Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Дифференциальный диагноз

Следует проводить дифференциальную диагностику ПЭ со следующими заболе ваниями:

полипами слизистой оболочки канала шейки матки;

подслизистыми миоматозными узлами.

Клинические рекомендации

Хирургическое лечение

Удаление ПЭ, раздельное выскаблива ние слизистой оболочки цервикального канала и тела матки (под гистероскопи ческим контролем) с последующим мор фологическим исследованием полученно го материала являются обязательным этапом лечения.

Наиболее эффективный метод опера тивного лечения ПЭ — электрохирурги ческая гистерорезектоскопия, при кото рой глубокое срезание ножки полипа раз мером до 1 см осуществляют игольным электродом на границе базального слоя и миометрия. Резекцию более крупных ПЭ производят фрагментарно петлевидным электродом.

Рецидивы АПЭ на фоне атрофии эндо метрия, как и впервые выявленные АПЭ и полипы с очаговым аденоматозом (осо бенно выраженной формы), при наличии ГЭ и/или другой гинекологической пато логии являются показанием к хирургиче скому лечению — надвлагалищной ампу тации матки или экстирпации матки (при наличии измененной шейки матки) у жен щин в пременопаузе. Придатки матки ча ще всего удаляют в связи с высокой час тотой у таких пациенток гиперпластиче ских процессов в яичниках.

АПЭ у женщин в постменопаузе слу жат абсолютным показанием к удалению матки с придатками.

Гормональная терапия

Тактика ведения больных после ради кального удаления ПЭ определяется воз растом пациентки, строением полипа, функциональным состоянием эндомет

рия и яичников, сопутствующей гинеко логической, экстрагенитальной патологи ей и наличием обменно эндокринных на рушений.

В10% случаев в репродуктивном возра сте ПЭ обнаруживается на фоне воспали тельных изменений эндометрия (объек тивизация гистологических признаков которых возможна лишь при проведении биопсии эндометрия в раннюю фоллику лярную фазу менструального цикла).

Вэтих ситуациях в послеоперационном периоде назначают ЗГТ. С этой целью ис пользуют ЛС, содержащие натуральные эстрогены и способствующие улучшению процессов регенерации эндометрия.

У женщин с регулярным менструаль ным циклом (уровень прогестерона на 21 й день 28 дневного менструального цикла более 30 нмоль/л) применяют «чи стые» эстрогены:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла, 3 мес.

Вслучае недостаточности лютеиновой фазы назначают комбинированные эст роген гестагенные ЛС:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут с 5 го по 15 й день менструального цикла

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/норгестрел внутрь 2 мг/0,5 мг 1 р/сут с 16 го по 25 й день, затем перерыв 7 сут, 3 мес.

Пациенткам репродуктивного возраста и особенно в пременопаузе с железисты ми и железисто фиброзными ПЭ на фоне ГЭ и других гинекологических заболева ний проводят лечение последних.

После удаления АПЭ пациенткам ре продуктивного возраста показаны агони сты ГнРГ/ЛС с антигонадотропным дей ствием:

Бусерелин, спрей, 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут со 2—4 го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед непрерывно со 2—4 го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут со 2—4 го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Даназол внутрь 100—200 мг 1 р/сут непрерывно со 2—4 го дня менстру ального цикла, 3—6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут со 2—4 го дня менструального цикла, 3—6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут со 2—4 го дня менструального цикла, 3—6 мес.

Антимикробная терапия

В связи с тем что при ПЭ в микробиоцено зе полости матки превалирует облигатно анаэробная флора и, в частности, ана эробные кокки, как в монокультуре, так и в составе аэробно анаэробных ассоциаций всем пациенткам после хирургического удаления ПЭ показана антибактериаль ная терапия с учетом чувствительности выявленного возбудителя, обязательным компонентом которой является метрони дазол, оказывающий, помимо антибакте риального, противовоспалительное дей ствие:

Метронидазол в/в капельно 100 мл 2 р/сут, 3 сут.

В сроки двух предполагаемых последу ющих менструаций также проводят кур сы антибактериальной терапии, преиму щественно:

Клиндамицин в/м 300 мг 2 р/сут, 7 сут.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты лечения подроб но описаны в I разделе этой книги.

Ошибки и необоснованные назначения

Используемое до недавнего времени тра диционное удаление ПЭ с помощью кю ретки в настоящее время не может полно стью удовлетворять клиницистов, т.к. в ряде случаев (при особенно крупных ПЗ на широком основании или небольших с локализацией в области устьев трубных углов) возникают технические трудности в их радикальном удалении.

Кроме того, в отсутствие гистероскопи ческого контроля полное удаление ПЭ да же высококвалифицированными гинеко логами достигает лишь 35%.

Гормональная терапия после удаления фиброзного, железисто фиброзного по липа или полипа, покрытого функцио нальным слоем эндометрия, не показана женщинам с регулярным менструальным циклом, если гистологическое строение удаленного эндометрия полностью соот ветствует фазе менструального цикла.

Динамическое наблюдение (УЗИ 1 раз в 6—12 месяцев в течение 2—3 лет) показа но также пациенткам в постменопаузе без другой гинекологической патологии после удаления фиброзных и железисто фиб розных полипов.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения: от сутствие клинических проявлений и ультразвуковых признаков ПЭ при ди намическом мониторинге; при АПЭ — в т.ч. и отсутствие гистологических признаков при контрольном раздель ном диагностическом выскабливании под гистероскопическим контролем, произведенном через 1 месяц после пре кращения гормональной терапии и вос становления самостоятельных менст руаций.

Прогноз

Вопрос о малигнизации ПЭ однозначно не решен.

Аденоматозные ПЭ и полипы с очаго вым аденоматозом относятся к предрако вым изменениям эндометрия.

Литература

1.Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Роль гис тероскопии и гистерорезектоскопии

в диагностике и лечении гинекологиче ских заболеваний. В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии мат ки. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Ада мян. М., 1998; 1: 63—69.

2.Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумило вич Л.Г. Неоперативная гинекология: Ру ководство. М.: Медицина, 1990; 453—456.

3.Василевская Л.Г., Панкина Г.И., Шко денко В.А. Клинико морфологические аспекты гиперпластических процес сов эндометрия больных с миомой матки репродуктивного возраста. Факторы риска гиперпластических процессов репродуктивной системы женщин: Тез. докл. Всесоюзн. симпози ума. Рига, 1985; 20—21.

4.Газазян М.Г., Иванова Г.С. и др. Эндо скопическая диагностика и лечение бесплодия при внутриматочной па тологии. В кн.: Эндоскопия в диагнос тике и лечении патологии матки. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 1998; 1: 117.

5.Гус А.И. Современные принципы ранней дифференцированной диагностики и мониторинга больных с опухолевидны ми образованиями и доброкачествен ными опухолями яичников, гиперпла стическими процессами мио и эндоме трия: Автореф. дис. … д.м.н. М., 1996.

6.Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., Лебе дев В.А. Акуш. гин., 1988; 11: 73—77.

7.Каппушева Л.М. Полипы эндометрия (диагностика, тактика ведения). В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Под ред. В.И. Кула кова, Л.В. Адамян. М., 1998; 594—596.

8.Марченко Л.А. Генитальная герпе тическая инфекция у женщин (кли ника, диагностика, лечение): Авто реф. дис. … д.м.н. М., 1997.

9.Пальцев М.А., Пауков В.С., Улумбеко ва Э.Г. Патология. М., 2002; с. 499.

10.Перфильева Г.Н., Усальцева В.Е., Ха мидуллина Г.Г. Доклиническая диагно стика патологии эндо и миометрия в постменопаузе. В кн.: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. Под ред. В.И. Кула кова, Л.В. Адамян. М., 2000; с. 523.

11.Петрова Е.Н. Гистологическая диагно стика заболеваний матки. М., 1964.

12.Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппу шева Л.М. Значение гистероскопии для диагностики и лечения внутренней патологии у женщин периода постме нопаузы. В кн.: Эндоскопия в диагно стике и лечении патологии матки. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 1998; 1: 70—71.

13.Саркисов С.Э. Гистероскопическая эн дохирургия матки: Автореф. дис. … д.м.н. М., 1999.

14.Сениашвили Ш.М. Клинико морфоло гические особенности полипов эндоме трия и их роль в развитии рака: Ав тореф. дис. … к.м.н. Краснодар, 1981.

15.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гисте рорезектоскопия. М.: Медицина, 1997.

16.Табакман Ю.Ю., Васильева И.А. О па тогенезе гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе. Акуш. гин., 1987; 9: 53—57.

17.Ткаченко Э.Р. Современные подходы к хирургическому лечению внутрима точной патологии: Автореф. дис. … д.м.н. М., 2002.

18.Хужокова И.Н. Диагностика и лечеб ная тактика при полипах эндомет рия в постменопаузе: Автореф. дис. … к.м.н. М., 2001.

19.Scully R.E., Bonfiglio T.A., Kurman R.I., et al. Histological Typing of Female Genital Tract Tumours. Springer Verlag: Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona, Budapest 1994; р. 14.

Указатель описаний ЛС

Бисфосфонаты

Алендронат натрия Ризендроновая кислота Этидроновая кислота

Препараты кальцитонина

Кальцитонин Миакальцик . . . . . . . . . . . .989

Препараты кальция

Кальция карбонат

Препараты витамина D

и D;витаминоподобные ЛС

Альфакальцидол

Кальцитриол

Колекальциферол

Регуляторы кальциево; фосфорного обмена

ОссеинJгидроксиапатитное

соединение Остеогенон . . . . . . . . . . . .1006

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

Ралоксифен

Фториды

Натрия фторид

Эстрогены

Тиболон

Эстрадиол Климара . . . . . . . . . . . . . . .970

Эстрадиол/дидрогестерон Фемостон . . . . . . . . . . . . .1040

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/медроксипрогестерон

Эстрадиол/норэтистерон Паузогестз . . . . . . . . . . . .1010

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971

Эстрадиола валерат Эстрогены конъюгированные Эстрогены конъюгированные/ медроксипрогестерон

Остеопороз в постменопаузе (ОПП) — системное за болевание скелета, возникающее у женщин в период постменопаузы как следствие дефицита половых гормонов и, прежде всего, эстрогенов, которое харак теризуется снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышению хрупкости костей и увеличению риска переломов.

ОПП является одной из форм первичного остеопороза.

Эпидемиология

Доля ОПП среди всех форм остеопороза составляет 85%. В экономически высокоразвитых странах ОПП выявляют у 15% женщин в возрасте моложе 60 лет,

к80 летнему возрасту его частота достигает 38%. Установлено, что имеются расовые, национальные и

географические различия в уровне минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и скорости ее возра стного снижения. Наиболее часто ОПП выявляют у женщин европеоидной расы (в странах Скандинавии).

Остеопоретические переломы — одна из основных причин инвалидности и сокращения продолжительно сти жизни у лиц пожилого возраста.

Перелом дистального отдела предплечья — наибо лее частый перелом у женщин в возрасте 60—70 лет.

Проведенные эпидемиологические исследования показали, что переломы позвонков — самые частые переломы у женщин в течение первых 10—20 лет по сле наступления менопаузы. В этом возрасте у каждой восьмой женщины в Европе и каждой четвертой в США выявляются рентгенологические признаки пе релома по крайней мере одного позвонка. Установле но, что перелом позвонка в 4 раза увеличивает риск повторных переломов позвонков и в 2 раза — перело мов шейки бедренной кости (ШБК).

В многоцентровом эпидемиологическом исследова нии, проведенном в 16 городах России в 1992—1997 гг., выявлена более высокая частота переломов ШБК у женщин по сравнению с мужчинами (77 на 100 000 муж чин и 115,5 на 100 000 женщин), что приближается к показателям, характерным для стран Восточной Ев ропы.

Предполагается, что увеличение продолжительно сти жизни женщин до 80 лет приведет к увеличению частоты переломов ШБК до 6,25 млн в 2050 г. и превы сит показатели 1990 г. (1,66 млн) более чем в 3 раза.

Этиология и патогенез

ОПП относится к многофакторным заболе ваниям, в его основе лежит прогрессиру ющая потеря костной ткани, начинающая ся после наступления менопаузы.

Факторы риска развития ОПП:

генетические:

—принадлежность к европеоидной расе;

—низкий индекс массы тела (менее 20);

—низкая пиковая масса кости (макси мальная масса костной ткани, кото рую человек может достичь в своей жизни; определяется по результа там определения МПКТ);

—семейный анамнез остеопороза;

гормональные:

—позднее менархе;

—ранняя естественная или хирургиче ская менопауза (моложе 45 лет);

—аменорея (более 1 года);

—бесплодие (ановуляция);

—недостаточность функции желтого тела в пременопаузе;

стиль жизни:

же защите от ее потерь. Пик костной мас сы достигается в третьем десятилетии жизни женщины. В возрасте старше 40 лет начинается физиологическое снижение МПКТ, составляющее 0,7—1,3% в год.

Дефицит половых гормонов в первые годы постменопаузы приводит к ускоре нию костного обмена со смещением рав новесия в сторону усиления резорбции кости. Патогенетические механизмы, уча

ствующие в этом процессе:

повышение продукции костномозговыми клетками цитокинов, стимулирующих резорбтивную активность остеокластов;

увеличение числа остеокластов за счет

их усиленного образования и снижен ного апоптоза.

К другим механизмам влияния половых

гормонов на метаболизм костной ткани

относятся:

влияние на секрецию паратиреоидного гормона и кальцитонина;

влияние на абсорбцию кальция в ки шечнике;

влияние на продукцию витамина D.

мин D; высокобелковая диета, напит ки с повышенным содержанием фос фатов;

—низкая или избыточная физическая активность;

—вредные привычки (курение, зло употребление алкоголем);

ятрогенные причины:

—применение ГнРГ глюкокортикоид

ных средств (ГКС).

Ключевую роль в развитии ОПП играет дефицит половых гормонов и, прежде всего, эстрогенов.

Механизмы влияния половых гормонов на костную ткань до конца не изучены. Од нако известно, что эти гормоны наряду с физической активностью и полноценным питанием входят в число основных факто ров, определяющих массу и качество кост ной ткани. Роль половых гормонов и их де фицита особенно важна в пубертатном, репродуктивном и климактерическом пе риодах. Эстрогены и андрогены играют важную роль в процессах роста скелета и достижении пиковой костной массы, а так

быстрая фаза — наблюдается в первые 3—5 лет после наступления менопаузы, когда ежегодная потеря МПКТ в позво ночнике составляет 3—5%;

в последующие годы начинается медлен ная потеря, составляющая 0,5—1% еже годно в зависимости от участка скелета.

При ОПП наблюдается постоянное раз рушение структуры кости, которая при обретает вид губки. Изменения архитек тоники способствуют развитию микропе реломов даже при обычной активности (повороты, сгибание туловища), а при не значительной травме (например, паде нии) приводят к перелому костей.

Максимальные повреждения при раз витии ОПП отмечаются в трабекулярных костях.

Клинические признаки и симптомы

Для ОПП характерна скудная клиничес кая симптоматика.

Основными жалобами, независимо от длительности менопаузы, являются боль в крестце и поясничной области, усилива ющаяся при физической нагрузке и ходь бе, общая слабость, повышенная утомля емость.

Пациентки нередко указывают на ощу щение тяжести между лопатками, необ ходимость отдыха в течение дня в поло жении лежа.

Болевой синдром усиливается по мере прогрессирования остеопороза: появля ются интенсивные, не прекращающиеся в покое боли в позвоночнике, области таза, большеберцовых костях. Чаще причиной резкого усиления болей являются микро переломы трабекул, возникающие после поднятия тяжести, неловкого движения.

Другой особенностью болей при ОПП является отсутствие эффекта от приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Заболевание характеризуется перело

мами, которые развиваются в местах с повышенным содержанием губчатой кости:

компрессионные переломы позвонков;

переломы дистального отдела лучевой кости (перелом Коллиса);

переломы лодыжек.

Установлено, что более половины перело мов позвонков протекают бессимптомно. Уменьшение роста на 1 см и более — важ ный клинический признак возможного перелома позвонка.

По мере развития деформаций тел по звонков нарастает мышечная слабость, изменяется осанка, формируется кифоз грудного отдела позвоночника («горб вдо вы»), ограничиваются движения в пояс ничном отделе позвоночника.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Обследование пациентки с подозрением на ОПП включает стандартный набор ди агностических тестов. Объем обследова ния зависит от возраста женщины, тяже сти заболевания и наличия переломов позвонков. Данные подробного анамнеза

и осмотра пациенток, лабораторных ис следований позволяют:

исключить заболевания (эндокриноло гические, органов пищеварения и т.д.) и применение ЛС (ГКС, агонисты ГнРГ), которые могут привести к развитию вторичного остеопороза;

выявить причины остеопороза и пред располагающие факторы;

оценить тяжесть остеопороза;

провести дифференциальную диагнос тику с заболеваниями, имеющими сход ную с ОПП клиническую картину;

выбрать оптимальную тактику лече ния.

В настоящее время главным критерием диагноза остеопороза является МПКТ, ко торую определяют с помощью двухэнерге тической рентгеновской абсорбциомерии. Этот метод считается «золотым стандар том» среди неинвазивных методов иссле дования и позволяет определять МПКТ в наиболее важных с точки зрения остеопо ретических переломов участках скелета — позвоночнике и бедренной кости.

Показания к определению МПКТ у женщин:

остеопения по данным рентгенологиче ского исследования;

индекс массы тела менее 20 кг/м2;

ранняя менопауза (моложе 45 лет);

вторичная аменорея (более 1 года);

первичная аменорея;

постменопауза и перелом любой лока лизации (после 45 лет) в анамнезе;

постменопауза (моложе 65 лет) в соче тании с одним фактором риска или бо лее;

постменопауза (старше 65 лет) незави симо от факторов риска.

Метод обладает высокой чувствительно стью и воспроизводимостью.

Согласно рекомендациям ВОЗ, диагнос тика остеопороза проводится на основа нии Т критерия — числа стандартных отклонений (СО) от среднего значения МПКТ, определяемого у здоровых лиц молодого возраста:

норма — Т критерий менее –1 СО;

остеопения (низкая костная масса) —

Т критерий находится в диапазоне от –2,5 до –1 СО;

остеопороз — Т критерий более –2,5 СО;

тяжелый (развивающийся) остеопо

роз — Т критерий более –2,5 СО в соче тании с одним нетравматическим пере ломом костей или более.

Для ранней диагностики остеопороза и оценки эффективности проводимой тера пии предпочтительнее определение МПКТ поясничного отдела позвоночника, дина мические изменения в котором более вы ражены, чем в бедренной кости или кос тях предплечья. Однако оценка МПКТ в позвоночнике может осложняться нали чием остеохондроза, перенесенных в про шлом переломов, дегенеративных пора жений позвоночника. Поэтому у женщин старше 65 лет большое клиническое зна чение (для оценки риска перелома ШБК) имеет определение МПКТ проксимально го отдела бедренной кости.

При низкой МПКТ, не соответствую щей возрасту женщины, требуется по иск «вторичных» факторов. При осмот ре следует обращать внимание на раз меры щитовидной железы, печени, кожную сыпь, желтуху, кушингоидную конституцию (преимущественное раз витие подкожной жировой клетчатки на туловище, стрии на коже живота и т.д.), признаки гипогонадизма, наличие га лактореи.

При клиническом обследовании следу ет проводить пальпацию молочных же лез, лимфатических узлов для исключе ния новообразований, обращать внимание на деформации позвоночника.

Для исключения переломов позвонков и опухолей показана рентгенография по звоночника.

У пациенток с переломами позвонков следует провести следующие лаборатор ные и инструментальные исследования:

клинический анализ крови;

биохимическое исследование крови (кальций, фосфор, креатинин, щелочная фосфатаза, общий белок);

электрофорез белков сыворотки крови;

тест на протеинурию;

определение в сыворотке крови уровня пролактина, ТТГ, ФСГ, паратиреоидно го гормона, эстрадиола, 25 гидроксиви

тамина D (для дифференциальной диа гностики с вторичным остеопорозом);

рентгенографию грудного и пояснично го отделов позвоночника в переднезад ней и боковой проекциях (позволяет выявить перелом и его возможную эти ологию);

определение биохимических маркеров костного ремоделирования — резорб ции (дезоксипиридинолина, N и С те лопептиды), формирования (костный изофермент щелочной фосфатазы, ос теокальцин).

Дифференциальный диагноз

ОПП и/или переломы на фоне остеопо роза следует дифференцировать от сле дующих заболеваний:

метастазов в кости при злокачествен ных новообразованиях;

деформации позвонков при остеома ляции;

болезни Педжета;

травматического перелома;

фиброзной дисплазии;

периферической нейропатии;

деформаций позвоночника, обуслов ленных другими заболеваниями (сколи оз, остеохондроз, болезнь Шейерман на—Мау — остеохондропатия позво ночника).

Клинические рекомендации

Для лечения ОПП применяют ЛС, оказы вающие антирезорбтивное действие:

препараты половых гормонов;

кальцитонин;

бисфосфонаты;

селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.

Заместительная гормональная терапия

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является эффективным методом профилактики потери костной ткани в перименопаузе у женщин с повышенным риском развития остеопороза.

Кроме того, доказана эффективность ЗГТ для снижения частоты переломов позвонков и ШБК (уровень доказатель ности А).

Дополнительные преимущества ис пользования ЗГТ в перименопаузе:

лечение психовегетативных симптомов климактерического синдрома;

профилактика и лечение урогениталь ных расстройств;

улучшение состояния кожи и волос, по вышение мышечного тонуса;

снижение частоты развития рака тол стой кишки на 20—37%.

Вопрос о длительности ЗГТ, оптимальной для профилактики ОПП, продолжает об суждаться. Считается, что продолжи

тельность этой терапии должна состав лять 3—5 лет и начинать ее наиболее це лесообразно в перименопаузе или в пер вые годы постменопаузы.

Монотерапия эстрогенами

Монотерапия эстрогенами рекомендует ся женщинам с удаленной маткой:

А Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут цикли чески (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут циклически (курс терапии

составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно или

Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг 1 р/сут циклически (курс терапии составляет 21 сут, перерывы между курсами 1 нед) или постоянно.

Эстрогены можно также вводить чрес кожно:

В Эстрадиол, гель, нанести на кожу живота или ягодиц 0,5—1 мг 1 р/сут, постоянно, или пластырь,

приклеить на кожу 0,05—0,1 мг 1 р/нед, постоянно.

Показания к чрескожному введению эстрогенов:

нечувствительность к пероральным ЛС;

заболевания печени, поджелудочной железы, синдром мальабсорбции;

нарушения в системе гемостаза, высо кий риск развития венозного тромбоза;

гипертриглицеридемия, развившаяся до перорального применения эстроге нов (особенно конъюгированных) или на его фоне;

гиперинсулинемия;

артериальная гипертония;

повышенный риск образования камней в желчных путях;

курение;

мигрень;

для снижения инсулинорезистентно сти и улучшения толерантности к глю козе;

для более полного выполнения больны ми схемы ЗГТ.

Комбинированная терапия двух% или трехфазными эстроген%гестагенными ЛС в циклическом или непрерывном режиме

Такая терапия показана женщинам в пе рименопаузе с сохраненной маткой.

Применение двухфазных эстроген ге стагенных ЛС в циклическом режиме:

А Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

+

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут

или А Эстрадиола валерат внутрь 2 мг,

11 сут

+

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут

или А Эстрадиола валерат внутрь 2 мг

1 р/сут, 11 сут

+

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Применение двухфазных эстроген ге стагенных ЛС в непрерывном режиме:

А Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 14 сут

+

(после завершения курса)

Эстрадиол/дидрогестерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 14 сут

или А Эстрогены конъюгированные внутрь

0,625 мг 1 р/сут, 14 сут

+

(после завершения курса)

Эстрогены конъюгированные/медрок сипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг 1 р/сут, 14 сут.

Применение двухфазных эстроген ге стагенных ЛС с пролонгированной эст рогенной фазой в непрерывном режиме:

В Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 70 сут

+

(после завершения курса)

Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, 14 сут

+

(после завершения курса)

Плацебо 1 р/сут, 7 сут.

Применение трехфазных эстроген гес тагенных ЛС в непрерывном режиме:

А Эстрадиол внутрь 2 мг 1 р/сут, 12 сут

+

(после завершения курса)

Эстрадиол/норэтистерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут

+

(после завершения курса)

Эстрадиол внутрь 1 мг 1 р/сут, 6 сут.

Терапия комбинированными монофазными эстроген%гестагенными ЛС в непрерывном режиме

Показана женщинам в постменопаузе с сохраненной маткой. Данный режим ЗГТ рекомендуется также женщинам, перенесшим гистерэктомию по поводу аденомиоза или рака внутренних поло вых органов (матки, шейки матки, яич ников), не ранее чем через 1—2 года по сле операции (назначение согласуют с онкологами). Показания — тяжелый КС после излечения начальных стадий рака эндометрия и злокачественных опухолей яичников (излеченный рак шейки матки, вульвы и влагалища не считается противопоказанием к при

менению монофазных эстроген геста генных ЛС):

В Эстрадиола валерат/диеногест внутрь 2 мг/2 мг 1 р/сут, постоянно или

А Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или 1 мг/2,5 мг 1 р/сут, постоянно или

А Эстрадиол/дидрогестерон внутрь 1 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно или

Эстрадиол/норэтистерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, постоянно или

В Эстрогены конъюгированные/медрок сипрогестерон внутрь 0,625 мг/5 мг 1 р/сут, постоянно, или 0,625/2,5 мг 1 р/сут, постоянно.

Терапия ЛС с эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами

К альтернативным ЛС у женщин в пост менопаузе относятся комбинированное эстроген андрогенное ЛС эстрадиол/пра стерон и тиболон, дающие эстрогенный, гестагенный и андрогенный эффекты. Эс традиол/прастерон показан в первую очередь женщинам после овариэктомии, поскольку у них развивается эстроген и андрогендефицитное состояние:

А Тиболон внутрь 2,5 мг 1 р/сут, посто янно или

Эстрадиол/прастерон в/м 4 мг/200 мг 1 раз в 40 сут, постоянно.

У пациенток старше 60 лет при ЗГТ до зы ЛС следует снизить вдвое: установле но, что у пожилых женщин и половинные дозы гормональных ЛС надежно защи щают кости.

В последующие годы при наличии ос теопороза выбор ЛС для его лечения осу ществляют индивидуально. ЗГТ не явля ется терапией выбора для профилактики и терапии ОПО у пациенток без климак терических симптомов.

Терапия бисфосфонатами

Бисфосфонаты — ЛС терапии первой ли нии для лечения остеопороза. Их назнача ют для профилактики остеопороза у жен щин в постменопаузе и лечения ОПП, осо бенно при наличии переломов позвонков:

А Алендронат натрия внутрь в положе нии стоя, не разжевывая, за 30 мин