Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

проведенного De Jonge и соавт., на фоне приема 17β эстрадиола в сочетании с ди дрогестероном (монофазный режим) прироста жировой массы не происходит, средний показатель массы тела в течение года терапии остается стабильным.

Терапия эстрогенами без добавления прогестагенов существенно повышает риск рака молочной железы (на 30%). Комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами приводит к небольшому увеличению частоты рака молочных же лез, при этом ее продолжительность вли яет на величину данного показателя. Кратковременная (до 5 лет) монотерапия эстрогеном или комбинированная тера пия эстрогеном в сочетании с неандроген ным прогестагеном не вызывает заметно го повышения риска рака молочной же лезы у здоровых женщин. Долгосрочное лечение (более 5 лет) может быть сопря жено с повышенным риском рака (Largo Janssen Т. и соавт.). До настоящего вре мени плацебо контролируемых иссле дований по изучению долгосрочного влияния препарата Фемостон 1/5 на мо лочные железы не проводилось.

Клинические данные свидетельствуют о том, что Фемостон 1/5 (монофазный ре жим) уменьшает резорбцию костной тка ни, предупреждает потерю костной мас сы и снижает риск переломов, вызван ных остеопорозом в постменопаузе. Про веденное Ettinger и соавт. проспективное двойное слепое плацебо контролируемое исследование показало, что 17β эстради ол в дозе 1 мг в сутки надежно предот вращает развитие остеопороза. При этом дидрогестерон не меняет защит ного действия эстрогенов на костную ткань (Stevenson J.C. и соавт.).

Фемостон благоприятно влияет на ли пидный обмен. В исследовании, включав шем 112 женщин, терапия этим препара том приводила к повышению уровня ЛПВП на 8%, снижению концентрации ЛПНП — на 9%, общего холестерина — на 7% (Godsland I.F. и соавт.). Кроме того, 17β эстрадиол поддерживает уровень глюко зы в плазме крови в соответствии с низ

ким уровнем инсулина, снижая резис тентность к инсулину (Григорян О.Р. и Анциферов М.Б.). У женщин в менопаузе повышается концентрация гомоцистеина, фактора VII и фибриногена в крови (Repina М.А. и соавт.). Гомоцистеин по вреждает клетки эндотелия, увеличивая риск тромбоза. Фемостон снижает уро вень гомоцистеина у женщин в постмено паузе (Smolders R.G. и соавт.) уже через 3 месяца после начала терапии.

Дидрогестерон не противодействует по ложительному эффекту эстрогена. Про лиферация эндометрия, возникающая под влиянием эстрогена, эффективно тормозится непрерывным приемом дид рогестерона (Lane G. и соавт.). Комбина ция 17β эстрадиола с дидрогестероном, используемая в препарате Фемостон 1/5, сводит к минимуму риск развития гипер плазии и рака эндометрия. У большинст ва женщин на фоне такого режима не на блюдается маточных кровотечений, что является предпочтительным для пациен ток в постменопаузе.

Таким образом, Фемостон 1/5 (моно фазный режим) можно считать препара том выбора для длительного лечения женщин, больше года находящихся в постменопаузе и предпочитающих замес тительную гормональную терапию без периодических кровотечений (Зайдие ва Я.З.). Микронизированный 17β эстра диол, эстрогенный компонент препарата Фемостон 1/5, положительно влияет на все симптомы пери и постменопаузы, связанные с нарастающей нехваткой эндогенных эстрогенов (вазомоторные симптомы, изменения настроения, ат рофические изменения кожи и влага лищного эпителия, недержание мочи, увеличение массы тела центрального генеза). Дидрогестерон не препятствует этим положительным эффектам.

Препарат хорошо переносится, побоч ные эффекты его редки (болезненность молочных желез, легкая тошнота) и пре ходящи. Индивидуальная оценка пре имуществ и недостатков препарата Фе мостон и соответствующая информация

помогут женщине сделать правильный выбор в пользу сохранения здоровья.

Литература

1.Григорян О.Р., Анциферов М.Б. Влия ние заместительной гормональной терапии на углеводный и жировой об мен у больных в постменопаузе с нару шениями углеводного обмена. Акушер ство и гинекология, 2002; 5: 51—54.

2.Зайдиева Я.З. Новые тенденции гормо нальной терапии климактерических расстройств в постменопаузе — низ кодозированные режимы. Фарматека, 2004; 15: 16—24.

3.Шестакова И.Г. Влияние заместитель ной гормональной терапии препара том Фемостон на массу тела и углевод ный обмен у женщин в перименопаузе. Проблемы репродукции, 2001; 7: 18—24.

4.Bergeron С., Ferenczy A. Endometrial safe

ty in continuous combined hormone replacement therapy with 17β estradiol (1 or 2 mg) and didrogesterone. Maturitas 2001; 37: 191—199.

5.Godsland I.F., Manassiev N.A., Felton C.V., et al. Effects of low and high dose estradi ol and dydrogesterone therapy on insulin and lipoprotein metabolism in healthy postmenopausal women. Clin Endocrinol 2004; 60: 541—549.

6.Lagro Janssen T., Rosser W.W., van Weel C. Breast cancer and hormone replacement

therapy: up to general practice to pick up the pieces. Lancet 2003; 362: 414—415.

7.Lane G., Siddle N.C., Ryder T.A., et al. Effects of dydrogesterone on the oestroge nized postmenopausal endometrium. Br. J. Obst. Gynaecol. 1986; 93: 55—62.

8.Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003; 362: 419—427.

9.Repina M.A., Korzo T.M., Zinina T.A. Effect of hormone replacement therapy with femoston on hemostasis in peri and postmenopausal women. Med. Sci. Monit. 2002; 8: I78—184.

10.Shumaker S.A., Legault C., Rapp S.R., et al. Estrogen plus progestin and the inci dence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: the Women’s Health Initiative memory study: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 289: 2651—2662.

11.Smolders R.G., de Meer K., Kenemans P., et al. Hormone replacement influences homocysteine levels in the methionine loading test: a randomized placebo con trolled trial in postmenopausal women. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004; 117: 55—59.

12.Stevenson J.C., Teter P., Lees B. 17beta

estradiol (1 mg/day) continuously com bined with dydrogesterone (5, 10 or 20 mg/day) increases bone mineral den sity in postmenopausal women. Maturitas 2001; 38: 197—203.

Указатель описаний ЛС

Агонисты ГнРГ

Бусерелин

Гозерелин

Лейпрорелин Люкрин депо . . . . . . . . . . .983

Трипторелин Диферелин . . . . . . . . . . . . .951

Гестагены

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . .953

Левоноргестрел Мирена . . . . . . . . . . . . . . . .995

Медроксипрогестерон

Норэтистерон**

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . .1035

Ингибиторы фибринолиза

Аминокапроновая кислота Аминометилбензойная кислота Транексамовая кислота

КПК (монофазные)

Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20 . . . . . . . . . . . .977 Логест . . . . . . . . . . . . . . . . .981 Фемоден . . . . . . . . . . . . . .1039

Этинилэстрадиол/дезогестрел Новинет . . . . . . . . . . . . . . .1002 Регулонp . . . . . . . . . . . . . .1016

Этинилэстрадиол/диеногест Жанин . . . . . . . . . . . . . . . . .955

Этинилэстрадиол/ципротерон Диане#35 . . . . . . . . . . . . . .950

ЛС с антигонадотропным действием

Гестринон

Даназол

ЛС, оказывающие ангиопротективное действие и улучшающие микроциркуляцию

Этамзилат

НПВС

Диклофенак Вольтарен . . . . . . . . . . . . . .943

Мефенамовая кислота** Напроксен Флурбипрофен

Эстрогены

Эстрадиола валерат Эстрогены конъюгированные

Меноррагии (гиперменорея) — регулярные, длитель ные (более 7 дней) и обильные (более 80 мл) маточ ные кровотечения.

Эпидемиология

Частота меноррагий составляет 10—15%, хотя почти 1/3 женщин предъявляют жалобы на обильные менст руации.

Классификация

Классификация меноррагий основывается на этиоло гическом принципе; выделяют:

органические меноррагии, связанные с патологией матки, яичников и маточных сосудов;

дисфункциональные меноррагии (овуляторные и ановуляторные);

меноррагии, обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени, гипо тиреоз);

ятрогенные меноррагии, связанные с неблаго приятным влиянием гормональных и негормо нальных ЛС.

Этиология и патогенез

Причины органических меноррагий:

полипы эндометрия;

гиперплазия эндометрия;

хронический эндометрит;

рак эндометрия;

подслизистая миома матки;

аденомиоз;

гормонопродуцирующие опухоли яичников;

злокачественные новообразования яичников;

дисплазия маточных сосудов;

артериовенозные шунты.

Длительность и обильность кровотечений может быть обусловлена нарушением механизмов начала и оста новки менструального кровотечения и нарушениями в системе гемостаза.

В отсутствие органических причин и системных за болеваний к меноррагиям может приводить:

повышение экспрессии медиаторов воспаления и увеличение активности протеолитических ферментов в эндо метрии;

активация местного фибринолиза;

нарушение ангиогенеза;

дисбаланс простагландинов и недоста точная вазоконстрикция;

замедленная регенерация эндометрия;

ятрогенное влияние гормональных (не прерывный режим применения перо ральных и инъекционных прогестаге нов; низкодозированные КПК) и негор мональных ЛС.

Клинические признаки и симптомы

Меноррагии клинически проявляются обильными, длительными (более 7 дней) менструальными кровотечениями. Не редко они сочетаются с альгодисменоре ей, при которой менструации не только обильны, но и болезненны.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Обязательные методы обследования при меноррагии:

клинико анамнестическое обследова ние (уточнение характера и интенсив ности кровотечения);

определение уровня β субъединицы хорионического гонадотропина (β ХГ) в сыворотке крови (исключение ослож ненной беременности);

клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);

биохимический анализ крови (опреде ление уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов);

развернутая коагулограмма;

определение в сыворотке крови уровня половых гормонов (ЛГ, ФСГ, ГСПГ, эст радиол, прогестерон);

трансвагинальное УЗИ (на 5—7 й день менструального цикла);

обследование для выявления инфек ций, передающихся половым путем.

Дополнительные методы обследования:

определение в сыворотке крови уровня гормонов щитовидной железы (при по дозрении на патологию щитовидной железы);

определение в сыворотке крови марке ров СА 125, СА 19 9 (при опухолях яич ников);

ультразвуковая цветовая допплерогра фия органов малого таза;

гистеросальпингография;

МРТ органов малого таза;

ангиография сосудов малого таза (при подозрении на патологию сосудов матки);

биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);

гистероскопия и раздельное диагности ческое выскабливание эндометрия и эн доцервикса (при внутриматочной пато логии) с последующим морфологиче ским исследованием.

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными меноррагиями и меноррагиями, являющимися симптома ми различных гинекологических и экс трагенитальных заболеваний. Приведен ный выше комплекс клинико лаборатор ных обследований (см. «Диагноз и реко мендуемые клинические исследования»)

позволяет исключить органические при чины меноррагий.

Клинические рекомендации

Терапия меноррагии всегда включает 2 этапа:

1 й этап — остановка маточного крово течения;

2 й этап — лечение выявленной пато логии (медикаментозное или хирурги ческое) с целью профилактики рециди

вов кровотечения.

Выбор метода лечения на этих этапах зависит от причины, приведшей к ме норрагии.

Методы остановки маточного кровоте чения:

симптоматическая гемостатическая те рапия или гормональный гемостаз — при дисфункциональных меноррагиях;

лечение основного заболевания (поми мо консервативной гемостатической терапии) при экстрагенитальной пато логии:

—гистероскопия и раздельное диагно стическое выскабливание стенок по лости матки, резектоскопия или гис терэктомия — при наличии внутри маточной патологии;

—оперативное лечение — часто при ос ложненной маточной и внематочной беременности;

—эмболизация или склерозирование

маточных сосудов — при их анома лиях.

При дисфункциональных меноррагиях лечение начинают с симптоматической гемостатической терапии.

Применяют ЛС следующих групп:

НПВС;

ингибиторы фибринолиза;

ЛС, оказывающие ангиопротективное действие и улучшающие микроцирку ляцию.

Наиболее рационально комплексное ис пользование ЛС всех 3 групп.

Терапия НПВС

Применение НПВС способствует умень

шению менструальной кровопотери и вы раженности альгодисменореи:

Диклофенак внутрь 50 мг 2 р/сут, до остановки кровотечения или Мефенамовая кислота внутрь 0,5 г

3 р/сут, до остановки кровотечения или

Напроксен внутрь 0,5 г 3 р/сут, до остановки кровотечения или

Флурбипрофен внутрь 50 мг 4 р/сут, до остановки кровотечения.

Терапия ингибиторами фибринолиза

Применение ингибиторов фибринолиза приводит к выраженному уменьшению

кровопотери, повышению уровня гемо глобина крови:

Аминокапроновая кислота внутрь 4—8 г/сут, до остановки кровотечения или

Аминометилбензойная кислота внутрь 750 мг/сут, до остановки кровотечения или

Транексамовая кислота внутрь 3— 6 г/сут, до остановки кровотечения.

Терапия ЛС, оказывающими ангиопротективное действие и улучшающими микроциркуляцию

Данные ЛС применяют в комплексе с другими ЛС, оказывающими гемостати ческое действие:

Этамзилат внутрь 0,25—0,5 г 4 р/сут, до остановки кровотечения.

Гормональная терапия

В отсутствие эффекта от негормональной гемостатической терапии в течение 3 дней с момента ее начала с целью остановки кровотечения проводят гормональный гемостаз:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг каждые 4—6 ч до остановки кровоте чения, затем снижение дозы по 1/2 табл. в день до 2 мг 1 р/сут, 14 сут или

Эстрогены конъюгированные внутрь 0,625 мг каждые 4—6 ч до остановки кровотечения, затем снижение дозы по 1/2 табл. в день до 0,625 мг 1 р/сут или в/в 20—25 мг, затем

внутрь по схеме, описанной выше, 14 сут

+

(после окончания курса)

Дидрогестерон внутрь 10 мг 1 р/сут, 10—14 сут или

Медроксипрогестерон внутрь 10 мг 1 р/сут, 10—14 сут

или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг каждые 4—6 ч до оста новки кровотечения, затем снижение дозы по 1/2 табл. в день до 30 мкг/75 мкг 1 р/сут, 21 сут или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг каждые 4—6 ч до ос тановки кровотечения, затем

снижение дозы по 1/2 табл. в день до 30 мкг/150 мкг 1 р/сут, 21 сут или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг каждые 4—6 ч до оста новки кровотечения, затем снижение дозы по 1/2 табл. в день до 30 мкг/2 мг 1 р/сут, 21 сут или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг каждые 4—6 ч до остановки кровотечения, затем снижение дозы по 1/2 табл. в день до 35 мкг/2 мг 1 р/сут, 21 сут

или

Медроксипрогестерон внутрь 10 мг каж дые 6 ч до остановки кровотечения, затем снижение дозы по 1/2 табл.

в день до 10 мг 1 р/сут, 14—21 сут.

При выборе схемы лечения предпочте ние отдают КПК.

При тяжелых меноррагиях целесооб разно «выключение» менструации путем введения внутриматочной рилизинг сис темы с левоноргестрелом, назначения ЛС с антигонадотропным действием или аго нистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую ноздрю 3 р/сут, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 200 мг 2—3 р/сут, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная система1, ввести в полость матки на 3—5 й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 р/28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 р/28 сут,

6мес.

Вотсутствие эффекта от гормонотера пии показано хирургическое лечение — аблация эндометрия или гистерэктомия.

1 Внутриматочная система — Т образный стер жень с контейнером, содержащим 52 мг лево норгестрела; корпус контейнера с гормоном покрыт полидиметилсилоксановой мембра ной, которая регулирует выделение левонор гестрела в полость матки, поддерживая его на уровне 20 мкг/сут. (Примеч. ред.)

Профилактика рецидива меноррагий

После остановки кровотечения при дис функциональных меноррагиях с целью профилактики их рецидива можно при менять КПК или гестагены.

Длительность терапии определяется ее эффективностью и заинтересованностью женщины в беременности и может варьи ровать от 3 до 12 месяцев и более.

Профилактическая терапия КПК:

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла.

Профилактическая терапия гестаге нами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла или

Медроксипрогестерон внутрь 10 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла или

Норэтистерон 5 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла или

Прогестерон внутрь 200—300 мг/сут в 2—3 приема с 5 го по 25 й день менструального цикла.

В дни менструации можно проводить не гормональную гемостатическую терапию по схемам, указанным выше. Длитель ность ее может варьировать от 3 до 12 ме сяцев и более.

Оценка эффективности лечения

Эффективность гемостатической тера пии оценивают по степени уменьшения кровопотери.

Осложнения и побочные эффекты лечения

На фоне приема НПВС могут возникать диспепсия, дискомфорт в эпигастрии, ди арея.

Побочные эффекты ингибиторов фиб ринолиза зависят от дозы и включают:

нарушения функции ЖКТ;

головокружение;

увеличение риска тромбообразования (редко при длительном использовании).

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее частыми ошибками, приводя щими к отсутствию эффекта от гормо нального гемостаза, являются:

проведение гормонального гемостаза при не исключенной внутриматочной патологии;

резкое снижение дозы гормональных ЛС после остановки кровотечения.

Прогноз

Меноррагии являются одной из ведущих причин возникновения железодефицит ной анемии у женщин. Использование ин гибиторов фибринолиза позволяет сни зить величину менструальной кровопоте ри на 45—60%, НПВС — на 20—25%, этамзилата — менее чем на 10%; КПК — примерно на 50%. Прогноз при органиче ских меноррагиях зависит от течения ос новного заболевания, клиническим про явлением которого они являются.

Литература

1.Anon. The Initial Management of Menor rhagia. Evidence based Clinical Guide lines № 1, London: The Royal College of Obstetricians and Gynecologist 2001; 98: 1185—1186.

2.Bonnar J., Sheppard B.L. Treatment of menorragia during menstruation: ran domized controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid. BMJ 1996; 313: 579—582.

3.Ferenczy A. Pathophysiology of endome trial bleeding. Maturitas 2003; 45: 1—14.

4.Fraser I.S., Hickey M. Dysfunctional uter ine bleeding. In: I.S. Frase, R.P.S. Jansen, R.A. Lobo, M.I., editors. Whitehead Estro gens and Progestogens in Clinical Practice 1998; 419—436.

5.Kadir R.A., Economides D.L. Menorrha gia and bleeding disorders. In: J. Bonnar, W. Dunlop, editors. Recent advances in obstetrics and gynaecology 2003, 22: 109—122.

6.Samsioe G. Bleeding problems in middle aged women. Maturitas 2002; 43 (1): 27—33.

7.Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Dys functional uterine bleeding. Clinical Gy necologic Endocrinology and Infertility 1994; 531—546.

8.Stewart A., Gold L., Jordan R., Phillips W. The effectiveness of the levonorgestrel — releasing intra uterine system in menor rhagia: a systematic review. Br. J. Obstet Gynecol. 2001; 108: 74—86.

9.Xiao B., Wu S., Chong J., et al. Thera peutic effects of the levonorgestrel relea sing intrauterine system in the treatment of idiopathic menorrhagia. Fertil. Steril. 2003; 79: 4: 963—969.

Указатель описаний ЛС

Агонисты ГнРГ

Бусерелин

Гозерелин

Лейпрорелин Люкрин депо . . . . . . . . . . .983

Трипторелин Диферелин . . . . . . . . . . . . .951

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/норгестрел

ЛС с антигонадотропным действием

Гестринон

Даназол

Противомикробные ЛС

Клиндамицин Клиндацин . . . . . . . . . . . . .975

Другие синтетические антибактериальные ЛС

Метронидазол

Эстрогены

Эстрадиола валерат

Полип эндометрия (ПЭ) — доброкачественное, узло ватой формы, возвышающееся над поверхностью эн дометрия образование, состоящее из желез эндомет рия и стромы. Последняя, как правило, содержит оча говые фиброзные изменения и толстостенные крове носные сосуды.

ПЭ является одним из вариантов гиперпластиче ских процессов в эндометрии.

Эпидемиология

Частота ПЭ варьирует и среди различных групп паци енток гинекологических стационаров составляет 0,5— 35,7%.

Наиболее часто ПЭ встречается в репродуктивном возрасте и пременопаузе, реже — в пубертатном воз расте и постменопаузе.

Классификация

ПЭ могут быть одиночными и множественными.

В зависимости от соотношения стромального и же лезистого компонентов, пролиферативной активности эпителия различают:

железистые ПЭ;

железисто фиброзные ПЭ;

фиброзные ПЭ;

аденоматозный ПЭ (АПЭ);

полипы, покрытые функциональным слоем эндомет рия.

Железистые ПЭ отличаются преобладанием желези стого компонента над стромальным. Железы распола гаются беспорядочно, имеют различную форму и ве личину.

Железисто фиброзные ПЭ могут являться как са мостоятельной патологией, так и сочетаться с другими гинекологическими заболеваниями (миома матки, аде номиоз и др.). Характерная особенность гистологиче ского строения полипов данного вида — преобладание стромального компонента над железистым. Они могут определяться на фоне эндометрия различного морфо функционального состояния: стадии секреции, проли ферации, гиперплазии и атрофии. Нередко в них от мечаются признаки нарушения кровообращения и/или воспаления.

В фиброзных ПЭ (встречаются редко) либо содержатся единичные железы, ли бо они отсутствуют, эпителий их не функ ционирующий.

Полипы с очаговым аденоматозом час то возникают на фоне гиперплазии эндо метрия (ГЭ) и в основном наблюдаются у пациенток старше 40 лет. Нерезко выра женный очаговый аденоматоз в ПЭ ха рактеризуется интенсивной пролифера цией части желез и их эпителия, а выра женный — еще и атипией.

АПЭ нерезко выраженной и выра женной формы представляют собой ок руглые образования размерами от 0,5 до 3 см, тускло серого цвета, иногда с не ровной поверхностью. Гистологически характеризуются обилием желез, при выраженной форме отмечается струк турная перестройка их эпителия.

ПЭ, покрытые функциональным сло ем (соответствует той фазе, в которой на ходится окружающий его эндометрий), встречаются только у пациенток репро дуктивного возраста с сохраненным двух фазным менструальным циклом.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ПЭ сложны и недо статочно изучены.

До недавнего времени большинство клиницистов и исследователей отводили ведущую роль в патогенезе ПЭ наруше ниям гормональной функции яичников, протекающих по типу избыточного обра зования эстрогенов и недостаточности прогестерона. Однако убедительных под тверждений этой гипотезы при гормо нальных исследованиях не получено. Против этого свидетельствует выявление ПЭ у женщин с ненарушенным (овуля торным) менструальным циклом и клини ческими проявлениями гиперандрогении (у пациенток с синдромом поликистозных яичников, болезнью Иценко—Кушинга), а также развитие полипов на фоне атро фического эндометрия.

В настоящее время большинство авторов придерживаются воспалительной теории, согласно которой длительно текущий про

дуктивный воспалительный процесс в эн дометрии приводит к дегенеративно про лиферативным изменениям с нарушением репарации и дифференцировки клеточных структур, развитием очагов гиперплазии его базального слоя и формирования ПЭ.

По видимому, эту теорию дополняют и полученные рядом исследователей дан ные о патологическом изменении сосудов базального слоя (утолщение и склерози рование их стенок вплоть до развития ги алиноза) с последующими изменениями тканевого обмена, а также локальными нарушениями рецепторного аппарата эн дометрия, возникающих вследствие трав матических повреждений его при много численных абортах и диагностических выскабливаниях.

Клинические признаки и симптомы

Основные клинические проявления ПЭ:

маточные кровотечения (однократные или рецидивирующие):

—меноррагии;

—менометроррагии;

боли внизу живота тянущего или схват кообразного характера (при больших размерах полипов);

бели (при наличии некробиоза и дис трофических изменений в ПЭ);

ухудшение общего самочувствия (при массивном кровотечении за счет разви

тия постгеморрагической анемии).

В 12,8% случаев ПЭ клинически не прояв ляются и могут быть случайной находкой при профилактическом УЗИ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ПЭ представляет определен ные трудности. Комплексное обследование пациенток должно включать как деталь ную оценку состояния репродуктивной си стемы, так и углубленное изучение анам неза, выявление сопутствующих гинеколо гических и экстрагенитальных заболева ний, наличие которых влияет на выбор