Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Указатель описаний ЛС

Агонисты ГнРГ

Бусерелин

Гозерелин

Лейпрорелин Люкрин депо . . . . . . . . . . .983

Трипторелин Диферелин . . . . . . . . . . . . .951

Гестагены

Гидроксипрогестерон**

Дидрогестерон Дюфастон . . . . . . . . . . . . . .953

Левоноргестрел Мирена . . . . . . . . . . . . . . . .995

Медроксипрогестерон

Норэтистерон**

Прогестерон Утрожестан . . . . . . . . . . . .1035

КПК

Этинилэстрадиол/гестоден Линдинет 20 . . . . . . . . . . . .977 Логест . . . . . . . . . . . . . . . . .981 Фемоден . . . . . . . . . . . . . .1039

Этинилэстрадиол/дезогестрел Новинет . . . . . . . . . . . . . . .1002 Регулон . . . . . . . . . . . . . . .1016

Этинилэстрадиол/диеногест Жанин . . . . . . . . . . . . . . . . .955

Этинилэстрадиол/ципротерон Диане#35 . . . . . . . . . . . . . .950

ЛС с антигонадотропным действием

Гестринон

Даназол

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .583

Простая гиперплазия эндометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .584

Простая рецидивирующая гиперплазия эндометрия . . . . . . .584

Простая гиперплазия эндометрия в сочетании с миомой матки и/или аденомиозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .584

Аденоматозная и атипическая гиперплазия эндометрия . . . .584

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся струк турной перестройкой железистого и в меньшей сте пени стромального компонентов эндометрия.

Эпидемиология

Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутству ют; по данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрас те 45—55 лет.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭ:

раннее менархе и поздняя менопауза;

эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;

заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (синд ром поликистозных яичников (СПКЯ), ожирение, сахарный диабет 2 го типа);

терапия тамоксифеном;

заместительная терапия эстрогенами.

Классификация

Классификация ГЭ основана на структурных и цито логических изменениях эндометрия.

Выделяют следующие формы:

гиперплазия без атипии:

—простая;

—сложная (аденоматозная);

атипическая гиперплазия:

—простая;

—сложная (аденоматозная).

Этиология и патогенез

Эндометрий представляет собой гормоночувствитель ную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов

и прогестерона. Эстрогены оказывают ми тогенный эффект на эндометрий, обеспе чивая его рост и пролиферацию, прогес терон — антипролиферативное действие.

В развитии ГЭ играет роль как абсолют ная, так и относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействи ем эстрогенов на фоне недостатка прогес терона. В ряде случаев ГЭ возникает и в от сутствие явных гормональных нарушений, возможно являясь результатом наруше ния взаимодействий гормонов с рецептора ми, избыточного локального влияния фак торов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Есть основания полагать, что возникно вение ГЭ может быть связано с ингибиро ванием апоптоза.

Гиперплазия может развиваться в ба зальном и функциональном слоях эндо метрия, быть диффузной и очаговой.

Клинические признаки и симптомы

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:

у 60—70% пациенток отмечаются нару шения менструального цикла в виде за держек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длитель ными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивно сти (менометроррагии);

реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающимися бо лее 7 дней (меноррагии);

примерно в 20—25% случаев ГЭ прояв ляется кровотечениями на фоне анову ляторного нерегулярного менструаль ного цикла;

в 5—10% случаев кровотечения возни кают на фоне аменореи — отсутствия самостоятельных менструаций (мет

роррагии).

Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности про лиферативных изменений эндометрия.

Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечения ми, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.

У60—70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выражен ности, сопровождающееся метаболиче скими нарушениями в виде гиперинсули немии и дислипидемии.

У70—75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки ви рилизации. В отсутствие ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 ра за реже, тогда как почти в 2 раза чаще от мечается:

вторичное бесплодие;

невынашивание беременности;

хронические воспалительные заболева ния внутренних половых органов;

пролиферативные процессы в миомет рии (аденомиоз или эндометриоз внут ренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Необходимые методы исследования:

тщательный анализ данных анамнеза, выяснение особенностей клинического течения заболевания и характера нару шений менструального цикла;

определение уровней ЛГ, ФСГ, эстра диола, тестостерона, ГСПГ, прогестеро на в сыворотке крови (особенно при по дозрении на СПКЯ);

трансвагинальное УЗИ в первую фазу (на 5—7 й день) менструального цикла позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миомет рия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня мен струального цикла;

гистеросальпингография может при меняться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, по

лип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аде номиоза;

вакуум аспирация эндометрия с по следующим морфологическим исследо ванием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);

гистероскопия, раздельное диагности ческое выскабливание с морфологиче ским исследованием соскобов эндомет рия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифициро вать наличие и характер ГЭ:

—простая ГЭ: слизистая оболочка те ла матки с многочисленными, нерав номерно распределенными железа ми различной формы и величины (включая кистозно расширенные), цитогенным характером стромы, за стойным полнокровием, преимуще ственно в поверхностном слое эндо метрия;

—сложная (аденоматозная) ГЭ ха рактеризуется структурной пере стройкой железистого компонента. Железы многочисленные, «ветвя щиеся»; структурно функциональ ные особенности эпителия (проли феративного типа) маточных же лез не отличаются от таковых при простой ГЭ; строма богата клеточ ными элементами, отмечается рас сеянная инфильтрация лейкоци тами, на отдельных участках опре деляется отек, кровеносные сосуды местами закрыты фибриновыми тромбами;

—простая атипическая ГЭ: железис тый эпителий 2 , 3 , 4 рядный, мес тами с папиллоподобными выроста ми; строма плотная за счет повы шенного содержания коллагеновых волокон, с отеком, инфильтрацией лимфоцитами; кровеносные сосуды с явлениями стаза, атипические клет ки железистого эпителия отсутст вуют;

—сложная атипическая ГЭ: железы, преимущественно причудливого ха рактера, располагаются близко друг к другу; железистый эпителий имеет

признаки атипии, строма представ лена узкими прослойками соедини тельной ткани, кровеносные сосуды чаще тонкостенные, отдельные —

сфибриновыми тромбами;

лапароскопия с биопсией или клино видной резекцией яичников для выяс нения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);

маммография (учитывая высокую час тоту пролиферативных процессов в мо лочных железах).

Дифференциальный диагноз

Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточ ных кровотечений, обусловленных дру гой внутриматочной патологией:

полипами эндометрия;

хроническим эндометритом;

раком эндометрия;

подслизистой миомой матки;

аденомиозом.

Клинические рекомендации

Предлагаемые в настоящее время подхо ды к терапии ГЭ включают:

фармакотерапию, направленную на нор мализацию состояния эндометрия и ре гуляцию ритма менструаций;

хирургическое лечение (аблация эндо метрия и гистерэктомия).

Метод лечения определяют после полу чения результатов гистологического ис следования соскобов эндометрия и эндо цервикса. Метод лечения определяется:

формой ГЭ;

возрастом пациентки;

клинико патогенетическим вариан том ГЭ:

—наличием или отсутствием метабо лических нарушений;

—характером течения заболевания (числом рецидивов);

—наличием пролиферативного процес са в миометрии (миомы и аденомиоза);

сопутствующей экстрагенитальной па тологией.

Показания к оперативному лечению:

неэффективность консервативной те рапии при предраковых состояниях эн дометрия;

рецидивирование предраковых процес сов эндометрия;

противопоказания к гормональной те рапии;

аденоматозная или атипическая ГЭ в пери и постменопаузе.

Альтернативой гистерэктомии является аблация эндометрия, цель которой — разрушение функционального и базаль ного слоев эндометрия.

Основное место в лечении ГЭ принад лежит гормональной терапии, оказыва ющей как местное воздействие на эндо метрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой обо лочки матки, так и центральное дейст вие, состоящее в ингибировании секре ции гонадотропинов в гипофизе, приво дящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

При лечении ГЭ применяют ЛС следу ющих групп:

гестагены;

монофазные КПК;

ЛС с антигонадотропным действием;

агонисты ГнРГ.

Простая гиперплазия эндометрия

Для лечения простой гиперплазии эндо метрия применяют гестагены или КПК (у женщин репродуктивного возраста):

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 14 го дня менструального цикла 14 сут, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 16 го дня менструального цикла 10 сут, 6 мес или

Прогестерон (в микрогранулах) внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 14 го дня мен струального цикла 14 сут, 6 мес или

Этинилэстрадиол/гестоден внутрь 30 мкг/75 мкг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/дезогестрел внутрь 30 мкг/150 мкг 1 р/сут с 5 го

по 25 й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла, 6 мес или

Этинилэстрадиол/ципротерон внутрь 35 мкг/2 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла, 6 мес.

Простая рецидивирующая гиперплазия эндометрия

Основу лечения составляет терапия гес тагенами:

Дидрогестерон внутрь 10 мг 2 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла, 6 мес или

Норэтистерон внутрь 5 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менструального цикла, 6 мес или

Прогестерон внутрь 300—400 мг 1 р/сут с 5 го по 25 й день менстру ального цикла, 6 мес.

Простая гиперплазия эндометрия в сочетании с миомой матки и/или аденомиозом

У таких больных показано применение агонистов ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую нозд рю 3 р/сут со 2 го дня менструаль ного цикла, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

Аденоматозная и атипическая гиперплазия эндометрия

Проводят гестагенотерапию, применяют ЛС с антигонадотропным действием или агонисты ГнРГ:

Бусерелин, спрей, 150 мг в каждую нозд рю 3 р/сут со 2 го дня менструаль ного цикла, 6 мес или

Гестринон внутрь 2,5 мг 2 р/нед со 2—4 го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Гидроксипрогестерон в/м 250—500 мг 2 р/нед, 6 мес или

Гозерелин п/к в переднюю брюшную стенку 3,6 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Даназол внутрь 400—600 мг 1 р/сут со 2—4 го дня менструального цикла непрерывно, 6 мес или

Левоноргестрел, внутриматочная система1, ввести в полость матки на 4—6 й день менструального цикла, однократно или

Лейпрорелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес или

Медроксипрогестерона ацетат в/м 150—500 мг 1 р/нед, 6 мес или

Трипторелин в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут, 6 мес.

При положительном результате лече ния после окончания основного курса те рапии последующая тактика должна быть направлена на нормализацию рит ма менструаций и профилактику реци дивов заболевания. С этой целью могут быть длительно (возможно в течение не скольких лет) использованы КПК или ге стагены во 2 ю фазу менструального цикла под контролем состояния эндо и миометрия.

Необходимы динамическое трансваги нальное УЗИ и ежегодный вакуум кюре таж эндометрия.

В отсутствие или при неполном морфо логическом эффекте от терапии реко мендовано продолжение курса лечения еще на 6 месяцев с последующей гисте роскопией и диагностическим выскабли ванием.

1Внутриматочная система — Т образный стер жень с контейнером, содержащим 52 мг лево норгестрела; корпус контейнера с гормоном покрыт полидиметилсилоксановой мембра ной, которая регулирует выделение левонор гестрела в полость матки, поддерживая его на уровне 20 мкг/сут. (Примеч. ред.)

Оценка эффективности лечения

Эффективность гормонотерапии оцени вают по морфологическому состоянию эн дометрия после проведенного курса фар макотерапии (контрольная гистероско пия с раздельным диагностическим вы скабливанием).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Гестринон, даназол, левоноргестрел и но рэтистерон дают анаболический и незна чительный андрогенный эффект; их следу ет с осторожностью назначать пациенткам с признаками вирилизации, метаболичес кими нарушениями, в частности при ожи рении, а также женщинам старше 45 лет.

Агонисты ГнРГ вызывают выраженное снижение уровня эстрогенов, в связи с чем могут возникать:

вазомоторные симптомы;

психоэмоциональные нарушения, схо жие с проявлениями климактерическо го синдрома;

снижение минеральной плотности кост ной ткани при лечении более 6 месяцев.

Для купирования указанных нарушений дополнительно можно назначать ЗГТ, не снижающую основной эффект ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибочной является тактика выскабли вания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.

Часто пациентки получают неадекват ное лечение — назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматоз ной или атипической ГЭ.

Прогноз

ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин. Ати пическая гиперплазия относится к пред раковым состояниям эндометрия.

Риск развития рака эндометрия:

при простой ГЭ — 1—3%;

при аденоматозной ГЭ — 3—10%;

при простой атипической ГЭ — 10—20%;

при сложной атипической ГЭ — 22—

57% (по некоторым данным до 80%). При лечении агонистами ГнРГ полный морфологический эффект в виде исчез новения любой формы ГЭ отмечается в 85—95% случаев, при лечении КПК (в ча стности, при использовании этинилэстра диола/ципротерона — примерно в 80%), при назначении депо формы медрокси прогестерона — в 75—79% случаев.

Литература

1.Bergeron C., Nogales F.F., Masseroli M., et al. A multicentric, European study testing the reproductibility of the WHO classifica tion of endometrial hyperplasia with pro posal of a simplified working classifica tion for biopsy and curettage specimens. Am. J. Surg. Pathol. 1999; 23: 1102—1108.

2.Jadoul P., Donnez J. Conservative treat ment may beneficial for young women

with atypical endometrial hyperplasia or adenocarcinoma. Fertil. Steril. 2003; 80: 1315—1323.

3.Kaku T., Yoshikawa H., Tsuda H., et al. Conservative therapy for adenocarcino ma and atypical endometrisl hyperplasia of the endometrium in young women: central pathologic review and treatment outcome. Cancer. Lett. 2001; 167: 39—48.

4.Kurman R.J., Kaminski P.F., Norris H.J. The behavior of endometrial hyperplasia. A Long term study of «untreated» hyper plasia in 170 patients. Cancer. 1985; 56: 403—412.

5.Mazur M., Kurman R.J. Endometrial hy perplasia and epithelial cytoplasmic change. In: Diagnosis of endometrial biop sies and curettings. New York: Springer Verlag 1996; 160—183.

6.Scully R.E., Bonfiglio T.A., Kurman R.J., et al. Uterine corpus. In: Histological ty ping of female genital tract tumors. New York: Springer Verlag 1994; р. 13.

7.Widra E.A., Dunton C.J., McHugh M. Endometrial Hyperplasia and the risk of carcinoma. Int. J. Gynecol. Cancer. 1995; 5: 233—235.

Указатель описаний ЛС

Агонисты дофаминовых рецепторов

Бромокриптин

Каберголин

Хинаголид

Растительные препараты

Прутняка обыкновенного плодов экстракт

Пролактин — гормон передней доли гипофиза, сти мулирующий процессы лактации и влияющий на ре продуктивную функцию женщины.

Гиперпролактинемия (ГП) — повышение уровня пролактина в сыворотке крови.

Синдром гиперпролактинемии (синдром галакто реи—аменореи) — сочетание гиперпролактинемии с бесплодием, нарушениями менструального цикла и галактореей.

—гранулематозные и инфильтратив ные процессы (саркоидоз, гистиоци тоз, туберкулез и пр.);

—травмы (разрыв ножки гипофиза, кровоизлияние в гипоталамус, бло када портальных сосудов ножки ги пофиза, нейрохирургические вмеша тельства, лучевые воздействия);

поражение гипофиза:

—пролактинома (микро , макроаде нома);

—смешанная соматотропно пролак тинсекретирующая аденома;

повышенная секреция пролактина гор монпродуцирующими опухолями ги пофиза;

нарушение дофаминергического инги бирующего контроля секреции пролак тина гипоталамусом;

стимуляция секреции пролактина ТТГ, ГнРГ, ацетилхолином, серотонином, эн догенными опиоидами, гистамином, ок

ситоцином и др.

Непрерывная стимуляция секреции про лактина сначала приводит к гиперплазии пролактотрофов, а затем к формирова

ротропинома, гонадотропинома, гор мональнонеактивная аденома);

—синдром «пустого» турецкого седла;

—краниофарингиома;

—интраселлярная герминома, киста гипофиза, менингиома, киста карма на Ратке;

другие заболевания:

—первичный гипотиреоз;

—недостаточность надпочечников;

—синдром поликистозных яичников;

—эктопическая продукция гормонов (апудомами, лимфоцитами, эндоме трием);

—опухоли, продуцирующие эстрогены;

—врожденная дисфункция коркового вещества надпочечников;

—хроническая почечная недостаточ ность;

—цирроз печени;

—опоясывающий герпес.

ЛС, приводящие к ГП:

амфетамины;

антагонисты кальция;

блокаторы гистаминовых (H2 ) рецеп торов;

галлюциногены;

метилдопа;

нейролептики групп фенотиазина, бу тирофенона, тиоксантена, бензамидов;

противорвотные средства;

резерпин;

опиаты, кокаин;

трицикцилические антидепресанты;

эстрогены.

Основные патогенетические механизмы развития патологической ГП:

Возможные механизмы развития на рушений репродуктивной функции при синдроме ГП:

ингибирование пульсирующей секре ции ГнРГ, что приводит к снижению ча стоты импульсов ЛГ;

блокада рецепторов ЛГ в яичниках;

угнетение стимулирующего влияния эс трогенов на секрецию гонадотропинов;

ингибирование синтеза прогестерона в клетках гранулезы.

Клинические признаки и симптомы

Наиболее частыми симптомами патологи ческой ГП и причиной обращения паци енток к гинекологам являются наруше ния менструального цикла и репродук тивной функции:

олиго или аменорея наблюдается у 80% больных;

бесплодие — у 70% больных;

галакторея — у 78% больных.

При сохраненном менструальном цикле, как правило, выявляют ановуляцию или недостаточность лютеиновой фазы.

Выраженность галактореи при ГП мо жет варьировать от обильного спонтанно го выделения молока до появления еди ничных капель при сильном надавлива нии на молочные железы. В последнем случае пациентки сами, как правило, не отмечают галакторею.

Могут быть выявлены и другие измене ния молочных желез:

макромастия;

масталгия;

инволютивные изменения и доброкаче

ственные заболевания молочных желез.

Другие симптомы ГП:

снижение либидо;

снижение минеральной плотности кост ной ткани (до 25% случаев);

ожирение различной степени выра женности (преимущественно централь ного типа, выявляется у 50—60% паци енток с ГП; при этом избыточная масса тела определяется в 1,5—2 раза чаще у пациенток с пролактиномами по срав нению с теми, у кого заболевание неопу холевой природы);

себорея волосистой части головы;

угри;

«грязные» локти и шея вследствие ги перкератоза и гиперпигментации;

перламутровые стрии на бедрах, груди и животе;

депрессивные состояния, повышенная тревожность, раздражительность, враж дебность;

повышенная утомляемость, слабость, снижение памяти, боли в области серд ца, головные боли.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основным методом диагностики ГП слу жит определение уровня пролактина в сыворотке крови.

Содержание пролактин в сыворотке крови здоровых женщин не превышает 20 нг/мл. Для установления патологиче ской ГП требуется проведение не менее 2 определений уровня пролактина в сыво ротке крови с интервалом 1 неделя. При незначительном превышении показате лей (50 нг/мл и менее) рекомендуется проведение 3—5 исследований.

Дополнительные методы исследования:

определение уровня ТТГ в сыворотке крови (при содержании пролактина в сыворотке крови 25—80 нг/мл);

определение уровней ЛГ, ФСГ, эстроге нов, дегидроэпиандростерон сульфата в сыворотке крови;

рентгенография черепа (обращают вни мание на признаки повышения внутри черепного давления — гиперпневмати зация пазух основной кости, пальцевые вдавления, усиление сосудистого ри сунка и состояние турецкого седла). Ин тактное турецкое седло может наблю даться у пациенток с идиопатической ГП или микроаденомой до 2—3 мм в ди аметре;

компьютерная и магнитно резонансная томография головного мозга в настоя щее время является наиболее инфор мативным методом, позволяющим оце нить состояние гипоталамо гипофизар ной области;

консультация офтальмологом для уточ нения остроты зрения и цветовых полей зрения (сужение — специфический признак аденомы гипофиза), оценка со стояния глазного дня;

фармакодинамические пробы с исполь зованием ЛС, изменяющих секрецию пролактина (показаны в отсутствие возможности выполнения МРТ):

—проба с тиролиберином: тиролибе рин в/в утром натощак 200— 500 мкг. Уровень пролактина в сы воротке крови определяют до инъ екции и через 15, 20, 60 и 120 мин после инъекции. У здоровых лю дей максимальное повышение уровня пролактина в сыворотке крови выявляется на 15—30 й ми нуте и в 4—10 раз превышает ис ходную его концентрацию. При ГП неопухолевой природы уровень пролактина в сыворотке крови по вышается не более чем в 4— 10 раз. Суммарный прирост содер жания пролактина по сравнению с исходным уровнем, как правило, выше, чем при ГП опухолевой природы. При ГП, обусловленной пролактиномой, уровень пролак тина в сыворотке крови повыша ется менее чем в 4 раза или не по вышается;

—проба с метаклопрамидом: метакло прамид в/в 10 мг (2 мл) с забором крови до инъекции и через 15, 30, 60 и 120 мин после инъекции или

внутрь 20 мг с последующим забором крови каждые 30 мин в течение 4 ч. В норме максимальная секреция пролактина на фоне пробы превы шает исходную в 10—15 раз.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику между следующими со стояниями, являющимися наиболее час тыми причинами ГП:

пролактиномами (микро , макроаде номы);

синдромом «пустого турецкого седла»;

первичным гипотиреозом;

синдромом поликистозных яичников;

врожденной дисфункцией коркового вещества надпочечников;

ятрогенной ГП на фоне приема ЛС.

Клинические рекомендации

Показания к лечению патологической ГП:

бесплодие;

выраженная гипофункция яичников;

пролактинсекретирующая аденома ги пофиза с клиническими проявлениями.

В настоящее время существуют 3 основ ные метода терапии ГП:

фармакотерапия;

хирургическое лечение;

лучевая терапия.

Терапия агонистами дофаминовых рецепторов

Фармакотерапия занимает основное мес то в лечении патологической ГП. Схемы лечения подбирают индивидуально (по сле начала терапии ежемесячно опреде ляют уровень пролактина в сыворотке крови, дозы ЛС повышают до нормализа ции уровня пролактина). Терапию продол жают в среднем 6 месяцев после стойкого снижения уровня пролактина. Считается, что этот срок достаточен для восстанов ления менструального цикла и генератив ной функции.

Бромокриптин — наиболее распростра ненный агонист дофаминовых рецепторов,

до настоящего времени остается золотым стандартом в лечении ГП, эффективно снижающим уровень пролактина, умень шающим размеры пролактином, восста навливающим репродуктивную функ цию. Хинаголид является высокоэффек тивным ЛС, характеризующимся хорошей переносимостью и длительным действием.

ЛС выбора:

АБромокриптин внутрь 0,625—1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи,

споследующим повышением на 0,625—1,25 мг каждые 3—4 дня до дозы 2,5—5 мг/сут (при необходимо сти дозу ежемесячно увеличивают на 0,625—1,25 мг до 12,5 мг/сут) или

АХинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут,

3 сут; затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 75 мкг 1 р/сут (при необходи мости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут).

Каберголин относится к наиболее эф фективным ингибиторам секреции про лактина; его назначают при неэффектив ности терапии бромокриптином и хинаго лидом или при опухолевой ГП.

Альтернативные ЛС при ГП неопухо левой природы:

АКаберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед (при необходимости доза через 1 мес увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед).

Вслучаях легкой и у части больных со среднетяжелой патологией возможно применение растительных препаратов:

C Прутняка обыкновенного плодов экстракт 3,2—4,8 мг (по 40 капель или по 1 табл. 1 р/день) утром в течение 3 мес

(табл. не следует разжевывать).

При ГП опухолевой природы:

АКаберголин внутрь 0,25 мг 2 р/нед

(при необходимости доза ежемесячно увеличивается на 0,5 мг/нед до 4 мг/нед).

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

микро и макроаденомы, нечувстви тельные к терапии агонистами дофами новых рецепторов (бромкриптином бо