Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

до первого приема пищи, запивая только водой, 10 мг/сут, не менее 3—5 лет или

А Ризедроновая кислота внутрь в положе нии стоя, за 30 мин до или через 2 ч после еды и не менее чем за 30 мин до сна, запивая стаканом воды, 5 мг 1 р/сут, не менее 3—5 лет или

D Этидроновая кислота внутрь 1 ст. л. 2—3 р/сут, длительно.

Терапия селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов оказывают антиэстрогенный эффект на ткань молочной железы и эн дометрий, но дают эстрогенные эффекты в отношении костной ткани и липидного обмена:

Ралоксифен внутрь 60 мг 1 р/сут, длительно.

Показания к применению:

профилактика потерь костной ткани у женщин в постменопаузе с низкой МПКТ, а также у женщин с высоким риском развития рака молочной же лезы и наличием противопоказаний к ЗГТ;

лечение ОПП и профилактика перело мов позвонков.

Терапия кальцитонином

Кальцитонин назначают для лечения

остеопороза в постменопаузе и купи рования острых болей, обусловленных переломами позвонков на фоне остео пороза:

Кальцитонин, спрей, интраназально 200 МЕ/сут ежедневно, не менее 3—5 лет.

Терапия препаратами кальция и витамина D

Препараты кальция и витамина D ис пользуют для профилактики остеопоро за. Кроме того, ЛС данной группы явля ются обязательными компонентами ком плексной антиостеопоретической тера пии. Они составляют базовую терапию во всех случаях и используются для профи лактики и терапии ОПП. Для пожилых

людей часто терапия препаратами каль ция и витамина D бывает достаточной:

CАльфакальцидол внутрь 0,5—1 мкг/сут, длительно или

CКальцитриол внутрь 0,25 мкг

2—3 р/сут, длительно или C Колекальциферол внутрь

400—800 МЕ/сут, длительно (для профилактики) или 200 000 МЕ каждые 15 дней в течение 3 мес (при лечении остеопороза)

+

C Кальция карбонат внутрь 500 мг/сут, длительно.

Эффективность монотерапии витами ном D для профилактики переломов, обус ловленных остеопорозом при ОПП, не до казана (уровень доказательности D).

Терапия препаратами фтора

Препараты фтора стимулируют остео генез и влияют на процесс минерализа ции кости. Он заключается в замеще нии ионами фтора гидроксильных ио нов в гидроксиапатите, с образованием плохо растворимого фтористого апати та, кристаллы которого более устойчи вы к действию остеокластов. За счет этого замедляется резорбция фториро ванной кости, однако нефторированная кость подвергается усиленному разру шению. При повышении содержания фторидов в костной ткани и увеличении массы последней не наблюдается улуч шения одного из основных свойств нор мальной кости — механической прочно сти, т.е. ее качества. Препараты фтора применяют для лечения и профилак тики ОПП:

D Натрия фторид внутрь после еды 0,04 г 2 р/сут, 1—4 года постоянно или курсами (3 мес лечение, 2—3 мес перерыв).

Прерывистый курс рекомендуется в случаях появления артралгий на фоне постоянной терапии препаратом. Данные об эффективности различных вмеша тельств в первичной профилактике ОПП представлены в таблице 51.1.

Данные о сравнительной эффективно сти различных вмешательств при ОПП представлены в таблице 51.2.

Оценка эффективности лечения

Основным критерием эффективности ЛС для лечения ОПП является снижение ча стоты переломов в течение 3—5 лет те рапии.

Первое контрольное обследование по сле начала ЗГТ проводят через 3 месяца,

впоследующем — каждые 6 месяцев.

Обязательные ежегодные обследова

ния включают:

мазок по Папаниколау;

остеоденситометрию;

маммографию;

УЗИ половых органов.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты бисфосфонатов:

желудочно кишечные нарушения (эзо фагит, гастрит, дуоденит, диспепсия, тошнота);

транзиторная гипокальциемия и гипо фосфатемия.

Побочные эффекты селективных моду ляторов эстрогеновых рецепторов:

риск развития венозного тромбоза;

вегетативные симптомы (приливы жара).

Нежелательные эффекты кальцито нина:

аллергический ринит;

вегетативные симптомы при в/в введе нии (тошнота, рвота, головокружение, приливы к лицу, сопровождающиеся

ощущением жара, озноб).

Побочные эффекты альфакальцидола:

гиперкальциемия;

гиперкальциурия.

Ошибки и необоснованные назначения

Применение препаратов кальция и ви тамина D в качестве монотерапии ОПП не обоснованно. Данные ЛС используют лишь в комплексной терапии ОПП в со четании с ЛС первого ряда (бисфосфо натами, кальцитонином, селективными модуляторами эстрогеновых рецепто ров, ЗГТ).

Противопоказанием к использованию

бисфосфонатов и кальцитонина являет ся гипокальциемия.

Противопоказаниями к ЗГТ являются:

рак молочной железы и/или эндомет рия;

опухоли яичников;

тромбоз, тромбоэмболия в анамнезе;

маточное кровотечение неясного проис хождения;

тяжелые формы сахарного диабета;

тяжелая почечная или печеночная не достаточность.

К относительным противопоказаниям

относятся:

миома матки;

эндометриоз;

семейная гипертриглцеридемия;

желчнокаменная болезнь;

эпилепсия;

повышенный риск развития рака мо лочной железы (в анамнезе);

излеченный рак яичников и шейки матки.

Среди относительных противопоказаний в настоящее время выделены заболева ния, при которых может быть применена парентеральная ЗГТ. К ним относятся за болевания печени и поджелудочной же лезы, мигрени, врожденная гипертригли церидемия.

Прогноз

ОПП сопровождается снижением качест ва жизни женщин и значительным уве личением риска переломов костей скеле та, возникающих при незначительных травмах.

К числу наиболее тяжело протекающих переломов относятся переломы шейки бе дренной кости, которые в большинстве случаев приводят к инвалидности, а в 15— 20% случаев — к смерти в течение перво го года.

Литература

1.Лесняк О.М., Кузнецова Е.В., Кузнецо ва Н.А., Кузнецова Н.И. Эпидемиологи ческие характеристики переломов дистального предплечья в старших возрастных группах жителей Екате ринбурга. Научно практическая рев матология, 2000; 3: 12—17.

2.Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. Частота остеопоретиче ских переломов основных локализаций среди городского населения России. На учно практическая ревматология, 2001; 3: 75.

3.Руководство по остеопорозу. Под ред. Л.И. Беневоленской. М.: Бином, 2003; 217—244.

4.Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопо роза. М.: МИА, 2002; 57—72.

5.Ahmed A.I., Ilic D., Blake G., et al. Review of 3,530 referrals for bone density mea surements of spine and femur: evidence that radiographic osteopenia predicts low bone mass. Radiology 1998; 207: 619—624.

6.Cauley J.A., Seeley D.G., Ensrud K., et al. Estrogen replacement therapy and frac tures in older women. Study of Osteo porotic Fractures Research Group. Ann. Intern. Med. 1995; 122: 9—16.

7.Chapuy M.C., Arlot M.E., Delmas P.D., Meunier P.J. Effect of calcium and chole calciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women. Br. Med. J. 1994; 308: 1081—1082.

8.Chapuy M.C., Arlot M.E., Duboeuf F., et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip

fractures in the elderly women. New Engl.

J. Med. 1992; 327: 1637—1642.

9.Charpurlat R.D., Garnero P., Sornay Rendri E., et al. Longitudinal study of bone loss in perimenopausal women. Osteoporosis Int. 2000; 11 (6): 493—498.

10.Chesnut C.H., Silverman S., Andriano K., et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic frac tures study. Am. J. Med. 2000; 109: 267— 276.

11.Citron J.T., Ettinger B., Genant H.K. Spi nal bone mineral loss in estrogen repleted, calcium repleted postmenopausal women. Osteoporosis Int. 1995; 5: 228—233.

12.Cummings S.R., Black D.M., Thom pson D.E., et al. Effect of alendronate on rick of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. J. Am. Med. Assos. 1998; 280: 2077—2082.

13.Eastell R., Reid D.M., Compston J., et al. Secondary prevention of osteoporosis: when should a non vertebral fracture be a trigger for action? Quart. J. Med. 2001; 94: 575—597.

14.Ettinger B., Black M., Mitlak B.H., et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women treated with raloxifen. J. Am. Med. Assoc. 1999; 282: 637—645.

15.Ismail A.A., Cooper C., Felsenberg D., et al. Number and type of vertebral deformi ties: epidemiological characteristics and relation to back pain and height loss. European Vertebral Osteoporosis Study Group. Osteoporosis Int. 1999; 9: 206— 213.

16.Kanis J.A., McCloskey E.V. Effect of cal citonin on vertebral and other fractures. Quart. J. Med. 1999; 92: 143—149.

17.Liberman U.A., Weiss S.R., Broll J., et al. The effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of frac

tures in postmenopausal osteoporosis. New Engl. J. Med. 1995; 333: 1437—1443.

18.Lindsay R., Silverman S.L., Cooper C., et al. Rick of new vertebral fracture in the year following a fracture. J. Am. Med. Assos. 2001; 285: 320—323.

19.Melton L.J. How many women have osteo porosis now (Review). J. Bone. Miner. Res. 1995; 10: 175—177.

20.Melton L.J. III, Amadio P.C., Crow son C.S. Long term in the incidence of distal forearm fractures. Osteoporosis Int. 1998; 8: 341—348.

21.Mikhailov E., Benevolenskaya L. Inciden ce of new fractures of peripheral skeletal bones in populational selection of subjects ages 50 years and over (a prospective 10 year epidemiological study). Geronto logija 2001; 2: 139—145.

22.O‘Neill T.W., Cooper C., Finn J.D. Inci dence of distal forearm fracture in British men and women. Osteoporosis Int. 2002; 12: 555—558.

23.O‘Neill T.W., Felsenberg D., Barlow J. and The European Vertebral osteoporosis Study Group. The prevalence of vertebral depormity in European men and women: The European Vertebral Osteoporosis Study. J. Bone. Miner. Res. 1996; 11: 1010—1017.

24.Pols H.A., Felsenberg D., Hanley D.A., et al. Multinational, placebo controlled, ran domized trial of the effects of alendronate on bone and fracture risk in pos menopausal women with low bone mass: results of the FOSIT study. Fosamax International Trial Study Group. Osteo porosis Int. 1999; 9: 461—468.

25.Riggs B.L., Khosla S., Melton L.J. Sex skeleton. J. Cell. Biochem. 2002; 23: 279— 302.

26.Siris E.S., Miller P.D., Barret Connor E., et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. J. Am. Med. Assos. 2001; 286: 353—358.

с антирезорбтивным и стимулирующим костеобразование действием. Важное мес то среди них принадлежит синтетическо му кальцитонину лосося, выпускаемому фармацевтической компанией Новартис под торговым названием Миакальцик.

Синтетический кальцитонин лосося уже на протяжении более 25 лет успешно ис пользуется для лечения остеопороза, бо лезни Педжета и гиперкальциемии.

Он представляет собой полипептид, в состав которого входят 32 аминокисло ты, и по активности примерно в 40 раз превосходит кальцитонин человека — эн догенный гормон, секретируемый пара фолликулярными клетками щитовидной железы. Основной функцией кальцитони на является поддержание гомеостаза кальция. Он угнетает резорбцию костной ткани за счет прямого влияния на остео класты и их предшественники. Механизм действия кальцитонина обусловлен взаи модействием со специфическими рецеп торами на остеокластах. Наряду со сниже нием костной резорбции он оказывает и остеогенный эффект [13]. Установлено, что кальцитонин стимулирует репаратив ные процессы при переломах костей [14]. Лечение синтетическим кальцитонином лосося приводит к повышению МПКТ, снижению количества маркеров костного обмена и снижению риска переломов.

В экспериментах на животных показан ряд других положительных эффектов кальцитонина, в т.ч. противовоспалитель ный и антиатеросклеротический. Проде монстрировано анаболическое действие кальцитонина на регенерацию хряща при модели остеоартрита [15]. Полагают, что анаболический эффект кальцитонина мо жет быть обусловлен ингибирующим дей ствием на апоптоз остеоцитов и остеоблас тов [16].

Очень важным преимуществом Миа кальцика перед другими препаратами является наличие анальгезирующего эффекта, не зависимого от влияния на ко стную резорбцию. Механизм анальгези рующего действия до конца не выяснен. Предполагают, что он связан с непосред

ственным влиянием кальцитонина на спе цифические рецепторы в ЦНС. Кроме то го, показано, что препарат способствует продукции эндогенных опиатов (β эндор фина, динорфина, энкефалинов) и пери ферических альдогенных факторов (гиста мина, серотонина, кининов, простагланди нов, ацетилхолина и др.), вызывает измене ние уровня внутриклеточного кальция в ЦНС и медиаторов, принимающих учас тие в передаче болевых импульсов [13]. Следует отметить, что обезболивающее действие Миакальцика проявляется рань ше, чем наступает изменение биохимиче ских показателей метаболизма костной ткани [8].

Эффективность и безопасность Миа кальцика доказаны в двойных слепых рандомизированных исследованиях. Так, в 5 летнем многоцентровом плацебо конт ролируемом (42 центра США и 5 центров Великобритании) исследовании PROOF (Prevent Recurrence of Osteoporotic Frac tures), участниками которого были более 1250 женщин в постменопаузальном пе риоде (45—95 лет), применение Миакаль цика в виде назального спрея в дозе 200 МЕ/сут привело к снижению на 36% (р = 0,03) риска переломов позвонков у женщин с остеопоретическими перелома ми в анамнезе (р = 0,03) [18]. У женщин, получавших кальцитонин лосося, также наблюдалось увеличение МПТК в пояс ничном отделе позвоночника, снижение показателей костной резорбции и просле живалась тенденция к снижению на 48% частоты переломов шейки бедра (дизайн исследования не предусматривал оценку влияния препарата на риск переломов бе дра). По переносимости кальцитонин лосо ся существенно не отличался от плацебо. Единственным побочным эффектом, кото рый чаще встречался у женщин, прини мавших активный препарат, был ринит, который в 97% случаев носил легкий или умеренный характер и не требовал отме ны лечения.

Аналогичные результаты были получе ны и в других меньших по масштабам ис следованиях. Согласно результатам мета

анализа 14 клинических исследований, кальцитонин позволяет снизить частоту переломов тел позвонков на 55%, а внепо звоночных переломов — на 66% [19]. Наря ду с переломами позвонков и бедра каль цитонин лосося позволяет предотвратить и переломы дистального отдела лучевой кости (переломы Коллиса), которые у женщин старше 60 лет обусловлены пре имущественно остеопорозом и встречают ся чаще, чем переломы бедра [19, 20].

В многочисленных клинических иссле дованиях доказана эффективность Миа кальцика в профилактике и лечении пост менопаузального, постовариэктомического, сенильного, иммобилизационного и стеро идного остеопороза. В последнем случае она подтверждена и результатами мета анализа [21]. Еще в одном мета анализе показана более высокая затратная эф фективность назального кальцитонина по сравнению с этидронатом при применении у женщин в постменопаузе с остеопорети ческими переломами в анамнезе [22].

По данным различных авторов, кальци тонин лосося приводит к повышению МПКТ в поясничном отделе позвоночника на 1,7—8% [23]. Следует подчеркнуть, что даже при небольшом приросте МПКТ на фоне лечения кальцитонином лосося наблюдается существенное снижение час тоты переломов. Это объясняют благопри ятным влиянием Миакальцика на микро архитектонику костной ткани и органиче ский матрикс кости [16, 24]. Улучшение качества кости, определяемого с помощью МР микроскопии в области запястья и бе дра, при ежедневном применении 200 МЕ спрея Миакальцика (в сочетании с 500 мг кальция) подтверждено в двухлетнем рандомизированном плацебо контроли руемом исследовании QUEST (Qualitative Effects of Salmon Calcitonin Therapy) [25]. По данным гистоморфометрических тес тов у пациентов, получавших Миакаль цик, отмечено существенное повышение числа остеобластов на единицу поверхно сти кости, что свидетельствует о стимули рующем действии препарата на процесс костеобразования.

Кальцитонин лосося занимает важное место в терапии больных ревматическими заболеваниями, у которых развитию ос теопороза способствует как хроническое воспаление, так и применение лекарст венных средств, прежде всего глюкокор тикоидов [8]. У этой категории больных, помимо антиостеопоретической активно сти Миакальцика, могут иметь значение и его другие системные эффекты. В частно сти, в экспериментах на животных проде монстрированы противовоспалительные и хондропротективные свойства препарта [15, 26], что позволяет предположить не только симптоматический, но и модифи цирующий эффект Миакальцика у паци ентов с остеоартрозом и его способность замедлять прогрессирование заболевания [8]. В ряде работ показано наличие у каль цитонина лосося иммуномодулирующего действия, что способствует нормализации уровня цитокинов, играющих важную роль в патогенезе воспаления и остеопороза при ревматических заболеваниях [27, 28]. Боль шое значение придают болеутоляющим свойствам препарата. У больных с ревма тическими заболеваниями анальгезиру ющий эффект может быть обусловлен не только прямым действием кальцитонина на рецепторы в ЦНС, но и способностью уменьшать воспаление [8].

Быстрый и выраженный анальгетиче ский эффект кальцитонина лосося при ос трых и хронических болях доказан в мно гочисленных клинических исследованиях, включая двойные слепые и плацебо кон тролируемые, у больных с остеопорозом и другой патологией [29]. Результаты от крытых контролируемых исследований показали, что анальгетический эффект кальцитонина лосося сохраняется в тече ние длительного срока (6—12 месяцев). Кроме того, во многих исследованиях при менение кальцитонина лосося приводило к значительному снижению потребности в анальгетиках [29], что имеет особое значе ние для ревматических больных, принима ющих нестероидные противовоспалитель ные средства (НПВС), в плане предотвра щения и лечения НПВС гастропатии [8].

Важно, что анальгетический эффект кальцитонина не зависит от пути его введе ния. Это было доказано в двойном слепом плацебо контролируемом исследовании у 204 больных остеопорозом, недавно пере несших переломы позвонков, которые по лучали кальцитонин лосося в течение 30 дней подкожно (50 МЕ/сут) или интра назально (200 МЕ/сут) [30]. Возможность применения назального спрея Миакальцик позволяет назначать препарат на длитель ный срок и существенно сокращать риск развития побочных эффектов. Кроме того, такой режим лечения значительно удобнее для пациентов, что является важным фак тором их приверженности терапии.

Разнообразные фармакологические свойства Миакальцика обусловливают неугасающее внимание исследователей к этому препарату уже на протяжении чет верти века. Он изучался у пациентов с бронхиальной астмой и острым панкреа титом. Высокая эффективность Миакаль цика отмечена у больных псориатическим артритом, причем она не зависела от пути его введения (интраназальный или внут римышечный) [31]. Исследователи объяс няют терапевтический эффект кальцито нина лосося у данной категории больных комплексным действием препарата — ан тикатаболическим, анальгетическим, им муномодулирующим и противовоспали тельным и рекомендуют его применение в виде монотерапии или в сочетании с дру гими лекарственными средствами как при активных, пролиферативно воспали тельных формах псориатического артри та, так и поздних, костно деструктивных вариантах течения заболевания.

Накопленный к настоящему времени опыт клинического применения Миа кальцика свидетельствует в пользу его назначения по крайней мере двум катего риям онкологических больных [32]:

больным с умеренным, тяжелым остео порозом с наличием переломов (в т.ч. свежих компрессионных переломов тел позвонков) и/или болевого синдрома;

больным с костными метастазами, мие ломной болезнью, с наличием болевого

синдрома — для быстрого «симптома тического» влияния на боль и гипер кальциемию коротким курсом (до 15 дней) перед назначением патогене тических средств.

В настоящее время зарегистрированны ми показаниями к применению интрана зального спрея Миакальцик являются: остеопороз; боли в костях, обусловленные остеолизом и/или остеопенией; костная болезнь Педжета; нейродистрофические заболевания (болезнь Зудека). Инъекции препарата дополнительно рекомендуют ся при гиперкальциемии и остром пан креатите (в составе комбинированной те рапии). Однако вышеприведенные иссле дования позволяют предположить, что показания к применению кальцитонина лосося будут расширяться. Этому способ ствует и наличие удобной назальной ле карственной формы Миакальцика, не ус тупающей по эффективности во многих ситуациях инъекционной, и хорошая пе реносимость препарата, особенно в виде спрея. В настоящее время разрабатыва ются и другие лекарственные формы — для перорального и трансдермального введения.

Таким образом, Миакальцик благодаря множественным благоприятным свойст вам, по видимому, ожидает большое бу дущее.

Литература

1.Lewiecki E.M. Management of osteoporo sis. Clinical and Molecular Allergy 2004; 2: 9.

2.Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis. Am. J. Med. 1997; 103 (2A): 3—11.

3.Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональ ная фармакотерапия ревматических заболеваний. М.: Литтерра, 2003; 512 с.

4.Gullberg B., Johnell O., Kanis J. World wide projections for hip fracture. Osteo porosis Int. 1997; 7: 407—413.

5.Bilezikian J.P. Osteoporosis in men. J. Clin. Endocnnol. Metab. 1999; 84: 3431—3434.

6.Orwoll E.S. Osteoporosis in men. Endo cnnol Metab Clin North Am 1998; 27: 349—367.

7.Cooper C., Campion G., Melton L.J. 3d. Hip fractures in the elderly: a worldwide projection. Osteoporos Int. 1992; 2: 285— 289.

8.Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Алекса нян Л.А. Миакальцик в ревматологии. РМЖ, 2003; 11 (23).

9.Gilbert S.M., McKiernan J.M. Epidemio logy of male osteoporosis and prostate cancer. Curr. Opin. Urol. 2005 Jan; 15 (1): 23—27.

10.van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Cooper C. The epidemiology of corticosteroid indu ced osteoporosis: a meta analysis. Osteo poros Int. 2002, 13: 777—787.

11.van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Aben haim L., Zhang B., Cooper C. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J. Bone. Miner. Res. 2000; 15: 993—1000.

12.van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Aben haim L., Zhang B., Cooper C. Oral corti costeroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative dosing. Rheuma tology 2000; 39: 1383—1389.

13.Azria M., Copp D., Zanelli Y. 25 years of salmon calcitonin: from synthesis to the rapeutic use. Calcif. Tissue Int. 1995; 57: 405—408.

14.Беневоленская Л.И. Руководство по ос теопорозу. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003.

15.Wallach S., Rousseau G., Marti L., Azria M. Effect of calcitonin on animal and in vitro models of skeletal metabo lism. Bone 1999; 25 (5): 509—516.

16.Plotkin L.I., Weinstein R.S., Parfitt A.M., et al. Prevention of osteocyte and osteo blast apoptosis by bisphosphonates and calcitonin. J. Clin. Invest. 1999; 104: 1363— 1374.

17.Manicourt D.H., Altman R., Williams J., et al. Treatment with calcitonin supresses the responses of bone, cartilage and synovium in the early stages of canine experimental osteoarthritis and significantly reduces the severity of the cartilage lesions. Arthritis Rheum. 1999; 42: 1159—1167.

18.Chesnut III C., Silverman S., Andriano K. and PROOF Study Group. A randomised trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study. Am. J. Med. 2000; 109: 267—276.

19.Kanis J.A., Oden A., Johnell O., et al. The burden of osteoporotic fractures a method for setting intervention thresholds. Osteoporosis Int. 2001; 12: 417—427.

20.Crespo R., Revilla M., Crespo E., Villa L.F., Rico H. Complementary me dical treatment for Colles’ fracture: a com parative, randomized, longitudinal study. Calcif Tissue Int. 1997 Jun; 60 (6): 567— 570.

21.Amin S., Lavalley M.P., Simms R.W., Felson D.T. The comparative efficacy of drug therapies used for the management of corticosteroid induced osteoporosis: a meta regression. J. Bone. Miner. Res. 2002 Aug; 17 (8): 1512—1526.

22.Coyle D., Cranney A., Lee K.M., Welch V., Tugwell P. Cost effectiveness of nasal cal citonin in postmenopausal women: use of Cochrane Collaboration methods for meta analysis within economic evalua tion. Pharmacoeconomics 2001; 19 (5/2): 565—575.

23.Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Постменопаузальный остеопороз — новые подходы к оценке эффективно сти антирезорбтивной терапии Миа кальциком. РМЖ, 2004; 12 (2).

24.Рожинская Л.Я. Концепция качества кости: влияние на параметры качест ва кости антирезорбтивных препара тов, результаты исследования QUEST (Лекция по материалам 6 й конферен ции экспертов по Миакальцику, Стам бул, 6—7 сентября 2003 г., представ ленная на I Российском конгрессе по ос теопорозу 22 октября 2003 г.). Остео пороз и остеопатии, 2003; 3: 25—29.

25.Chesnut Ch.H. Bone Quality Versus Quantity in Osteoporosis. June 19 2002. http://www.hss.edu/Professionals/ Conditions/Osteoporosis/Bone Quality Versus Quantity.

26.Manicourt D.H., Altman R., Williams J., et al. Treatment with calcitonin supresses the responses of bone, cartilage and synovium in the early stages of canine experimental osteoarthritis and significantly reduces the severity of the cartilage lesions. Arthritis Rheum. 1999; 42: 1159—1167.

27.Aida S., Shimaji K. Effects of calcitonin on rheumatoid arthritis and the relation with corticosteroids. Pain Red. 1990; 5L: 85—89.

28.Aida S., Shimaji K., Abo T. Calcitonin affects the expression of adhesion mole cules on T cell receptor (TCR) cells. Int. J. Immunopharmacol. 1995; 11: 107—113.

29.Рожинская Л.Я., Моисеев С.В. Анальге тический эффект кальцитонина у па

циентов с остеопорозом. Consilium Medicum 2004; 6 (4).

30.Combe В., Cohen C., Aubin F. Equivalence of nasal spray and subcutaneous formu lations of salmon calcitonin. Calcif. Tis sue Int. 1997; 61, 10—15. rabbit. Expe rientia, 1975; 31, 332—333.

31.Никулин Н.К., Шебашова Н.В., Курни ков Г.Ю., Клеменова И.А., Комаро ва В.Д., Копытова Т.В., Ратушная С.Е. Применение Миакальцика (кальцито нина лосося) в лечении псориатическо го артрита. http://www.novartis.ru.

32.Макаренко Н.П. Проблема остеопороза и возможности применения Миакаль цика в онкологии. Современная онколо гия, 2000; 2 (2): 59—60.