Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Указатель описаний ЛС

Агонисты дофаминовых рецепторов

Бромокриптин

Каберголин

Хинаголид

Антиэстрогены

Кломифен

Гонадотропины

Гонадотропин хорионический Менотропины

Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (СГГФГ) — отсутствие менструации в те чение более чем 3 месяцев после отмены КПК, агони стов ГнРГ, даназола или в течение 10—12 месяцев по сле последней инъекции депо формы медроксипро гестерона.

Эпидемиология

Факторы, предрасполагающие к развитию СГГФГ:

позднее менархе;

длительная дисфункция яичников (в анамнезе);

одновременный прием с гормональными средствами ЛС фенотиазинового ряда, резерпина, антидепрес сантов и наркотиков.

уровень пролактина в сыворотке крови нередко незначительно повышен;

проба с гестагенами может быть как по ложительной, так и отрицательной;

проба с эстроген гестагенами, как пра вило, положительная;

по данным УЗИ половых органов матка и яичники не изменены или уменьшены в размерах.

Дифференциальный диагноз

Для исключения аденомы гипофиза пока зана рентгенография турецкого седла, при необходимости — КТ или МРТ.

Клинические рекомендации

При СГГФГ патогенетически обосновано назначение ЛС, индуцирующих овуля цию.

Кломифен более эффективен при нор мальном и незначительно сниженном уровне эндогенных эстрогенов:

Кломифен внутрь 50—150 мг 1 р/сут с 5 го по 9 й день менструального цикла, 1—3 мес.

Лечение можно начинать и с гонадотро пинов, особенно для восстановления фер тильности:

Менотропины в/м 150—300 МЕ 1 р/сут, в одно и то же время суток,

с 3—5 го дня менструальноподобной реакции.

Начальная доза зависит от выраженно сти гонадотропной недостаточности.

Адекватность дозы оценивается по ди намике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолли кулов дозу повышают на 75 МЕ, при слишком быстром росте — снижают на 75 МЕ.

Введение ЛС продолжают до образова ния зрелых фолликулов диаметром 18— 20 мм, затем:

Гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД, однократно.

При аменорее галакторее показано на значение ЛС, тормозящих секрецию ПРЛ. Терапию продолжают в среднем

6 месяцев после стойкого снижения уров ня пролактина.

ЛС выбора:

Бромокриптин внутрь 0,625—1,25 мг перед сном вместе с приемом пищи, с последующим повышением на 0,625—1,25 мг каждые 3—4 дня

до дозы 2,5—5 мг/сут (при необходи мости дозу ежемесячно увеличивают на 0,625—1,25 мг до 12,5 мг/сут) или

Хинаголид внутрь 25 мкг 1 р/сут, 3 сут; затем 50 мкг 1 р/сут, 3 сут;

затем 75 мкг 1 р/сут (при необходи мости дозу ежемесячно увеличивают на 75 мкг/сут до 600 мкг/сут).

Альтернативные ЛС:

Каберголин внутрь 0,125 мг 2 р/нед (при необходимости доза через 1 мес увеличивается до 0,5 мг/нед, далее ежемесячно на 0,5 мг/нед до 2 мг/нед).

Имеются сведения об успешном приме нении при этой форме аменореи внутри маточных контрацептивов.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

восстановление менструального цикла;

восстановление фертильности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ЛС, применя ющихся при лечении СГГФГ, подроб но описаны в I разделе этой книги.

Прогноз

Прогноз благоприятный. У большинства пациенток менструальные циклы восста навливаются самостоятельно, без лече ния, а около 30% пациенток нуждаются в комплексном лечении.

При выраженном торможении (уровни гонадотропинов на грани чувствительно сти метода) реакция эндометрия на про гестерон и циклическую гормонотерапию

может отсутствовать, что, возможно, свя зано с атрофическими изменениями эн дометрия или нечувствительностью его к гормонотерапии.

Реальной профилактикой СГГ являет ся тщательный отбор женщин перед на значением эстроген гестагенных ЛС с контрацептивной и лечебной целью.

Указатель описаний ЛС

Эстрогены

Эстрадиола валерат

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/

медроксипрогестерон

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971

Этиология и патогенез

Опухоли гипофиза, расположенные внутри турецкого седла («интраселярные») и в области, прилежащей к турецкому седлу («параселярные»), могут приводить к гипофизарной недостаточности и как следствие — развитию ВА.

Клинические признаки и симптомы

Непостоянными клиническими проявлениями таких опухолей помимо ВА могут быть головные боли или офтальмологические симптомы.

Эстрадиола валерат/медроксипрогес терон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

По показаниям: ГКС и гормоны ЩЖ.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

уменьшение выраженности клиниче ских симптомов;

восстановление менструального цикла.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ЗГТ подробно описаны в I разделе этой книги.

Прогноз

Прогноз сложный.

Зависит от стабильности или прогрес сирования процесса.

Указатель описаний ЛС

Эстрогены

Эстрадиола валерат

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/

медроксипрогестерон

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971

Если гипофиз не заполняет турецкое седло, то в остав шееся пространство проникает выступ оболочек моз га, наполненный цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ), и оно становится как бы продолжением суб арахноидального пространства. Такое нарушение на зывают «пустым» турецким седлом.

Эпидемиология

При аутопсиях «пустое» турецкое седло выявляют в 5% случаев, из них в 85% — у женщин. Частота галактореи аменореи при «пустом» турецком седле равна 4—16%.

Классификация

Выделяют первичный и вторичный синдром «пусто го» турецкого седла.

Этиология и патогенез

Первичный синдром «пустого» турецкого седла обус ловлен врожденным дефектом диафрагмы седла, от крывающим доступ ЦСЖ в турецкое седло. Физиоло гические перепады давления ЦСЖ деформируют ги пофиз и постепенно приводят к расширению турецко го седла. Внутричерепная гипертензия повышает риск расширения турецкого седла. Первичный синдром «пустого» турецкого седла наиболее часто выявляют у женщин среднего возраста, страдающих ожирением.

Вторичный синдром «пустого» турецкого седла

развивается вследствие сокращения размеров или разрушения увеличенного гипофиза. Причины воз никновения вторичного «пустого» турецкого седла:

частые беременности;

патологические роды;

арахноидиты, арахноидальные кисты;

инфаркт гипофиза;

некроз гранулем, гуммы гипофиза;

некроз при кровоизлияниях в аденомы гипофиза. При первичном синдроме «пустого» турецкого седла функция гипофиза, как правило, не нарушена. Изред ка у пациенток с этим вариантом синдрома наблюда ется гипофизарная недостаточность, причина разви тия которой — сдавление ножки гипофиза, наруша ющее транспорт либеринов из гипоталамуса в гипофиз.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина гетерогенна и зави сит от поражения тех или иных тропных функций аденогипофиза.

Нарушение эндокринных функций на блюдается почти у 2/3 пациенток:

ВА — гипогонадотропный гипогона дизм (70%);

недостаточность соматотропного гормо на (50%);

несахарный диабет (11%);

нарушение тиреотропной и адренокор тикотропной функции (6%).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Поскольку возможно сочетание «пустого» седла и аденомы, необходима ежегодная МРТ головного мозга с контрастным ве ществом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику следует проводить с опухолями гипофиза.

Клинические рекомендации

Лечение назначается в зависимости от характера эндокринных нарушений.

Пациентки нуждаются в наблюдении эндокринолога, нейрохирурга, гинеко лога.

При гипогонадотропном гипогонадиз ме показана комбинированная цикличе ская низкодозированная ЗГТ половыми гормонами до возраста менопаузы:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/медроксипроге стерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

уменьшение выраженности клиниче ских симптомов;

восстановление менструального цикла.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ЗГТ подробно описаны в I разделе этой книги.

Прогноз

Прогноз сложный, зависит от стабильно сти или прогрессирования процесса.

Указатель описаний ЛС

Эстрогены

Эстрадиол Климара . . . . . . . . . . . . . . .970

Эстрадиола валерат

Комбинированные эстроген;гестагенные ЛС

Эстрадиол/левоноргестрел Климонорм . . . . . . . . . . . . .973

Эстрадиол/

медроксипрогестерон

Эстрадиол/ципротерон Климен . . . . . . . . . . . . . . . .971

Эпидемиология

Истинная частота этой патологии неизвестна, по скольку она может протекать в стертой форме, под «маской» гипофункции ЩЖ или даже вегетативно сосудистой дистонии по гипотоническому типу. Часто та клинически проявляющего заболевания составляет 0,1%, но после массивных послеродовых или пост абортных кровотечений достигает 40%.

Совершенствование акушерской помощи и борьбы с кровопотерей в родах снизило частоту синдрома Ши хана, который в наше время является большой редко стью.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основополагающим моментом в диагнос тике синдрома Шихана является связь начала заболевания с кровотечением или септическим шоком при родах или аборте.

При лабораторном исследовании выяв ляют разные степени снижения в сыво ротке крови уровня ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, эстрадиола, кортизола, трийодтиронина и тироксина.

При введении тропных гормонов соот ветственно повышается уровень перифе рических гормонов в крови.

Дифференциальный диагноз

Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику с аддисоновой болезнью, микседемой, нервной анорексией, опухо лью гипофиза.

Клинические рекомендации

В зависимости от клинических проявле ниях назначается заместительная тера пия соответствующими гормонами.

При аменорее или олигоменорее реко мендуется ЗГТ половыми гормонами:

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 9 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/левоноргестрел внутрь 2 мг/0,15 мг 1 р/сут, 12 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг, 11 сут

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/медроксипроге стерон внутрь 2 мг/10 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут

или

Эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, 11 сут

+

+

(после окончания курса)

Эстрадиола валерат/ципротерон внутрь 2 мг/1 мг 1 р/сут, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Показано наблюдение эндокринологом

иакушером гинекологом.

Больных с тяжелой формой синдрома

Шихана лечат только в условиях эндо кринологического стационара.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

уменьшение выраженности клиниче ских симптомов;

восстановление менструального цикла.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты ЗГТ подробно описаны в I разделе этой книги.

Прогноз

Зависит от своевременности начала те рапии.

Литература

1.Сметник В.П. Акуш. гин., 1986; 5: 61—64.

2.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопе ративная гинекология. М.: МИА, 2003.

3.Сметник В.П., Фанченко Н.Д., Хдайб Ф. Акуш. гин., 1990; 6: 29—31.

4.Aittomaki K., Dieguez Lucena J.L., Pakarien P., et al. Cell 1995; 82: 959—967.

5.Ataya K., Rao L.V., Lawrence E., Kimmel R. Biol Reprod 1995; 52: 365—372.

6.Ataya K., Rydyn E., Ramahi Ataya A., Orton C.G. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995; 80: 790 с.

7.Betterle C., Rossi A., Daela Peria S., et al. Clin. Endocrinol. 1993; 39: 35—43.

8.Blumenfeld Z. In: Advances in Gynecol. Endocrinol. A.R. Genazzani, F. Petraglia,

P.G. Artini, еditors. The Parthenon Pub lishing Group 2002; 151—167.

9.Blumenfeld Z., Avivi I., Linn S., et al. Hum. Reprod. 1996; 11: 1620—1626.

10.Cramer D.W., Goldstein D.P., Fraer C., et al. Mol. Hum. Reprod. 1992; 2: 145 с.

11.Fenichel P. In: Advances in Gynecol. Endocrinol. A.R. Genazzani, F. Petraglia, P.G. Artini, еditors. The Parthenon Publishing Group 2002; 143—148.

12.Hoeck A., Schoemaker J., Drexhage H.A. Endocrin. Rev. 1997; 18: 107—134.