сухость влагалища.

На фоне применения ЛС с антигонадо тропным действием возможны отсутствие менструаций, приливы, повышенная пот ливость, изменение либидо, головные боли, депрессия, увеличение массы тела, отеч ность, угревая сыпь, усиленный рост волос на теле и повышенная жирность кожи.

Ошибки и необоснованные назначения

При осложненных ФКЯ предпочтитель нее назначение парентеральных форм НПВС.

Лечение рецидивирующих осложнен ных кист яичников следует начинать с КПК и лишь при неэффективности этих средств применять ЛС с антигонадотроп ным действием и агонисты ГнРГ.

Прогноз

Прогноз благоприятный. При неослож ненном течении как ФКЯ, так и КЖТ ис чезает через 4—8 недель, при осложнен ном течении — через 2—3 месяца приема КПК.

Своевременная и адекватная терапия ФКЯ в остром периоде, как правило, спо собствует быстрому исчезновению болей (в течение нескольких часов или 1— 2 cуток).

Литература

1.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопе ративная гинекология: Руководство для врачей. 3 е изд., стереотип. М.: Медицинское информационное агент ство, 2002.

2.Grimes D.A., Hughes J.M. Use of multi phasic oral contraceptives and hospita lization of women with functional ovari an cysts in the United States. Obstet. Gynecol. 1989; 73: 1037—1039.

3.Hallatt J.G., Steel C.H., Snyder M. Ruptured corpus luteum with hemoperi toneum: a study of 173 surgical cases. Am. J. Obstet. Gynecol. 1983; 139: 6.

4.Holt V.L., Daling J.R., McKnight B., еt al. Functional ovarian cysts in relation to use of monophasic and triphasic oral contraceptives. Obstet. Gynecol. 1992; 79: 529—533.

Указатель описаний ЛС

α1;адреноблокаторы

Тамсулозин

Теразозин

α1;адреномиметики

Мидодрин

Антидепрессанты

Сертралин

Тианептин

Флуоксетин

Циталопрам

Препараты для местного применения

Гели, восполняющие влагалищный секрет

Монтавит гель . . . . . . . . . .996

ЛС, улучшающие микроциркуляцию

Пентоксифиллин

М;, Н;холиномиметики

Дистигмина бромид

М;холинолитики

Оксибутинин

Толтеродин Троспия хлорид

Ноотропные ЛС

Пирацетам

НПВС

Диклофенак Вольтарен . . . . . . . . . . . . . .943

Ибупрофен

Индометацин

Напроксен

Эстрогены

Эстриол

Урогенитальные расстройства (УГР) в климактери ческом периоде — симптомокомплекс вторичных ос ложнений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогенозависимых тка нях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (урет ре), влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — состоя ние, характеризующееся непроизвольными сокраще ниями детрузора во время его заполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцирован ными.

Императивный позыв к мочеиспусканию — появ ление сильного, неожиданно возникшего позыва к мо чеиспусканию, который в случае невозможности его реализации приводит к недержанию мочи (импера тивное, или ургентное, недержание мочи).

Истинное недержание мочи (НМ) при напряжении (так называемое стрессовое недержание мочи1) — не произвольная потеря мочи, связанная с физическим напряжением, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы.

Эпидемиология

УГР встречаются у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. 70% женщин с ГАМП отмечают наличие взаимосвязи между появлением УГР и наступлением климактери ческого периода.

1В последнее время данный термин стал широко использовать ся в периодической медицинской литературе, что связано с заимствованием из англоязычной литературы термина stress incontinence. Однако с точки зрения патофизиологии термин «стрессовое недержание мочи» является безграмотным, т.к. в данном случае речь идет не о стрессе (стресс: англ. stress, на пряжение, стресс — состояние напряжения реактивности ор ганизма, возникающее у человека при действии чрезвычай ных или патологических раздражителей и проявляющееся адаптационным синдромом [Энциклопедический словарь ме дицинских терминов: В 3 тт. М.: Советская энциклопедия, 1984; 3: 156]), а всего лишь о физическом напряжении, возни кающем при кашле, смехе и т.п. (Примеч. ред.)

К специфическим факторам риска раз вития УГР в климактерическом периоде относятся:

дефицит эстрогенов;

наследственная предрасположенность (при различных видах НМ).

Классификация

Единой классификации УГР не сущест вует. По степени тяжести выделяют:

УГР легкого течения;

УГР среднетяжелого течения;

тяжелые УГР.

Этиология и патогенез

В основе развития УГР в климактериче ском периоде лежит дефицит половых гормонов и прежде всего эстрогенов.

Доказано, что рецепторы к эстрогенам, андрогенам и прогестерону имеются прак тически во всех структурах урогениталь ного тракта, таких как:

нижняя треть мочеточников;

мочевой пузырь;

мышечный слой сосудистых сплетений мочеиспускательного канала и уротелий;

матка;

мышцы и эпителий влагалища;

сосуды влагалища;

мышцы тазового дна и связочный аппа рат малого таза.

Распределение их не везде одинаково, а плотность значительно ниже, чем в эн дометрии.

Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь частое сочетание симптомов атрофии влагалища (АВ) и ци стоуретрита у большинства пациенток.

Основные звенья патогенеза УГР:

нарушение пролиферации эпителия влагалища и мочеиспускательного ка нала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного се крета (исчезновение Lactobacillus, по вышение pH), возможное присоедине ние вторичной инфекции;

нарушение кровоснабжения стенки мо чевого пузыря, мочеиспускательного ка нала, стенки влагалища, развитие ише мии детрузора, мочеиспускательного ка нала, влагалища, уменьшение транссу дации;

нарушения синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза, дест руктивные изменения в нем, потеря эластичности, ломкость. Как следст вие — опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие НМ при напряжении;

уменьшение количества α и β адрено рецепторов в мочеиспускательном ка нале, шейке и дне мочевого пузыря;

изменение чувствительности мускари новых рецепторов к ацетилхолину, сни жение чувствительности миофибрил к норадреналину, уменьшение объема мышечной массы и сократительной ак

тивности миофибрилл, их атрофия. Сочетание указанных изменений приво дит к развитию симптомов АВ, цистоуре трита, НМ при напряжении и ГАМП.

Клинические признаки и симптомы

В клинической картине УГР в климакте рическом периоде выделяют:

симптомы, связанные с АВ;

расстройства мочеиспускания.

Симптомы, связанные с АВ:

сухость, зуд, жжение во влагалище;

диспареуния (болезненность при поло вом акте);

рецидивирующие выделения из влага лища;

контактные кровянистые выделения;

опущение передней и задней стенок влагалища.

Расстройства мочеиспускания включают:

поллакиурию (мочеиспускание более 6 раз в сутки);

никтурию (преобладание ночного диу реза над дневным);

цисталгию (частые, болезненные моче испускания в отсутствие объективных признаков поражения мочевого пузыря);

НМ при напряжении;

императивные позывы к мочеиспу сканию;

императивное НМ.

Характерные симптомы ГАМП:

поллакиурия;

никтурия;

императивные позывы к мочеиспуска нию и/или императивное НМ.

У 78% пациенток симптомы АВ сочетают ся с расстройствами мочеиспускания.

При легкой степени УГР симптомы АВ сочетаются с поллакиурией, никтурией, цисталгией.

К УГР средней степени тяжести отно сятся состояния, при которых сочетаются симптомы АВ, цистоуретрита и истинного НМ при напряжении.

Тяжелая степень УГР характеризуется сочетанием симптомов АВ, цистоуретри та, истинного НМ при напряжении и/или императивного НМ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В диагностике АВ помимо характерных клинических симптомов важное значение имеют:

рН влагалищного содержимого, равное 6—7;

истончение слизистой оболочки влага лища с неравномерной окраской рас твором Люголя, обширная капиллярная сеть в подслизистой основе (по данным кольпоскопии);

индекс состояния влагалища (ИСВ)

(табл. 54.1).

При диагностике нарушений мочеиспу скания используют:

5 балльную шкалу D. Barlow (для опре деления интенсивности поллакиурии, никтурии, цисталгии):

—1 балл — минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь;

—2 балла — дискомфорт, периодиче ски влияющий на повседневную жизнь;

—3 балла — умеренные нарушения;

—4 балла — выраженные нарушения;

—5 баллов — крайне выраженные на рушения;

дневники мочеиспускания (оценивают частоту поллакиурии, никтурии, под текание мочи при напряжении или им перативных позывах к мочеиспуска нию);

комплексное уродинамическое иссле дование (оценивается физиологический

и цистометрический объем мочевого пузыря, максимальная скорость потока мочи, максимальное давление в мочеис пускательном канале, индекс сопротив ления мочеиспускательного канала, на личие или отсутствие внезапных подъ емов давления мочеиспускательного канала и детрузора).

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику УГР со следующими за болеваниями и состояниями:

неспецифическими и специфическими вагинитами;

бактериальными циститами, бактериу рией;

внутрипузырной обструкцией, вызван ной органическими причинами;

заболеваниями, приводящими к нару шению иннервации мочевого пузыря:

—сахарный диабет;

—энцефалопатии различной этиоло гии;

—заболевания позвоночного столба и спинного мозга;

—болезнь Альцгеймера;

—болезнь Паркинсона;

—нарушения мозгового кровообраще ния.

Клинические рекомендации

Выбор схемы лечения зависит от преоб ладания тех или иных клинических про явлений и их сочетания с различными ви дами НМ.

ЗГТ является основой лечения УГР.

Схемы лечения подбирают индивидуаль но, с учетом показаний и противопоказа ний, стадии климактерического периода, типа наступления менопаузы (хирурги ческая или естественная).

Комплексное лечение различных рас стройств мочеиспускания помимо ЗГТ включает применение различных ЛС, оказывающих селективное действие на М холино и α адренорецепторы мочепо лового тракта.

Заместительная гормональная терапия

Продолжительность системной ЗГТ при УГР составляет 5—7 лет.

Основные принципы ЗГТ:

используются лишь натуральные эст рогены и их аналоги. Доза эстрогенов небольшая и соответствует таковой в ранней и средней фазе пролиферации у молодых женщин;

обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохраненной мат ке) предотвращает развитие гиперпла зии эндометрия;

все женщины должны быть информи рованы о возможном влиянии кратко временного и длительного дефицита эс трогенов на организм. Следует также информировать женщин о положитель ном влиянии ЗГТ, противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ;

для обеспечения оптимального клини ческого эффекта с минимальными по бочными реакциями крайне важно оп ределить наиболее приемлемые опти мальные дозы, типы и пути введения

гормональных ЛС.

Существуют 3 основные режима ЗГТ:

монотерапия эстрогенами или гестаге нами;

комбинированная терапия (эстроген ге стагенные ЛС) в циклическом режиме;

комбинированная терапия (эстроген ге стагенные ЛС) в монофазном непрерыв ном режиме.

В дополнение или как альтернатива сис темной ЗГТ может проводиться местная терапия эстрогенами:

Эстриол, крем или свечи, во влагалище 0,25—1 мг через сутки, 3 мес, затем 2 р/нед постоянно.

Противопоказаний к местной терапии эстрогенами нет, данное лечение при не обходимости может проводиться пожиз ненно.

Терапия ЛС, напрямую влияющими на функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала

М холинолитики дают спазмолитиче ский эффект, нормализуют тонус мочево

го пузыря и мочеиспускательного канала, применяются при симптомах ГАМП. Дли тельность лечения устанавливают инди видуально:

Оксибутинин внутрь до еды 5 мг 1—3 р/сут, 1—12 мес или Толтеродин внутрь 2 мг 2 р/сут,

1—12 мес или Троспия хлорид внутрь 5—15 мг/сут

в 2—3 приема, 1—12 мес.

α1 адреноблокаторы показаны при ин фравезикальной обструкции и неста бильности мочеиспускательного канала:

Тамсулозин внутрь после завтрака 0,4 мг 1 р/сут, 1—12 мес или

Теразозин внутрь перед сном 1—10 мг1 1 р/сут, 1—12 мес.

α1 адреномиметики повышают тонус мочеиспускательного канала и шейки мо чевого пузыря, применяются для лечения НМ при напряжении:

Мидодрин внутрь 2,5 мг 2 р/сут, 1—2 мес.

М , Н холиномиметики повышают то нус мочевого пузыря, назначаются при гипо и атонии детрузора:

Дистигмина бромид внутрь за 30 мин до завтрака 5—10 мг 1 р/сут, длительность лечения определяют индивидуально.

1Терапию теразозином начинают с дозы 1 мг/сут, при необходимости ее постепенно повышают.

(Примеч. ред.)

Другие ЛС, применяемые в комплексной терапии

урогенитальных расстройств

В комплексной терапии различных ви дов НМ применяют также ЛС, улучша

ющие микроциркуляцию, ноотропные ЛС, антидепрессанты и НПВС (при симптомах ГАМП, особенно в сочетании с АВ):

Пентоксифиллин внутрь 100—400 мг 2—3 р/сут, 1—3 мес

±

Пирацетам внутрь 400—800 мг 3 р/сут, 1—3 мес

±

Сертралин внутрь 50 мг 1 р/сут, 1—3 мес или

Тианептин внутрь 12,5 мг 2—3 р/сут, 1—3 мес или

Флуоксетин внутрь утром 20—40 мг/сут, 1—3 мес или

Циталопрам внутрь 10—20 мг 1 р/сут, 1—3 мес

±

Диклофенак натрия внутрь, начальная доза 50—100 мг/сут за 1—2 приема или

Ибупрофен внутрь 200—400 мг 1—2 р/сут, 1—3 мес или

Индометацин внутрь по 25—50 мг 2—3 р/сут, 1—3 мес или

Напроксен внутрь 250 мг 2 р/сут, 1—3 мес.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивают по динамике клинических проявлений и данных обследования (через 3 месяца):

дневник мочеиспускания;

количество баллов по шкале D. Barlow;

ИСВ;

кольпоскопическое исследование;

комплексное уродинамическое иссле дование (через 3 и 6 месяцев лечения).

Побочные эффекты лечения

Зависят от вида применяемых ЛС и отно сятся к побочным действиям каждого конкретного ЛС.

Побочные эффекты конкретных ЛС по дробно описаны в I разделе этой книги.

Ошибки и необоснованные назначения

Неправильная оценка причин заболева ния, недооценка роли дефицита эстроге нов приводят к неэффективности лече ния и рецидиву всех симптомов УГР.

Прогноз

При правильном подборе терапии про гноз благоприятный.

Литература

1.Балан В.Е. Урогенитальные расстрой ства в климактерии (клиника, диагно стика, заместительная гормонотера пия): Автореф. дис. … д.м.н. М., 1998.

2.Гаджиева З.К. Функциональное состо яние нижних мочевых путей и медика ментозная коррекция нарушений мо чеиспускания у женщин в климакте рии: Автореф. дис. … к.м.н. М., 2001.

3.Зайдиева Я.З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе: Автореф. дис. … д.м.н. М., 1997.

4.Bachman G.A. Maturitas 1995; 22 (Suppl.): 155.

5.Barlow D.H. Towards better recognition of urogenital aging. Swizerland 1995.

6.Steers W.D. Overactive bladder (OAB): What We Thought We Knew and What We Know Today. Europ. Urology. Supp. 2002; 1 (4): 3—10.

Бактериальный вагиноз .651

Урогенитальный кандидоз . . . . . . . . . . . . . . . . .657

Генитальный герпес . . . . .677

Папилломавирусная инфекция половых органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . .682

Урогенитальный микоплазмоз . . . . . . . . . . . . .687

Урогенитальный хламидиоз . . . . . . . . . . . . . . . .692

Экзо и эндоцервициты . . . . . . . .705

Эндометриоз шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .718

Воспалительные заболевания органов малого таза . . . . . . . . . . . . . . .724

Инфекционно воспалительные заболевания половых органов занимают ведущее место в структуре гинеко логической заболеваемости (60—65%). Скачкообраз ный рост заболеваемости в России за последние годы связан с увеличением миграции населения, урбаниза цией, повышением сексуальной активности населе ния, проведением синдромальной терапии без этио логической диагностики, самолечением.

Подавляющее большинство больных с генитальны ми инфекциями — женщины репродуктивного пери ода, причем три четверти из них — в возрасте от 15 до 25 лет.

На сегодняшний день инфекционные заболевания женских половых органов отличаются смешанной этиологией, стертой или бессимптомной клинической картиной, высокой частотой микстинфекций и склон ностью к рецидивированию.

Осложнения, связанные с инфекциями половых ор ганов, многочисленны и разнообразны, среди них: бесплодие, фоновые и предраковые заболевания шейки матки, внематочная беременность, хроничес кая тазовая боль, инфекционные осложнения после оперативных вмешательств.

Знание эпидемиологии, патогенеза, клинической картины и методов лабораторной диагностики инфек ционно воспалительных заболеваний способствует их своевременному выявлению, эффективному лече нию и профилактике осложнений.

Указатель описаний ЛС

Антисептические ЛС

ПовидонJйод

Вокадин . . . . . . . . . . . . . . .942 Йодоксид . . . . . . . . . . . . . .963

Хлоргексидин Гексикон . . . . . . . . . . . . . . .945

Комбинированные ЛС с противогрибковым и антибактериальным действием

Метронидазол/миконазол Нео#Пенотран . . . . . . . . .1001

Неомицин/полимиксин В/ нистатин

Полижинакс . . . . . . . . . . .1014 Нистатин/нифурател

Макмирор Комплекс . . . . .988 Тернидазол/неомицин/ нистатин/преднизолон

Тержинан . . . . . . . . . . . . .1030

ЛС, нормализирующие микрофлору

Бифидобактерии бифидум Лактобактерии ацидофильные

НПВС для местного применения

Бензидамин Тантум роза . . . . . . . . . . .1028

Противомикробные ЛС

Клиндамицин Клиндацин . . . . . . . . . . . . .975

Метронидазол

Орнидазол

Тинидазол

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .651

Бактериальный вагиноз у небеременных женщин . . . . . . . . . . .652

Бактериальный вагиноз и беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .652

Бактериальный вагиноз (БВ) — общий инфекци онный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризу ющийся чрезмерно высокой концентрацией обли гатно и факультативно анаэробных условно па тогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием Lactobacillus spp. в отделяемом

влагалища.

Эпидемиология

Инфекционные поражения влагалища относятся к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний. Среди них одно из ведущих мест принад лежит БВ. По данным различных авторов, на долю БВ приходится от 1/3 до 1/2 всех вульвовагинальных ин фекций.

Классификация

Различают 2 клинические формы заболевания:

бессимптомное течение;

клинически проявляющееся заболевание.

Этиология и патогенез

Микрофлора влагалища здоровых женщин репродук тивного возраста включает в себя грамположитель ные, грамотрицательные аэробные, факультативно анаэробные и облигатно анаэробные микроорганизмы. При этом в микробиоценозе преобладают Lactobacillus spp., продуцирующие Н2О2, на долю которых прихо дится 95—98% всей микрофлоры влагалища.

Известно, что в норме влагалищное содержимое имеет кислую реакцию (рН 3,8—4,5), что объясняется наличием молочной кислоты, образующейся в резуль тате расщепления гликогена эпителия влагалища в процессе жизнедеятельности Lactobacillus spp. Такое значение pH препятствует чрезмерному росту других микроорганизмов, которые входят в микробиоценоз влагалища.