Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 2. Шапошников Ю.Г

Рис. 4.10. Типы смещения отломков при переломах верхней трети диафиза плеча.

кнутри силой большой грудной мышцы, подтянут кверху и под действием двух- и трехглавой мышц плеча ротирован кнутри (при разогнутом локтевом суставе) под влиянием физиологического по­ ложения конечности — пронации.

Ти п II: линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной (средняя треть плеча). Центральный отломок силой большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет сокращения дельтовидной мышцы и всего мышечного футляра плеча.

Ти п III: линия излома проходит ниже прикрепления дельто­ видной мышцы, которая оказывает максимальное влияние на цен­ тральный отломок, отводя его кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху в силу сокращения мышечного футляра плеча.

Лечение диафизарных переломов плеча проводят в условиях стационара. Различают консервативный и оперативный способы ле­ чения, для каждого из которых существуют свои показания.

При переломах без смещения отломков лечение заключается в обезболивании места перелома 1 % раствором новокаина и наложе­ нии гипсовой торакобрахиальной повязки в функционально выгодном положении. С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК для пальцев кисти и лучезапястного сустава. Срок постоянной иммобилизации составляет 6—8 нед, перемежающей — 2—3 нед. После устранения иммоби­ лизации и рентгенологического контроля приступают к комплекс­ ному восстановительному лечению.

При переломах со смещением отломков возможна одномоментная репозиция или вытяжение.

Закрытую одномоментную ручную репозицию производят в тех случаях, когда линия излома имеет поперечное сечение и есть

151

гарантия, что после сопоставления отломков не произойдет их вто­ ричного смещения. Манипуляцию выполняют под местным или об­ щим обезболиванием с учетом смещения отломков и соблюдением основных законов репозиции. Сопоставленные отломки фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой, дальнейшая тактика не от­ личается от лечения больных с переломами плечевой кости без смещения отломков.

Функциональное лечение диафизарных переломов плечевой ко­ сти с помощью укороченных повязок. Функциональное лечение можно осуществить с помощью укороченных фиксирующих повязок, оставляющих свободными плечевой и локтевой суставы. В этой повязке больной производит ранние движения в суставах повреж­ денной конечности, осуществляет нагрузку на руку, что способствует улучшению микроциркуляции, повышению обменных процессов, а следовательно, репаративной регенерации.

П о к а з а н и я : закрытые косые, винтообразные, оскольчатые, поперечные переломы в пределах диафиза плечевой кости, преиму­ щественно переломы в средней трети диафиза.

Непременным условием лечения этим методом является устра­ нение ротационного смещения костных отломков, а также под углом и по длине. Смещение по ширине и угловая деформация до 13° не нарушают ни функции, ни косметики плеча.

П р о т и в о п о к а з а н и е м являются отсутствие контакта с больным в процессе лечения.

Для лечения переломов плеча применяют два типа фиксирующих повязок: гипсовую или повязку из термопластического материала поливика. Гипсовую повязку накладывают наподобие гильзы, ос­ тавляя свободными плечевой и локтевой суставы.

Подобная повязка может быть изготовлена из поливика; ее це­ лесообразно делать съемной на шнурках. Повязку делают перфо­ рированной из гигиенических соображений — для предотвращения потливости. Преимущества повязки из поливика — легкость и ги­ гиеничность.

Повязки делают подкладочными. Подкладки могут быть из хлоп­ чатобумажной или шерстяной ткани.

При поступлении больного в стационар производят анестезию места перелома и репозицию, плечо фиксируют задней гипосовой лонгетой от лопаток до кисти. После ликвидации острых болей и уменьшения отека, что бывает обычно на 7—9-й день, накладывают укороченную фиксирующую повязку. При необходимости повторной репозиции следует обезболить место перелома и обязательно про­ извести рентгенологический контроль в двух проекциях.

В случае, если остались угловые смещения, к фиксирующей повязке крепят мягкими лямками или бинтами мягкие валики, которые располагают между повязкой и туловищем в зависимости от характера смещения.

При абдукционных переломах валик располагают между грудной клеткой и местом перелома. Если абдукционная деформация нахо­ дится в проксимальной части плеча, ликвидировать угловое смеще-

152

ние при наличии короткого проксимального отломка можно приве­ дением дистального отдела плеча к туловищу и супинацией пред­ плечья.

При аддукционных переломах валик располагают между туло­ вищем и дметальным отделом плеча, а предплечью придают поло­ жение пронации.

В случае смещения под углом, открытым кпереди, предплечье должно быть разогнуто на величину угла сгибания, а при наличии смещения отломков под углом, открытым сзади, предплечье сгибают под острым углом на величину угла деформации. Предплечье фик­ сируют мягкой лямкой через шею.

Лечение больного проводят в 3 периода.

П е р в ы й п е р и о д — с момента репозиции и фиксации от­ ломков функциональной повязкой до клинического сращения. Кли­ ническое сращение характеризуется отсутствием подвижности в об­ ласти перелома при осторожном мануальном обследовании и наличии нечеткой рентгеноконтрастной периостальной мозоли. Этот период

всреднем составляет 3 нед с момента травмы.

Вэтот период производят следующие движения:

1)изометрические длительные напряжения как изолированных мышц (двуглавой и трехглавой), так и всех мышц поврежденной конечности;

2)поднимание (пожимание) плеч;

3)движения в суставах кисти в полной амплитуде. Рекомендуют больным писать и вязать;

4)сгибание и разгибание предплечья: поддерживая больную руку (взявшись здоровой рукой за нижнюю треть предплечья), делают,

не фиксируя движения, сгибание и разгибание;

5)ротационные движения предплечья;

6)отведение плеча от туловища в сторону с легким покачиванием

иротацией.

Все упражнения повторяют не менее 4—5 раз в день по 10—15 мин. В т о р о й п е р и о д — от момента клинического сращения до появления самостоятельных активных движений в суставах, при­ ближенных к норме. На рентгенограмме должна быть видна четкая периостальная костная мозоль. Этот период продолжается до 2—2,5

мес с момента травмы.

Если в первом периоде производят облегченные движения в плечевом и локтевом суставах, то уже во втором периоде появляются самостоятельные активные движения в локтевом суставе и в меньшей степени в плечевом.

Выполняют все упражнения первого периода с большей интен­ сивностью и добавляют следующие движения:

1)сгибание и разгибание плеча;

2)внутреннюю ротацию плеча и сгибание предплечья за спиной. Во втором периоде фиксирующая повязка должна быть съемной,

чтобы контролировать степень срастания перелома, следить за ги­ гиеной кожи. Мягкие валики, подложенные для репозиции отломков, после клинического сращения удаляют.

153

Т р е т и й п е р и о д характеризуется продолжением нарастания мышечной силы до нормы. На рентгенограмме отмечается плотность периостальной костной мозоли до полного сращения перелома.

В этом периоде больные продолжают выполнять движения первых двух периодов с возрастающей динамической и статической нагруз­ кой. С этой целью в кисть поврежденной руки берут груз в зави­ симости от физического развития. В третьем периоде больные ос­ таются без фиксирующих повязок.

При лечении переломов плеча положительные результаты отме­ чаются у 96% больных. Нормальная функция конечности восста­ навливается в среднем через 4 мес.

Функциональный метод лечения переломов плеча укороченными фиксирующими повязками высокоэффективен, удобен для больного, несложен для врача и позволяет добиться выздоровления в мини­ мальные сроки.

При скелетном вытяжении спицу проводят через локтевой от­ росток перпендикулярно его длинной оси и закрепляют в скобе. Конечность укладывают на отводящую шину. К скобе привязывают шнур, перебрасывают через блок шины и фиксируют к пружинной или резиновой тяге, создавая усилие натяжения в 3—4 кг.

Скелетное вытяжение продолжают 3—4 нед (до образования первичной мягкой мозоли), затем накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку до окончания срока консолидации.

Вытяжение по методу Колдуэлла — Ильина предпочтительнее у лиц с повреждениями или заболеваниями грудной клетки, органов дыхания и кровообращения, поскольку не предполагает наложения громоздких отводящих шин и гипсовых торакобрахиальных повязок. Метод следует включить в арсенал медицины катастроф как элемент лечения политравмы.

Накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого су­ става до головок пястных костей с вгипсованными проволочными кольцами в области локтевого отростка и лучевой поверхности запястья. В подмышечную область помещают ватно-марлевый валик, чтобы придать конечности отведение в 30—40°. В основе метода лежит постоянное вытяжение. В вертикальном положении больного вытяжение осуществляется за счет массы повязки, а в горизонталь­ ном — с помощью тяги за кольцо в области локтевого сустава.

Постоянная иммобилизация при переломах тела плечевой кости со смещением отломков длится 8—10 нед, съемная — 4 нед.

Хирургическое лечение больных с переломами диафиза плечевой кости показано при повреждении нервно-сосудистого пучка, интер­ позиции мягких тканей, открытых переломах, оскольчатых или сегментарных переломах с неуправляемыми отломками. К последним относятся костные фрагменты, лишенные точек прикрепления мышц.

Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фик­ сации отломков одним из способов: интрамедуллярным, накостным, сочетанным, внеочаговым.

Рассекают мягкие ткани, обнажая место перелома. Гвоздь про­ бивают в центральный отломок до выхода его под кожей над большим

154

Рис 4.11. Компрессия съемным устройством.

бугорком. Кожу над выстоящим концом разрезают и гвоздь полно­ стью вбивают в центральный отломок, оставляя на поверхности 0,5—1,0 см. Сопоставляют отломки и ретроградно, сверху вниз, пробивают гвоздь в периферический отломок.

Штифт может быть внедрен в плечевую кость и с других точек: из дополнительных разрезов в области большого бугорка или над локтевым отростком, где кость косо и параллельно продольной оси просверливают до сообщения с костномозговым каналом. В эти отверстия после репозиции вбивают металлический гвоздь, который, проходя по костномозговым каналам обоих отломков, плотно скреп­ ляет их.

У/ Накостная фиксация отломков осуществляется с помощью серкляжей и всевозможных пластинок.

Серкляжи приемлемы при косых и винтообразных переломах с направлением линии излома под острым углом и большой площадью контакта отломков. Однако широкого распространения этот метод не нашел из-за создания циркулярных «удавок» и нарушения тро­ фики кости.

•7 Пластинки лучше применять при поперечных переломах в местах с ровной поверхностью, обеспечивающей тесный контакт фиксатора и кости. Компрессия осуществляется съемным устройством (рис. 4.11).

Комбинированный остеосинтез выполняется устройствами, часть которых погружается в кость, а часть крепится извне: балки, винты, болты, проволочные швы. Перечисленные виды фиксации для ле­ чения диафизарных переломов плеча применяются редко.

Наибольшее распространение в настоящее время получил внеочаговый чрескостный остеосинтез по Илизарову. Применяя аппарат и методику автора, можно добиться хорошего сопоставления отлом­ ков закрытым путем и стабильной фиксации до полного сращения кости. Для этой цели могут быть использованы и другие аппараты внешней фиксации.

155

4.2.3. Переломы дистального конца плечевой кости

Надмыщелковые переломы. К таким переломам относят переломы с линией излома, проходящей дистальнее тела плечевой кости, но без нарушения внутрисуставной части мыщелка. По механизму травмы различают сгибательный и разгибательный переломы.

Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. Вслед за травмой появляются боль и нару­ шение функции. При попытке активных и пассивных движений возможна крепитация, ощущаемая пациентом или исследующим. Локтевой сустав деформирован, значительно отечен, треугольник и линия Гютера сохранены, нарушен признак Маркса. На рентгено­ граммах дистального конца плечевой кости в двух проекциях оп­ ределяется перелом. Линия излома идет над мыщелком косо снизу и сзади, кпереди и кверху. Центральный отломок смещен кзади и кнутри, периферический — кпереди и кнаружи. Угол между от­ ломками открыт кпереди и кнутри (рис. 4.12).

Лечение сгибательного надмыщелкового перелома плеча заклю­ чается в закрытой ручной репозиции. Производят тракцию по про­ дольной оси конечности, периферический отломок смещают кзади и кнутри. Репозицию выполняют на разогнутой в локтевом суставе конечности. После сопоставления отломков предплечье сгибают под углом 90—100° и фиксируют лонгетой на 6—8 нед, затем лонгету переводят в съемную и оставляют еще на 3—4 нед.

Разгибательный перелом возникает при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Клинические признаки идентичны симп­ томатике сгибательного перелома. На рентгенограмме при одинако­ вом уровне повреждения смещение отломков будет иным: перифе­ рический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный —

Рис. 4.12. Варианты смещения отломков при чрезмыщелковом переломе плеча.

156

кпереди и кнутри. Линия излома идет спереди и снизу, кверху и кзади. Сгибатели предплечья прижимают периферический отломок к центральному. Мышцы плеча смещают отломки по длине.

После обезболивания выполняют ручную репозицию. Конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом для расслабления мышц и производят тракцию по продольной оси. Периферический отломок смещают кпереди и кнутри. Накладывают лонгету по Турнеру на согнутую в локтевом суставе руку под углом 60—70°, производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации та­ кой же, как при сгибательном переломе.

При неудачной репозиции применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине в течение 3—4 нед. Затем накладывают гипсовую лонгету. Следует помнить, что в период вытяжения конечность должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90—100° при сгибательном переломе и под углом 60—70° при разгибательном.

Вместо скелетного вытяжения для этапной репозиции и после­ дующего удержания отломков может быть использован аппарат внешней фиксации.

Оперативное лечение надмыщелковых переломов применяют в крайних случаях, когда все попытки сопоставления отломков ока­ зались безуспешными. Открытая репозиция завершается скрепле­ нием отломков с помощью пластин, болтов и других приспособлений. Гипсовую лонгету накладывают на 6 нед, затем съемную иммоби­ лизацию сохраняют еще 2—3 нед.

4.2.4. Переломы мыщелка плеча

Возможны повреждения следующих отделов, составляющих мыще­ лок плечевой кости: медиального и латерального надмыщелков пле­ чевой кости, головки мыщелка плечевой кости, блока, самого мы­ щелка в виде линейных Т- и У-образных переломов.

Переломы надмыщелков плечевой кости. Такие переломы от­ носятся к разряду внесуставных повреждений, чаще бывают у детей и подростков. Механизм травмы непрямой — избыточное отклонение предплечья кнутри или кнаружи (отрывные переломы), но может быть и прямым — удар в область локтевого сустава или падение на него. Чаще страдает внутренний надмыщелок плечевой кости.

Больного беспокоит боль в месте травмы, здесь же отмечаются припухлость, кровоподтек. При пальпации выявляют болезненность, иногда подвижный костный фрагмент, крепитацию. Нарушаются внешние ориентиры сустава. В норме выстоящие точки надмыщелков и локтевого отростка при согнутом предплечье образуют равнобед­ ренный треугольник, а при разгибании в локтевом суставе точки расходятся, образуя прямую линию — треугольник и линию Гютера (рис. 4.13). Смещение надмыщелка ведет к деформации этих ус­ ловных фигур. Движения в локтевом суставе умеренно ограниченные из-за боли. По той же причине, но более выражено ограничение ротационных движений предплечья, сгибания кисти при переломе

157

пинацией и пронацией. Локтевой сустав согнут под углом 90°, лучезапястный сустав разогнут под углом 150°. Срок иммобилиза­ ции — 3 нед. В последующем проводят восстановительное лечение.

Если имеется значительное смещение отломка, производят закры­ тую ручную репозицию. После обезболивания отклоняют предплечье в сторону сломанного надмыщелка и пальцами прижимают фрагмент. Предплечье сгибают до прямого угла. Накладывают циркулярную гип­ совую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей на 3 нед, затем повязку переводят в съемную на 1—2 нед и по истечении этого срока проводят восстановительное лечение.

Иногда при вывихах предплечья происходит отрыв внутреннего надмыщелка с ущемлением его в полости сустава. Клиническая симптоматика в таких случаях определяется тем, что после вправ­ ления предплечья не восстанавливается функция локтевого сустава («блокада» сустава) и сохраняется болевой синдром. На рентгено­ грамме виден ущемленный надмыщелок плечевой кости. Показано срочное оперативное вмешательство. Вскрывают локтевой сустав с внутренней стороны, обнажая зону отрыва надмыщелка. Раскрывают суставную щель путем отклонения предплечья кнаружи. Однозубым крючком извлекают ущемленный костный фрагмент с прикреплен­ ными к нему мышцами. Эту манипуляцию следует проводить очень осторожно, так как может ущемиться локтевой нерв. Оторванный костный фрагмент фиксируют спицей, шурупом. Сроки иммобили­ зации и восстановления трудоспособности такие же, как при кон­ сервативном лечении.

Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости. Эти пе­ реломы как отдельные нозологические формы травмы встречаются очень редко.

Переломы внутрисуставные, чем и определяется их клиническая картина: боль и ограничение функции в локтевом суставе, гемартроз и значительный отек, положительный симптом осевой нагрузки. Рентгенограмма подтверждает диагноз.

158

При переломах без смещения производят пункцию локтевого сустава, эвакуируют кровь и вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Конечность фиксируют гипсовой повязкой в функционально выгод­ ном положении от верхней трети плеча до пястно-фаланговых су­ ставов на 2—3 нед. Затем приступают к разработке движений, а иммобилизацию используют как съемную еще в течение 4 нед. Восстановительное лечение продолжают и после снятия гипса.

В случаях переломов со смещением выполняют закрытую ручную репозицию. После анестезии руку разгибают в локтевом суставе, создают тягу по продольной оси за предплечье и переразгибают его, стараясь максимально расширить щель локтевого сустава. Оторван­ ный фрагмент, располагающийся обычно по передней поверхности, вправляют давлением больших пальцев. Конечность сгибают до 90° при пронированном предплечье и фиксируют гипсовой повязкой на 3—5 нед. Приступают к лечебной гимнастике активного типа, а иммобилизацию сохраняют еще в течение месяца.

При невозможности закрытого сопоставления отломков осуще­ ствляют открытую репозицию и фиксацию фрагментов спицами Киршнера. Необходимо провести не менее 2 спиц для исключения возможной ротации отломка. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой. Спицы удаляют через 3 нед. С этого же времени иммо­ билизацию превращают в съемную и сохраняют еще 4 нед. При многооскольчатых переломах неплохие функциональные результаты получают после резекции раздробленной головки мыщелка плеча.

Линейные (краевые), Т- и У-образные переломы мыщелка пле­ чевой кости. Это сложные внутрисуставные повреждения, чреватые ограничением или потерей функции локтевого сустава. Возникают в результате прямого или непрямого механизма травмы.

Клинические проявления характеризуются болью, потерей фун­ кции, значительным отеком и деформацией локтевого сустава. На­ рушены, а в некоторых случаях не определяются треугольник и линия Гютера, признак Маркса. Диагноз уточняют по рентгено­ грамме.

При переломах без смещения отломков лечение заключается в устранении гемартроза и обезболивании сочленения. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей. Предплечье сгибают до 90—100° — среднее поло­ жение между супинацией и пронацией. Через 4—6 нед иммобили­ зацию превращают в съемную на 2—3 нед.

Лечение переломов со смещением отломков сводится к закрытой репозиции. Она может быть либо одномоментной ручной, либо постепенной с помощью скелетного вытяжения за локтевой отросток или аппаратом внешней фиксации. Главное, что восстановление анатомических взаимоотношений костных фрагментов должно быть максимально точным, поскольку неточное сопоставление и избы­ точная костная мозоль ограничивают функцию локтевого сустава. Методика репозиции нестандартна, этапы ее подбирают для каждого конкретного случая. Принцип репозиции — в вытяжении за согнутое под прямым углом предплечье с целью расслабления мышц, откло-

159

Рис 4.14. Варианты остеосинтеза при переломах дистального конца плечевой кости.

нения предплечья кнаружи или кнутри для устранения углового смещения и смещения по ширине. Предплечье устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией.

Обезболивание лучше общее. Успешное сопоставление отломков (под рентгенологическим контролем) завершают наложением гип­ совой лонгеты от плечевого сустава до головок пястных костей. Сгибают локтевой сустав под углом 90—100°. В область локтевого сгиба помещают комок рыхло уложенной ваты. Тугое бинтование, перетяжки в зоне сочленения должны быть исключены, иначе на­ растающий отек приведет к сдавлению и развитию ишемической контрактуры. Срок постоянной иммобилизации составляет 5—6 нед, съемной — еще 3—4 нед.

Оперативное лечение применяют при безуспешности консерва­ тивных попыток сопоставления. Открытую репозицию выполняют максимально щадяще. Нельзя отсепаровывать от костных отломков суставную капсулу и мышцы, так как это приведет к нарушению питания и асептическому некрозу участков кости. Сопоставленные отломки фиксируют одним из известных способов. Некоторые ва­ рианты переломов мыщелка плечевой кости и способов скрепления отломков представлены на рис. 4.14.

После ушивания раны конечность фиксируют гипсовой лонгетой на 3 нед.

4.2.5. Ошибки в диагностике и лечении при переломах плечевой кости

При переломах плечевой кости необходимо проверить пульсацию сосудов, кожную чувствительность и функцию конечности в зоне иннервации подмышечного, лучевого, локтевого и срединного нервов. Наиболее часто повреждаются подмышечный нерв, огибающий сзади

160