Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

..pdf
Скачиваний:
546
Добавлен:
14.06.2014
Размер:
5.31 Mб
Скачать

Глава 45. Вторичная аменорея

Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза

Указатель описаний ЛС

Агонисты дофаминовых рецепторов

Бромокриптин

Каберголин

Хинаголид

Антиэстрогены

Кломифен

Гонадотропины

Гонадотропин хорионический Менотропины

Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (СГГФГ) — отсутствие менструации в те чение более чем 3 месяцев после отмены КПК, агони стов ГнРГ, даназола или в течение 10—12 месяцев по сле последней инъекции депо формы медроксипро гестерона.

Эпидемиология

Факторы, предрасполагающие к развитию СГГФГ:

позднее менархе;

длительная дисфункция яичников (в анамнезе);

одновременный прием с гормональными средствами ЛС фенотиазинового ряда, резерпина, антидепрес сантов и наркотиков.

Этиология и патогенез

У 90% женщин с СГГФГ выявляются уменьшенные размеры турецкого седла, а следовательно, и умень шен в размерах гипофиз, который, по видимому, бо лее чувствителен к тормозящему воздействию раз личных ЛС, что может проявляться гиперторможени ем его функции.

Клинические признаки и симптомы

Основным симптомом СГГФГ является ВА после от мены вышеуказанных ЛС, клинические признаки эст рогендефицитных состояний («приливы», гипергидроз и пр.) отсутствуют.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Решающее значение в постановке диагноза СГГФГ принадлежит анамнестическим данным о применении ЛС, тормозящих секрецию гонадотропинов.

Диагностические критерии СГГФГ:

уровни ФСГ, ЛГ, эстрадиола в сыворотке крови сни жены;

571

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

уровень пролактина в сыворотке крови нередко незначительно повышен;

проба с гестагенами может быть как по ложительной, так и отрицательной;

проба с эстроген гестагенами, как пра вило, положительная;

по данным УЗИ половых органов матка и яичники не изменены или уменьшены в размерах.

Дифференциальный диагноз

Для исключения аденомы гипофиза пока зана рентгенография турецкого седла, при необходимости — КТ или МРТ.

Клинические рекомендации

При СГГФГ патогенетически обосновано назначение ЛС, индуцирующих овуля цию.

Кломифен более эффективен при нор мальном и незначительно сниженном уровне эндогенных эстрогенов:

Кломифен внутрь 50—150 мг 1 р/сут с 5 го по 9 й день менструального цикла, 1—3 мес.

Лечение можно начинать и с гонадотро пинов, особенно для восстановления фер тильности:

Менотропины в/м 150—300 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток,

с 3—5 го дня менструальноподобной реакции.

Начальная доза зависит от выраженно сти гонадотропной недостаточности.

Адекватность дозы оценивается по ди намике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолли кулов дозу повышают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Введение ЛС продолжают до образова ния зрелых фолликулов диаметром 18— 20 мм, затем:

Гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД, однократно.

При аменорее галакторее показано на значение ЛС, тормозящих секрецию ПРЛ. Терапию продолжают в среднем

6 месяцев после стойкого снижения уров ня пролактина.

ЛС выбора:

Бромокриптин внутрь 0,625—1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи, с последующим повышением на 0,625—1,25 мг каждые 3—4 дня

до дозы 2,5—5 мг/сут (при необходи мости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625—1,25 мг до 12,5 мг/сут) или

Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут;

затем 75 мкг 1 р/сут (при необходи мости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут).

Альтернативные ЛС:

Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед (при необходимости доза через 1 мес увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед).

Имеются сведения об успешном приме нении при этой форме аменореи внутри маточных контрацептивов.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

восстановление менструального цикла;

восстановление фертильности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ЛС, применя ющихся при лечении СГГФГ, подроб но описаны в I разделе этой книги.

Прогноз

Прогноз благоприятный. У большинства пациенток менструальные циклы восста навливаются самостоятельно, без лече ния, а около 30% пациенток нуждаются в комплексном лечении.

При выраженном торможении (уровни гонадотропинов на грани чувствительно сти метода) реакция эндометрия на про гестерон и циклическую гормонотерапию

572

Глава 45. Вторичная аменорея

может отсутствовать, что, возможно, свя зано с атрофическими изменениями эн дометрия или нечувствительностью его к гормонотерапии.

Реальной профилактикой СГГ являет ся тщательный отбор женщин перед на значением эстроген гестагенных ЛС с контрацептивной и лечебной целью.

573

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Опухоли гипофиза

Указатель описаний ЛС

Эстрогены

Эстрадиола валерат

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/

медроксипрогестерон

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971

Этиология и патогенез

Опухоли гипофиза, расположенные внутри турецкого седла («интраселярные») и в области, прилежащей к турецкому седлу («параселярные»), могут приводить к гипофизарной недостаточности и как следствие — развитию ВА.

Клинические признаки и симптомы

Непостоянными клиническими проявлениями таких опухолей помимо ВА могут быть головные боли или офтальмологические симптомы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Наиболее информативным методом диагностики яв ляется МРТ с использованием контрастного вещества, которая в подавляющем большинстве случаев позво ляет выявлять опухоль, судить о ее топографии и предполагать ее гистологические особенности.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с другими опухолями головного мозга, синдромом «пустого» турецкого седла.

Клинические рекомендации

Лечение должно осуществляться совместно нейрохи рургом, эндокринологом и гинекологом.

Вопрос о необходимости хирургического лечения решает нейрохирург.

В последующем показана ЗГТ:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут

+

(после окончания курса)

574

Глава 45. Вторичная аменорея

Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

По показаниям: ГКС и гормоны ЩЖ.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

уменьшение выраженности клиниче ских симптомов;

восстановление менструального цикла.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ЗГТ подробно описаны в I разделе этой книги.

Прогноз

Прогноз сложный.

Зависит от стабильности или прогрес сирования процесса.

575

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Синдром «пустого» турецкого седла

Указатель описаний ЛС

Эстрогены

Эстрадиола валерат

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/

медроксипрогестерон

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971

Если гипофиз не заполняет турецкое седло, то в остав шееся пространство проникает выступ оболочек моз га, наполненный цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ), и оно становится как бы продолжением суб арахноидального пространства. Такое нарушение на зывают «пустым» турецким седлом.

Эпидемиология

При аутопсиях «пустое» турецкое седло выявляют в 5% случаев, из них в 85% — у женщин. Частота галактореи аменореи при «пустом» турецком седле равна 416%.

Классификация

Выделяют первичный и вторичный синдром «пусто го» турецкого седла.

Этиология и патогенез

Первичный синдром «пустого» турецкого седла обус ловлен врожденным дефектом диафрагмы седла, от крывающим доступ ЦСЖ в турецкое седло. Физиоло гические перепады давления ЦСЖ деформируют ги пофиз и постепенно приводят к расширению турецко го седла. Внутричерепная гипертензия повышает риск расширения турецкого седла. Первичный синдром «пустого» турецкого седла наиболее часто выявляют у женщин среднего возраста, страдающих ожирением.

Вторичный синдром «пустого» турецкого седла

развивается вследствие сокращения размеров или разрушения увеличенного гипофиза. Причины воз никновения вторичного «пустого» турецкого седла:

частые беременности;

патологические роды;

арахноидиты, арахноидальные кисты;

инфаркт гипофиза;

некроз гранулем, гуммы гипофиза;

некроз при кровоизлияниях в аденомы гипофиза. При первичном синдроме «пустого» турецкого седла функция гипофиза, как правило, не нарушена. Изред ка у пациенток с этим вариантом синдрома наблюда ется гипофизарная недостаточность, причина разви тия которой — сдавление ножки гипофиза, наруша ющее транспорт либеринов из гипоталамуса в гипофиз.

576

Глава 45. Вторичная аменорея

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина гетерогенна и зави сит от поражения тех или иных тропных функций аденогипофиза.

Нарушение эндокринных функций на блюдается почти у 2/3 пациенток:

ВА — гипогонадотропный гипогона дизм (70%);

недостаточность соматотропного гормо на (50%);

несахарный диабет (11%);

нарушение тиреотропной и адренокор тикотропной функции (6%).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Поскольку возможно сочетание «пустого» седла и аденомы, необходима ежегодная МРТ головного мозга с контрастным ве ществом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику следует проводить с опухолями гипофиза.

Клинические рекомендации

Лечение назначается в зависимости от характера эндокринных нарушений.

Пациентки нуждаются в наблюдении эндокринолога, нейрохирурга, гинеко лога.

При гипогонадотропном гипогонадиз ме показана комбинированная цикличе ская низкодозированная ЗГТ половыми гормонами до возраста менопаузы:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/медроксипроге стерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

уменьшение выраженности клиниче ских симптомов;

восстановление менструального цикла.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ЗГТ подробно описаны в I разделе этой книги.

Прогноз

Прогноз сложный, зависит от стабильно сти или прогрессирования процесса.

577

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихана)

Указатель описаний ЛС

Эстрогены

Эстрадиол Климара . . . . . . . . . . . . . . .970

Эстрадиола валерат

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/

медроксипрогестерон

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971

Эпидемиология

Истинная частота этой патологии неизвестна, по скольку она может протекать в стертой форме, под «маской» гипофункции ЩЖ или даже вегетативно сосудистой дистонии по гипотоническому типу. Часто та клинически проявляющего заболевания составляет 0,1%, но после массивных послеродовых или пост абортных кровотечений достигает 40%.

Совершенствование акушерской помощи и борьбы с кровопотерей в родах снизило частоту синдрома Ши хана, который в наше время является большой редко стью.

Этиология и патогенез

Синдром Шихана развивается вследствие некроти ческих изменений в гипофизе, возникающих на фо не спазма или внутрисосудистого свертывания кро ви в сосудах передней доли гипофиза вследствие тя желого гестоза, кровотечений или бактериального шока при родах или аборте. Развивающийся в ре зультате этого дефицит гонадотропных гормонов, ТТГ и АКТГ обусловливает характерную клиниче скую картину.

Клинические признаки и симптомы

Характерным признаком синдрома Шихана считают отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактию.

Дефицит гонадотропных гормонов приводит к ВА или олигоменорее.

В случае дефицита ТТГ развивается вторичный гипотиреоз, а снижение выработки АКТГ приво дит к вторичной недостаточности надпочечников c дефицитом глюкокортикоидов, что проявляется тошнотой, рвотой и ортостатической гипотонией. Отмечаются также гипогликемия и гипогликеми ческий тип гликемической кривой при нагрузке глюкозой.

578

Глава 45. Вторичная аменорея

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основополагающим моментом в диагнос тике синдрома Шихана является связь начала заболевания с кровотечением или септическим шоком при родах или аборте.

При лабораторном исследовании выяв ляют разные степени снижения в сыво ротке крови уровня ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, эстрадиола, кортизола, трийодтиронина и тироксина.

При введении тропных гормонов соот ветственно повышается уровень перифе рических гормонов в крови.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику с аддисоновой болезнью, микседемой, нервной анорексией, опухо лью гипофиза.

Клинические рекомендации

В зависимости от клинических проявле ниях назначается заместительная тера пия соответствующими гормонами.

При аменорее или олигоменорее реко мендуется ЗГТ половыми гормонами:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/медроксипроге стерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

+

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Показано наблюдение эндокринологом

иакушером гинекологом.

Больных с тяжелой формой синдрома

Шихана лечат только в условиях эндо кринологического стационара.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

уменьшение выраженности клиниче ских симптомов;

восстановление менструального цикла.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ЗГТ подробно описаны в I разделе этой книги.

Прогноз

Зависит от своевременности начала те рапии.

Литература

1.Сметник В.П. Акуш. гин., 1986; 5: 61—64.

2.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопе ративная гинекология. М.: МИА, 2003.

3.Сметник В.П., Фанченко Н.Д., Хдайб Ф. Акуш. гин., 1990; 6: 29—31.

4.Aittomaki K., Dieguez Lucena J.L., Pakarien P., et al. Cell 1995; 82: 959—967.

5.Ataya K., Rao L.V., Lawrence E., Kimmel R. Biol Reprod 1995; 52: 365—372.

6.Ataya K., Rydyn E., Ramahi Ataya A., Orton C.G. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995; 80: 790 с.

7.Betterle C., Rossi A., Daela Peria S., et al. Clin. Endocrinol. 1993; 39: 35—43.

8.Blumenfeld Z. In: Advances in Gynecol. Endocrinol. A.R. Genazzani, F. Petraglia,

579

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

P.G. Artini, еditors. The Parthenon Pub lishing Group 2002; 151—167.

9.Blumenfeld Z., Avivi I., Linn S., et al. Hum. Reprod. 1996; 11: 1620—1626.

10.Cramer D.W., Goldstein D.P., Fraer C., et al. Mol. Hum. Reprod. 1992; 2: 145 с.

11.Fenichel P. In: Advances in Gynecol. Endocrinol. A.R. Genazzani, F. Petraglia, P.G. Artini, еditors. The Parthenon Publishing Group 2002; 143—148.

12.Hoeck A., Schoemaker J., Drexhage H.A. Endocrin. Rev. 1997; 18: 107—134.

580

Соседние файлы в предмете Фармакология