Противопоказания для назначения системных антимикотиков

• Острый гепатит любой этиологии

• Декомпенсированный цирроз печени

• Злокачественные опухоли печени, метастазы в печень, гемобластозы

• Нарушения обмена микроэлеменотов: гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия

• Острые и хронические (туберкулез, сифилис) инфекции печени

• Амилоидоз

• Острый холецистит, холангит, панкреатит

• Первичный склерозирующий холангит

• Любое заболевание печени, при котором активность АЛТ, АСТ превышает нормальную в 5 и более раз, активность ЩФ и Г Г Т превышает верхнюю границу норм в 3 и более раза

Противопоказаниями к назначению системного антимикотика не являются

• Перенесенный ранее и полностью разрешившийся к моменту назначения противогрибковой терапии острый гепатит

• Наличие неактивного гепатит

• Жировая дистрофия печени

• Нарушения пигментного обмена

• Доброкачественные опухоли и кисты печени

• Хронический холецистит в период ремиссии

• Дискенизия желчевыводящих путей

• Желчекаменная болезнь

Нормальные значения основных биохимических показателей

Билирубин общий	5-17 мкмоль/л
Билирубин связанный	Менее 5 мкмоль/л
ЩФ	35-130 МЕ/л
АСТ	5-40 МЕ/л
АЛТ	3-35 МЕ/л
Г Г Т (гаммаглютамил транспептидаза)	10-48 МЕ/л

Объем контрольного обследования пациентов с патологией гбс

До лечения	Во время лечения	Кратность обследования
Общие анализы крови и мочи Биохимический анализ крови (общий, прямой, непрямой), АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ УЗИ печени и желчевыводящих путей	Биохимический анализ крови (общий, прямой, непрямой), АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ	При постоянном длительном приеме антимикотиков – 1 раз в 2 недели При пульс-терапии итраконазолом – исходно и в конце 2-го пульса

Лабораторный контроль функции печени при системной терапии онихомикозов

Препарат	Схема	Регулярность	Обследуемые
Гризеофульвин	Стандартная	2 раза в теч 1 мес, затем 1раз в 3 мес.	Все пациенты
Ламизил	Укороченная	После первого месяца	Все пациенты
Низорал	Стандартная	2мес. дважды в мес,затем ежемесячно	Все пациенты
Орунгал	Пульс-терапия	После первой недели	Лица с патол. ГБС
Дифлюкан	Пульс-терапия	1раз в 2 мес	Лица с патол. ГБС

Местная терапия онихомикозов.

При поражении единичных ногтей не более 1/3 ногтя с дистального или боковых краев и при белом поверхностном онихомикозе возможно излечение при помощи наружных противогрибковых средств и чисток. Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтевой пластинки очень высокие концентрации противогрибкого препарата, которые невозможно получить при системном назначении. Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не достигает возбудителя, расположенногов ногтевом ложе из-за явления подногтевого гиперкератоза. По этой причине местное лечение онихомикоза проводится в 2 этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя (хирургически, либо механически – аппаратом, либо химически при помощи кератолитиков), а затем наносят противогрибковые препараты. Периодически проводятся чистки ногтевого ложа после нанесения коллодийного лака (БСК) на ложе в течение 5-6 дней и теплой ванночки. Для размягчения пораженных участков ногтевых пластин используется 10% ЙБСД-пластырь (Acidi salicylici 5.0; Acidi benzoici 5,0; Iodi crystall. 0,2; Dimexidi 2.3; Cerae flavi 27,0; Lanolini 10,0), который накладывается на пораженные ногти под лейкопластырь на 48 часов, затем после содово-мыльной ванночки проводится механическое удаление пораженного участка ногтя аппаратом или маникюрными кусачками. В последнее десятилетие появились более эффективные средства для местной терапии онихомикозов в виде лаков для ногтей, обладающие повышенной способностью проникать через ногтевую пластину. Это лак Лоцерил (5% аморолфин), лак Батрафен (8% циклопирокс) и набор для лечения ногтей «Микоспор». Для местного лечения ногтевого ложа после чистки можно использовать противогрибковые препараты в форме растовов, кремов, мазей: кетоконазол (низорал), клотримазол (кандид, канестен), тербинафин (ламизил, тербизил, термикон, фунготербин), натамицин (пимафуцин), оксиконазол (мифунгар). Можно использовать и местные антисептики ( спиртовые растворы йода, органических кислот, хинозол). Но чаще проводится комбинированная терапия онихомикозов (сочетание системных и местных препаратов), она дает возможность сократить время применения системных антимикотиков и повышает эффективность лечения.

Кроме этиологического лечения при микозах стоп применяются средства патогенетичской терапии: иммуномодуляторы (тактивин, тималин, метилурацил), препараты, улучшающие пищеварение (мезим-форте, фестал), кровообращение в конечностях (ксантинола никотинат, трентал), способствующие ускорению роста ногтевых пластин (ревалид и др).

Контрольные микроскопические исследования на грибы проводятся 1 раз в месяц на протяжении курса лечения, затем через 1,3,6,9,12 месяцев после окончания лечения.

Диспансерному наблюдению подлежат:

1. Больные распространенной, генерализованной формой рубромикоза.

2. Больные, страдающие рецидивирующей интертригинозной и дисгидротической формами МС

3. Больные любыми формами МС, работающие в плавательных бассейнах, спортивных учреждениях, парикмахерских, детских учреждениях.

4. Больные с микозами ногтей кистей, работающие в любой сфере обслуживания населения.

5. Дети и спортсмены в клиническими проявлениями МС.

Профилактика микозов стоп сводится к мероприятиям, осуществляемым медицинскими учреждениями, личным и общественным мероприятиям и санитарно-просветительной работе среди населения. В профилактике должно быть предусмотрено воздействие на все звенья эпидемической цепи, включая источник инфекции, механизмы ее передачи и здоровых лиц.

Мероприятия в очаге включают: госпитализацию больного в микологическое отделение или его амбулаторное лечение, выявление источника заболевания, профилактический осмотр членов семьи заболевшего (пораженность членов одной семьи достигает 50% и более), проведение текущей дезинфекции на дому заболевшего, дезинфекцию обуви больного, при амбулаторном долечивании - диспансерное наблюдение до снятия с учета.

Важным моментом лечебно-профилактического этапа ведения больных микозами стоп является дезинфекция обуви 1 раз в месяц в процессе лечения, при этом резко снижается возможность реинфекции. Для дезинфекции обуви и перчаток используются: 25% раствор формалина, 40% раствор уксусной кислоты, 1% раствор хлоргексидина биглюконата. Ватно-марлевым тампоном, пропитанным одним из перечисленных растворов, обрабатываются внутренние поверхности обуви, тампон остается внутри обуви, которая помещается в герметически закрытый полиэтиленовый мешок на 24 часа, затем тщательно проветривается. Чулки и носки, мочалки следует кипятить в 2% содово-мыльном растворе в течение 15 минут. Ванну следует тщательно промыть горячей водой и обработать 5% раствором хлорамина или порошком «Гигиена», содержащим дезинфектант гексахлорофен. Маникюрные ножницы дезинфицируют, погружая в спирт и обжигая затем над пламенем горелки.

МЕРОПРИЯТИЯ по общественной профилактике микозов стоп включают: строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил в банях, саунах, душевых, бассейнах: проведение тщательной уборки и дезинфекции помещений и инвентаря после мытья каждой смены и по окончании рабочего дня (для дезинфекции используется 5% раствор хлорамина и новые дезинфектанты из группы поверхностно-активных веществ – «Дезофран» и «Самаровка»; систематическую дезинфекцию обезличенной обуви на производстве, в местах проката спортивного инвентаря, больницах; осмотры групп населения, наиболее подверженных заболеваемости микозами стоп: банщиков, спортсменов, рабочих горячих цехов, ежедневно посещающих душевые. В качестве меры личной профилактики следует рекомендовать посещать бани в резиновых закрытых тапочках. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения также имеет большое значение в профилактике микозов стоп.

Рекомендации по личной профилактике больным, страда­ющим микозом стоп (кистей).

1. Больной должен следить за чистотой тела, часто мыть руки, ноги и межпальцевые складки вытирать насухо. Для ног необхо­димо отдельное полотенце.

2. Пациент не должен никому давать пользоваться своими предметами туалета, а также сам не может пользоваться чужим бельем, чулками, носками, обувью, мочалкой, перчатками, нож­ницами.

3. Бывшее в употреблении белье должно храниться отдельно, его необходимо прокипятить в мыльно-содовом растворе (1-2%) в течение 20-30 минут или поместить на 1 час в раствор хлора­мина (5%).

Регулярно кипятить или обрабатывать раствором хлорамина мочалку, губку и другие предметы, которыми пользовался боль­ной.

При пользовании ванной необходимо следить за ее чистотой, струёй горячей воды тщательно промыть ванну, так как на ней могут остаться кусочки разрыхленной пораженной кожи и ногтей, затем вымыть ее любым моющим средством, хорошо почистить порошком «Гигиена», содержащим дезинфектант гексахлорофен.

6. Для ног в ванной должен быть только резиновый (из глад­кой резины) или пластиковый коврик, который нужно регулярно мыть или протирать раствором хлорамина.

7. Для подстригания ногтей следует иметь отдельные ножни­цы. Сначала подстригать ногти нужно на здоровых пальцах, за­тем на больных, над листом бумаги. Дезинфицировать ножницы можно, протерев их спиртом, а потом провести 3 раза над пламенем газовой горелки.

8. Чтобы избежать повторных заражений от своей обуви и перчаток, их необходимо дезинфицировать одним из дезинфици­рующих растворов. Можно использовать раствор формалина (25%) (1 часть формалина и 3 части воды), раствор хлоргексидина биглюконата (1%) или раствор уксусной кислоты (40%). Стель­ки обуви (верхнюю, нижнюю, боковые) протереть дезинфицирую­щим раствором с помощью тампона. Поместить в полиэтилено­вый пакет на 2-4 часа, завязать. Затем хорошо проветрить и просушить в течение нескольких дней. До начала лечения прово­дится дезинфекция всей имеющейся обуви, в процессе лечения 1 раз в месяц (той обуви, что носит больной) до отрастания здоро­вых ногтей. Указанным способом можно дезинфицировать пер­чатки из кожи. Носки и чулки необходимо ежедневно стирать и проглаживать с изнанки во влажном виде. Дезинфекцию обуви больной может сделать в дезостанции по месту жительства.

9. Гипергидроз стоп затрудняет лечение. При наличии маце­рации в межпальцевых складках рекомендуется применять пуд­ры «Батрафен», «Микоспор», «Дактарин» спрей-пудра, а также пользоваться присыпкой из борной кислоты с тальком. Дезодо­рирующим действием обладают также некоторые противогриб­ковые жидкости, пасты и присыпки («формидрон», «Финиш», «Ги­гиена», паста Теймурова, октатионовая, гальманиновая присып­ка и др.). Больным микозом стоп с повышенным гипергидрозом не рекомендуется носить капроновые или нейлоновые чулки и носки, резиновую, тесную или очень свободную обувь. Носки (чул­ки) следует менять ежедневно. Пропитанные потом и грязные стельки и подкладки являются благоприятной средой для разви­тия грибов.

10. Во время лечения можно с профилактической целью ис­пользовать стельки и носки с противогрибковой пропиткой. Од­нако необходимо иметь в виду, что после нескольких стирок нос­ки теряют это свойство.

ЗООАНТРОПОНОЗНАЯ ТРИХОФИТИЯ

Трихофития – грибковое заболевание кожи, волос, реже ногтей, обусловленное различными видами грибов рода Trichophyton. В зависимости от возбудителя, клинико-эпидемиологических особенностей выделяют зоофильную и антропофильную трихофитию.

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗООАНТРОПОНОЗНОЙ ТРИХОФИТИИ

В России наиболее неблагоприятными районами по заболеваемости трихофитией являются Северо-Кавказский и Уральский регионы, где показатели заболеваемости составляют 7,8 и 6,9 на 100 000 населения соответственно. В Москве заболеваемость трихофитией составляла в 1995 году 0,07 на 100 000 населения.

Возбудителями зооантропонозной трихофитии являются Trichophyton verrucosum и Trichophyton mentagrophytes variant gypseum (T. gypseum). Споры этих грибов распологаются снаружи волоса по типу Trichophyton ectothrix megaspores и microides соответственно.

Наиболее частым возбудителем трихофитии является гипсовидный трихофитон, который лишь в районах с развитым животновод­ством уступает место фавиформному трихофитону. Гипсовидный трихофитон, как возбудитель зооантропонозной трихофитии, преобладает также и во многих зару­бежных странах мира.

Республика Башкортостан, Осетия, Дагестан, Чечня – это те регионы, где уровень заболеваемости трихофитией значительно превышает средние показатели по России: 2004 год по РБ – 9,3 на 100 000 населения, по РФ – 2,9 на 100 000 населения. В последние годы отмечается некоторое снижение заболеваемости трихофитией в РБ: 2005 г – 7,6, 2006 г – 6,9 на 100 000 населения. РБ – республика с развитым животноводством, где среди возбудителей зооантропонозной трихофитии преобладает T. verrucosum (по данным РКВД по РБ за 2003 год T. verrucosum выделялся у 86% больных трихофитией, и Trichophyton mentagrophytes variant gypseum – у 7,9%).

Считается, что зооантропонозная трихофития чаще встре­чается среди сельских жителей, где основным источником заражения являются животные: крупный рогатый скот — при фавиформной трихофитии; мелкие дикие, домашние и лабо­раторные животные — при гипсовидной трихофитии. Чаще больными зооантропонозной трихофитией являются моло­дые особи, они же становятся и наиболее частым источни­ком инфицирования. Заражение трихофитией может про­изойти как при непосредственном контакте с больными жи­вотными (в 60-77%, так и с миконосителями — 5,9%. В настоящее время насчитывается около 50 видов животных, с кожи которых был выделен гипсовидный трихофитон. Чаще всего это: мышевидные грызуны, а также кошки и собаки, которые охотятся на них; круп­ный рогатый скот, инфицирование которого может про­изойти от почвы, сена, фуража, зерна. С выраженными кли­ническими проявлениями трихофития протекает у 5,2% ко­шек, у 19% собак в Австрии (Вreuer-Stosberg R., 1993), так­же у данных животных возможно миконосительство, выяв­ленное у 0,91% кошек и у 0,5% собак (П.Н.Пестерев, 1988). В настоящее время в городских условиях заражение людей Тr. gypseum происходит при контакте с домашними крысами, морскими свинками, хомяками, кроликами. Нередко может произойти инфицирование и от экзотических животных — так мы наблюдали инфильтративно-нагноительную трихо­фитию после контакта с шиншилой, тигром.

Огромная миграция населения в разные страны может также послужить инфицированием Тr. verrucosum в разных угол­ках планеты, описано заболевание у матери и до­чери после катания на верблюдах, кроме того, инфициро­вание может происходить при контакте и с лошадьми в энде­мичных районах.

Опытным путем была доказана возможность длительно­го сохранения зоофильных трихофитонов на растениях, в почве, а также переноса их с помощью насекомых, оби­тающих на животных. В населенные пункты, зверосовхозы, конные заводы, фермы чаще всего грибы завозятся с се­ном, фуражом, зерном. В городе основным рассадником три­хофитии становятся городские свалки. П.Н.Пестерев, обсле­довал на миконосительство грызунов из сельской местнос­ти и грызунов, отловленных на свалках, и выявил, что у последних частота миконосительства гипсовидного трихофитона была выше в четыре раза.

Сырье мясокомбинатов, кожевенных и меховых произ­водств также может стать источником инфицирования три­хофитией.

Имеются описания случаев вспышки зооантропонозной трихофитии в школах, детских домах, детских садах, когда источником инфицирования наряду с мышами, кош­ками, собаками, были и животные живых уголков. Так, П.Н.Пестерев наблюдал вспышку зооантропонозной три­хофитии в детском саду. Источником заражения несколь­ких детей стал еж.

Сельские жители болеют трихофитией в 7 раз чаще, чем городские. Основным контингентом заболевших являются дети школьного возраста (от 70,7% до 83% больных по данным разных авторов (Хамзина О.Ш., 1991, Чистякова Э.В., 1992).

При трихофитии, обусловленной T. verrucosum, основным источником заражения служит крупный рогатый скот (телята), реже другие животные, больные трихофитией. Грибы могут длительное время сохраняться в почве пастбищ, подстилках, полах и стенах помещений, где содержится скот. Все это может быть источником инфицирования животных и человека. Инкубационный период трихофитии, обусловленной T. verrucosum, составляет 1,5 – 2 месяца. Наибольшая заболеваемость зооантропонозной трихофитией, обусловленной T. verrucosum, наблюдается в зимнее время (в период стойлового содержания скота).

Заражение человека при трихофитии, обусловленной T. gypseum, происходит при непосредственном контакте с грызунами, которые являются носителями этого возбудителя, или через сено, солому, загрязненные шерстью больных мышей. Инкубационный период при этой форме трихофитии составляет 7-12 дней. Пик заболеваемости приходится на осеннее время в период полевых работ. Повышение заболеваемости весной связано с усилением миграции мышей с полей на фермы.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе трихофитии важную роль играют нарушения иммунной, гормональной системы, соматическая патоло­гия заболевшего. Не менее важную роль в патогенезе трихо­фитии очевидно играет нарушение экологии (химическое, биологическое и радиационное загрязнения внешней сре­ды). Колебания экологического фона повышают контагиозность и патогенность грибов, что ведет к увеличению забо­леваемости трихофитией.

Нередко очаги микоза располагаются на местах с нару­шенной, целостностью кожных покровов. Имеются сведе­ния, что у больных с выраженным гуморальным ответом на грибковые антигены обычно формируются нагноительные формы трихофитии, а при выраженных реакциях клеточно­го типа и высокой фунгицидной активности нейтрофилов — преимущественно инфильтративные ее варианты (Ю.А.Мед­ведев и соавт., 1994).

КЛИНИКА ЗООАНТРОПОНОЗНОЙ ТРИХОФИТИИ

Трихофития, вызванная зоофильными грибами (зооантропонозная трихофития) протекает в трех клинических формах: поверхностной, инфильтративной и нагноительной, являющихся стадиями одного процесса. Поражается волосистая часть головы, область усов и бороды, гладкая кожа.

При поверхностной трихофитии на волосистой части головы появляются эритематозно-сквамозные очаги овальной или округлой формы с четкими границами в виде отечного валика, состоящего из пузырьков. Волосы в очаге не обламываются.

При инфильтративной трихофитии на волосистой части головы формируются очаги гиперемии и инфильтрации овальной или округлой формы, с наличием множества пустул, с четкими границами в виде валика инфтильтрата, состоящего из фолликулярных папул и пустул. Волосы в очаге могут обламываться, при потягивании пинцетом эпилируются с трудом (прочно сидят в волосяном фолликуле).

При нагноительной трихофитии, характеризующейся формированием глубоких фолликулярных абсцессов, очаг на волосистой части головы представляет из себя полушаровидный воспалительный инфильтрат синюшно-красного цвета, возвышающийся над уровнем непораженной кожи. Устья волосяных фолликулов расширены, из них, как из сита, выделяется гной, ссыхающийся в корки (сerion Celsi). Волосы в очаге частично выпадают, при потягивании пинцетом легко удаляются. Процесс на волосистой части головы завершается формированием рубца со стойким облысением. Инфильтративная и нагноительная трихофития в области усов и бороды у мужчин носит название «паразитарного сикоза», который следует дифференцировать с вульгарным сикозом (стафилококковые остиофолликулиты и фолликулиты области усов и бороды).

Поражение гладкой кожи при зооанотопонозной трихофитии характеризуется наличием очагов с четкими границами с разной степенью выраженности воспалительных явлений. Возможно появление шелушащихся бледно-розовых пятен с четкими границами (поверхностная форма), или очагов округлой или овальной формы, часто сливающихся в очаги фестончатых очертаний с выраженной инфильтрацией и наличием пустул с четким периферическим валиком, состоящим из фолликулярных папул и пустул. В процесс вовлекаются пушковые волосы (при микроскопии в них обнаруживаются споры гриба). Возможно развитие нагноительной формы трихофитии гладкой кожи у мужчин с грубыми пушковыми волосами.

Нагноительные и инфильтративные формы трихофитии сопровождаются повышением температуры, увеличением регионарных лимфатических узлов, изменениями со стороны периферической крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз) и появлением аллергических высыпаний (трихофитидов) пятнистого, папулезного, везикулезного характера.

При диагностике зооантропонозной трихофитии учитываются особенности клиники и результаты лабораторного исследования, точность которого зависит от правильности забора материала. При зооантропонозной трихофитии в/ч головы волосы берутся с периферии очага. При трихофитии, обусловленной T.verrucosum, споры крупные (5-7 мкм), расположены снаружи волоса в виде цепочек. Тип поражения Trichophyton ectothrix megaspores. При трихофитии, обусловленной T. gypseum, споры мелкие (3-4 мкм), также расположены снаружи в виде цепочек. Тип поражения Trichophyton ectothrix microides. При микроскопическом исследовании чешуек с очагов на гладкой коже обнаруживаются нити мицелия. В пушковых волосах с очагов на гладкой коже обнаруживаются споры гриба, тип поражения при исследовании пушковых волос обычно не определяется. Микроскопическое исследование подтверждает грибковую природу заболевания. Размер и расположение спор по отношению к волосу ориентировочно указывает на вид возбудителя. Однако точный диагноз грибкового заболевания выставляется после получения культуры гриба при посеве на питательную среду.

ЛЕЧЕНИЕ ЗООАНТРОПОНОЗНОЙ ТРИХОФИТИИ

Лечение трихофитии волосистой части головы, обусловленной зоофильными грибами, проводится в зависимости от клинической формы и степени выраженности воспалительной реакции.

При лечении инфильтративной трихофитии волосистой части головы волосы на голове полностью сбриваются 1 раз в неделю.

Внутрь назначается системный антимикотик: гризеофульвин из расчета 16-18 мг/кг веса в три приема во время еды с растительным маслом или тербинафин из расчета 62,5 мг/сут детям весом до 20 кг (ламизил после 2х лет- вес ребенка не менее 12 кг, тербизил – после 6 лет), 125 мг/сут детям весом 20-40 кг, 250 мг/ сутки детям весом более 40 кг и взрослым.

Альтернативой гризеофульвину и тербинафину (при непереносимости препаратов) является флуконазол (дифлюкан) из расчета 5 мг на 1 кг веса (наблюдения ограничены).

Наружное лечение инфильтративной трихофитии волосистой части головы проводится 1-2 % водным раствором метиленовой сини в течение 5-6 дней, а затем, после снятия воспалительных явлений, современными противогрибковыми препаратами в различных лекарственных формах (спреи, кремы, мази).

Из всех клинических форм зоофильной трихофитии наиболее тяжелой является нагноительная, протекающая с нарушением общего состояния больных, выраженным болевым синдромом. Ее лечение проводится гризеофульвином или тербинафином, патогенетическими, общеукрепляющими и наружными средствами.

Наружное лечение нагноительной трихофитии начинается с наложения компресса на очаги из 1-2 % салициловой мази на сутки. После размягчения и удаления корок проводится ручная эпиляция волос, затем на очаг накладывается влажно-высыхающая повязка с 1 % раствор ихтиола), которую следует менять 2-3 раза в день. После освобождения нагноившихся фолликулов от гноя, волос и корок на воспалительный инфильтрат накладыва­ются антипаразитарные и рассасывающие средства (10 % ихтиоловая мазь, 10 % серная и 10 % серно- 5% дегтярная мазь). Обычно лечение нагноительной трихофитии занимает 1 месяц.

В клинике кожных болезней и микологической лаборатории ЦНИЛ БГМУ разработаны методы лечения, позволяющие провести лечение различных клинических форм зоонозной трихофитии в более короткие сроки по сравнению с общепринятыми методами.

Для лечения гнойно-некротических форм нагноительной трихофитии целесообразно использовать метод локальной энзимотерапии, основанный на свойствах протеолитических ферментов (пепсина) оказывать некролитическое, противовоспалительное и противомикробное действие. Метод лечения заключается в следующем: на очаг нагноительной трихофитии накладывается в тече­ние 2-3 дней компресс из пепсино-левомицетиновой мази: Rp: Ung.Pepsini 20% - 100,0, Laevomycetini 10,0 после чего ежедневно с поверхности очагов удаляются расплавленные некротические массы, корки, гной. На 3 - 4 сутки после очищения очага от корок, волос, гноя накладывается мазь из мочевины следующего состава: Rp: Ung.Urea puri 30% - 100,0 (для дегидратации). Выздоровление наступает в среднем в 10-11 дню.

В качестве средства наружной местной ферментотерапии гнойно-некротических форм зооантропофильной трихофитии рекомендуется использование трехслойных салфеток Дальцекс-трипсин (ОАО «Отечественные лекарства») в виде наложения салфеток на очаги, предварительно смочив салфетку физиологическим раствором или кипяченой водой. Поверх салфетки накладывается слой ваты и фиксируется марлевым бинтом. Повязка поддерживается во влажном состоянии смачиванием через бинт в течение 48 часов. Применение этой методики также сокращает сроки лечения.

Существующая терапия инфильтративной трихофитии только ан-тифунгальными препаратами весьма продолжительна и не может приостановить трансформацию инфильтративного процесса в нагноительный. Предотвратить дальнейшее развитие гнойно-воспалительного процесса и значительно ускорить его разрешение позволяет направленная иммунокорригирующая терапия делагилом (хлороквином), обладающим при данной инфекции свойствами иммуностимулятора.

В первую неделю больным назначается гризеофульвин по тем же схемам, что и при поверхностной трихофитии. Одновременно с этим дается делагил до еды - детям от года до 3 лет - 1/5 таблетки в день (0,05г в сутки), от 3 до 6 лет-1/4 таблетки 2 раза в день (0,125 г в сутки), от 6 до 10 лет 1/2 таблетки 2 раза в день (0,25 г в сутки). В последующем во вторую и третью недели лечение проводится одним гризеофульвином, который дается 2 раза в неделю в тех же дозировках. Наружное лечение заключается в смазывании очагов 2 раза в день 2 % водными растворами анилиновых красителей.

В последние годы сотрудниками кафедры дерматовенерологии БГМУ разработана и внедрена схема комплексного лечения больных зооантропонозной трихофитией волосистой части головы с применением антимикотика тербинафина (Тербизил), иммуномодулятора Анаферона детского и наружного средства – трехслойных салфеток Дальцекс-трипсин. Тербинафин назначается по 250 мг/сут детям массой тела более 40 кг – по 125 мг в сутки в течение 24 дней. Одновременно в качестве иммуномодулятора назначается Аноферон детский по 1 таблетке 3 раза в день 14 дней. Наружно используются салфетки Дальцекс-трипсин по выше описанной методике. Было показано, что применение Анаферона препятствует трансформации инфильтративной формы трихофитии в нагноительную, что, по сути предотвращает неблагоприятный исход этого заболевания, связанный с формированием на волосистой части головы очагов рубцовой атрофии со стойким облысением. Применение комплексной схемы лечения позволяет ускорить выздоровление больных.

Лечение инфильтративной трихофитии гладкой кожи начинается с применения водных растворов анилиновых красителей (при наличии в очагах пустул). Затем назначаются наружные противогрибковые препараты в виде спреев, кремов, мазей, удаляются пушковые волосы (после заклеивания очагов на 1 - 2 дня лейкопластырем). При этом гризеофульвин или тербинафин назначается внутрь при наличии у больного множественных очагов (более 3), и даже одного очага при наличии поражения грибами пушковых волос. Поражение пушковых волос выявляется при обнаружении спор в пушковых волосах при микроскопическом исследовании соскоба с очагов поражения гладкой кожи при трихофитии.

Больные выписываются из стационара с выздоровлением после получения трех отрицательных результатов контрольных микроскопических исследований на грибы с очагов поражения. После окончания лечения больные зооантропонозной трихофитией волосистой части головы и гладкой кожи находятся под наблюдением у дерматолога в течение 2 месяцев.

ПРОФИЛАКТИКА ЗООАНТРОПОНОЗНОЙ ТРИХОФИТИИ

На каждого больного с впервые в жизни установленным ди­агнозом зоонозной трихофитии составляется извещение по учетной форме 281, извещение по форме 58, которое направля­ется в городской (районный) центр санэпиднадзора в течение трех суток. Если установлен диагноз «профессиональная зоонозная трихофития», то таких больных регистрирует по учетной форме 165, а в других извещениях и в больничном листе делает­ся пометка о профессиональном характере заболевания.

Больные подлежат лечению не позднее 48 часов с момента установления диагноза. Лечение проводится в микологическом стационаре или амбулаторно в зависимости от тяжести процесса.

При амбулаторном лечении больным запрещается посеще­ние бани, бассейна, парикмахерской до полного выздоровления.

Больные могут быть выписаны из стационара для продол­жения лечения в амбулаторных условиях после получения двух отрицательных микроскопических анализов на грибы с 5—7 дневным интервалом.

По окончании полного лечения больные состоят под наблю­дением врача-миколога в течение 2-х месяцев. Исследования на грибы проводят спустя 10 дней после полного окончания лече­ния, а затем через 1 месяц и 2 месяца.

Во всех очагах трихофитии, вызываемой зоофильными гри­бами, проводится трехкратное клинико-лабораторное обследова­ние семейных контактов в течение двух месяцев.

При госпитализации больного, а также после окончания ле­чения санитарно-дезинфекционная станция проводит заключи­тельную дезинфекцию. Текущую дезинфекцию до госпитализа­ции больного или при лечении его в амбулаторных условиях проводит сам больной или его родственники по указанию врача.

До проведения заключительной дезинфекции в дошкольных учреждениях, школах-интернатах, детских домах и других учеб­но-воспитательных учреждениях с круглосуточным пребывани­ем детей в группе, где был больной, всех детей обследуют, моют, меняют им постельное и нательное белье. Белье детей этой группы стирают отдельно.

При наличии зоонозной трихофитии в детском дошкольном учреждении запрещают перевод детей из одной группы в дру­гую или в другое детское учреждение. Кроме того, не принима­ют в группу новых детей и не разрешают производить стрижку волос. Карантин отменяют через 4 недели после выявления по­следнего случая заболевания зоонозной трихофитией.

В случае обнаружения микоза у детей, посещающих школу, заключительную дезинфекцию проводят в самой школе только при наличии эпидемических показаний (в зависимости от сани­тарного состояния школы, числа случаев заболеваний, условий заражения и т.п.).

Если в семье больны дети и лечатся амбулаторно, то другие дети этой семьи в период лечения в детский коллектив не допу­скаются.

Дети могут посещать детский коллектив после трех отрица­тельных анализов на грибы с 5—7 дневным интервалом, прове­дения дома заключительной дезинфекции и при условии про­должения амбулаторного лечения.

Необходимо информировать ветеринарную службу о случа­ях заболевания, вызванных Т. Verrucosum. Работники ветеринарной службы должны обследовать всех животных, име­ющихся на ферме или в личном хозяйстве больных людей.

Ветеринарный врач, установивший диагноз микоза у живот­ного на ферме или в индивидуальном хозяйстве, обязан инфор­мировать об этом медицинского работника участка, который должен провести профилактический осмотр всех лиц, ухаживающих за больными животными и одновременно ознакомить их с правилами личной профилактики.

Если зоонозная трихофития вызвана Т.gурsеum, то мероприятия должны быть на­правлены на уничтожение грызунов, как основных носителей грибов. Об этом необходимо информировать центр санэпиднадзора по месту жительства больных, который организует меро­приятия по дератизации всех мест скопления грызунов.

АНТРОПОФИЛЬНАЯ ТРИХОФИТИЯ

Этиология

Возбудителями антропофильной трихофитии являются Trichophyton violaceum и Trichophyton tonsurans.

Споры этих грибов располагаются внутри волоса по типу Trichophyton endothrix.

Эпидемиология

Трихофитоны распространены во всех географических точках мира, но чаще всего выявляются в странах Африки, Вос­точной Европы, Азии, Южной Америки, там особенно распространена антропонозная трихофития, вы­зываемая фиолетовым трихофитоном.

В нашей стране в последние годы случаи антропонозной трихофитии встречаются крайне редко, так например по дан­ным детского микологического отделения больницы №14 им. В.Г.Короленко за последние 4 года наблюдалось всего 6 случаев трихофитии, вызванной фиолетовым трихофито­ном.

Сохраняется широкая распространенность трихофитии, обусловленной фиолетовым трихофитоном в странах Афри­ки — Зимбабве, Марокко, Азии — Кувейте, Саудовской Ара­вии. Здесь на ее долю приходится 18-78% заболевших трихо­фитией. В Австралии сложилась необычная ситуация с заболеваемостью антропонозной три­хофитией, вызванной кратериформным трихофитоном, она оказалась на одном уровне с зоофильной микроспорией.

Заражение антропофильной трихофитией происходит от больного человека или через предметы обихода, вещи, бывшие в его употреблении.

Инфицирование может произойти при тесном контакте с больным от волос, чешуек кожи с очагов поражения, кусочков ногтей или опосредованно через предметы обихода: головные уборы, расческу, одежду, постельное белье. Часто дети заражаются от матерей, внуки от бабушек, страдающих хронической формой заболевания, т.е. заражение поверхностной трихофитией происходит в условиях семьи или детских коллективов, где имеется больной ребенок или кто-либо из обслуживающего персонала.

ПАТОГЕНЕЗ АНТРОПОФИЛЬНОЙ ТРИХОФИТИИ

В развитии поверхностной трихофитии имеет значение общее состояние организма. У детей и взрослых со сниженным иммунитетом, эндокринными заболеваниями и различными хроническими заболеваниями, ослабляющими защитные силы организма, при контакте с больным может произойти инфицирование. У некоторых больных поверхностной трихофитией грибы могут распространиться гематогенно и вызвать поражение любого органа (работы А.Я.Пелевиной, Н.А.Черногубова, 1926, А.Н.Аравийского, 1961). Способствует внедрению гриба мелкие повреждения рогового слоя эпидермиса, избыточная потливость, высокая температура и влажность среды, длительный контакт с инфицированным материалом. Если поверхностная трихофития длительно не лечится, она переходит в хроническую форму. Хроническая трихофития начинается в детском возрасте и длится до полового созревания. У большинства лиц мужского пола происходит самоизлечение, а у девочек развивается хроническая форма.

В патогенезе хронической трихофитии очень важную роль играют дисфункция эндокринной системы, нарушение обмена веществ, и снижение иммунитета.

КЛИНИКА

Поверхностная трихофития волосистой части головы чаще встречается у детей, инкубационный период – до 1 недели. Клинические проявления на волосистой части головы характеризуются наличием мелких или крупных эритематозно-сквамозных очагов с нечеткими границами и несплошным обламыванием волос на уровне 1 - 2 мм над кожей. Пораженные волосы имеют тусклый серый цвет Если волосы обламываются на уровне кожи, то имеют вид «черных точек». Поверхность очагов покрыта белесоватыми чешуйками.

Наиболее часто встречается эритематозно-сквамозная форма поверхностной

трихофитии до 83,3% случаев (по данным О.Ш. Хамзиной, 1991), реже до 4,7% - рубцово-атрофическая и атрофическая, у 2,6% - импетигинозная и по типу «керион Цельсии», у 1,6% - черноточечная, 1 1,4% по типу микроспории, у 5,7% - смешанные формы.

При поражении гладкой кожи высыпания представлены эритематозно-сквамозными пятнами округлой или овальной формы с четкими границами в виде гиперемированного валика, состоящего из пузырьков и корочек. Очаги чаще расположены на открытых участках кожи – лице, шее, груди, предплечьях.

Хроническая трихофития чаще встречается у женщин, но могут болеть мужчины и дети. Хроническая трихофития, как правило, начинается в детстве. При отсутствии лечения может длиться до периода полового созревания. У лиц мужского пола чаще происходит самоизлечение, а девочки продолжают болеть. 80% больных хронической трихофитией составляют женщины, являющиеся источником заражения детей.

Поражаются волосистая часть головы, гладкая кожа и ногти. Основные симптомы при поражении волосистой части головы – обломанные на уровне кожи волосы в виде «черных точек» в височных и затылочной областях, участки шелушения, атрофические рубчики.

При хронической трихофитии наблюдается три типа поражения волосистой части головы:

а) мелкие очаги неопределенных очертаний, с шелушение и минимальными воспалительными явлениями, большое количество мелких атрофических плешинок, волосы обломаны на высоте 1-2 мм над уровнем кожи или на уровне кожи в виде «черных точек»;

б) маскирующиеся под себорею диффузное шелушение волосистой части головы, атрофические плешинки мало заметны, обломанные волосы могут быть включены в чешуйки;

в) видимые изменения кожи волосистой части головы отсутствуют, имеются единичные атрофические плешинки и «черные точки»

Антропофильные грибы иногда выделяются у пациентов с диффузным разрежением волос, у больных также могут наблюдаться явления неспецифического дерматита или распространенного фолликулита в области волосистой части головы. Шелушение может быть то диффузным и сильно выраженным, то маловыраженным, ограниченным, волосы могут быть обломаны и в большом количестве, и единично. О.Ш. Хамзина выделянт атрофическую, черноточечную и сквамозную формы хронической трихофитии волосистой части головы.

Излюбленная локализация поражения на гладкой коже - ладони, подошвы, кожа коленей, ягодиц. Очаги представляют собой синюшно-красные ­шелушащиеся пятна без четких границ, на ладонях и подошвах наблюдаются гиперкератоз, шелушение, трещины. Ногти поражаются у 25-40% больных хронической тоихофитией, чаще по онихолитическому типу: они грязно-серого цвета, истончены, слоятся, отходят от ногтевого ложа.

При диагностике трихофитии учитываются особенности клиники и результаты лабораторного исследования, точность результата которого зависит от правильности забора материала. При антропонозной трихофитии для исследования берут обломки волос (1-2 мм - при поверхностной форме и в виде «черных точек» - при хронической форме). При микроскопии после обработки их 20% раствором КОН определяются крупные (4-6 мкм) споры, расположенные внутри волоса в виде цепочек, или по типу «мешка, забитого орехами». Это тип поражения - Trichophyton endothrix.

При микроскопическом исследовании чешуек с очагов на гладкой коже и соскобов с ногтей обнаруживаются нити мицелия. В пушковых волосах с очагов на гладкой коже обнаруживаются споры гриба, тип поражения при исследовании пушковых волос обычно не определяется. Микроскопическое исследование подтверждает грибковую природу заболевания. Размер и расположение спор по отношению к волосу ориентировочно указывает на вид возбудителя. Однако точный диагноз грибкового заболевания выставляется после получения культуры гриба при посеве на питательную среду.

Дифференциальный диагноз. Поверхностную трихофитию волосистой части головы следует дифференцировать с микроспорией, фавусом, себорейной экземой. Поверхностную трихофитию гладкой кожи – с микроспорией, фавусом,

поверхностной зооантропофильной трихофитией, рубромикозом, розовым лишаем Жибера, себорейной экземой. Хроническую трихофитию волосистой части головы дифференцируют с себорейной экземой, очаговым облысением при сифилисе.

Инфильтративную и нагноительную трихофитию в области усов и бороды дифференцируют с рубромикозом усов и бороды, стафилококковым сикозом; на волосистой части головы – с инфильтративной и нагноительной микроспорией, фолликулитами, перифолликулитами и фурункулами.

Лечение антропофильной трихофитии.

При лечении поверхностной антропофильной трихофитии волосистой части головы сбриваются волосы у детей со всей головы 1 раз в неделю. Внутрь назначается системный антимикотик: гризеофульвин из расчета 16-18 мг/кг веса в три приема во время еды с растительным маслом или тербинафин из расчета 62,5 мг/сут детям весом до 20 кг (ламизил после 2х лет - вес ребенка не менее 12 кг, тербизил – после 6 лет), 125 мг/сут детям весом 20-40 кг, 250 мг/ сутки детям весом более 40 кг и взрослым.

Альтернативой гризеофульвину и тербинафину (при непереносимости препаратов) является флуконазол (дифлюкан) из расчета 5 мг на 1 кг веса (наблюдения ограничены).

Наружно для снятия воспалительных явлений, если таковые имеются (чаще при поверхностной трихофитии они не выражены), назначаются анилиновые красители на 1-2 дня, затем переходят на противогрибковые мази: 10% серно-5% дегтярную, 10%серно-5% салициловую, или любые противогрибковые мази (ламизил, пимафуцин, травоген и др.). Такое лечение длится 30 дней. Выписка больного с выздоровлением после 3-х отрицательных анализов на грибы с в/ч головы с интервалом 5-7 дней.

Поверхностная антропофильная трихофития гладкой кожи – внутрь системный антимикотик в тех же дозах, наружно те же противогрибковые мази 2 раза в день. Продолжительность лечения 20 дней. Выписка с выздоровлением после 3х отрицательных анализов на грибы с очагов г/кожи с интервалом 5 дней.

После выписки больные поверхностной антропофильной трихофитией наблюдаются у дерматолога в течение 3х месяцев, первая явка – не позднее 10 дней после выписки.

Лечение больных хронической антропофильной трихофитией волосистой части головы. Назначается внутрь тербинафин 250 мг в сутки на 30 дней, или гризеофульвин по весу (50 кг – 5 таб, 60 кг – 6 таб, 70 кг – 7 таб, 80 кг – 8 таб, максимальная суточная доза гризеофульвина 1000 мг) ежедневно – 1 месяц.

Взрослым женщинам с черноточечной трихофитией волосистой части головы волосы не сбриваются: 2 дня втирают в кожу волосистой части головы 10%серно-5%салициловую мазь, на 3-й день моют голову низорал-шампунем (или шампунем Кето-плюс). Лечение 30 дней. Лечение хронической трихофитии гладкой кожи проводится в стационаре в течение 30 дней аналогично лечению поверхностной трихофитии гладкой кожи.

При хронической трихофитии ногтей лечение проводится аналогично лечению микозов ногтей, вызванных красным трихофитоном (внутрь системный антимикотик по соответствующим схемам – тербинафины не менее 3х месяцев, наружно - удаление пораженных участков ногтевых, чистки ногтей, отслойки подошв и ладоней).

Выписываются больные с хронической трихофитией волосистой части головы и гладкой кожи с выздоровлением через 30 дней после получения 3-х отрицательных анализов на грибы с интервалом 5-7 дней. При хронической трихофитии ногтей выписка также через 30 дней, но с улучшением, лечение ногтей будет продолжаться амбулаторно под наблюдением дерматолога по месту жительства.

Диспансерное наблюдение больных хронической трихофитией после выписки из стационара проводится в течение 2х лет. Первый контроль – через 1 месяц, далее – контроль 1 раз в месяц - в течение 6 месяцев (если поражена волосистая часть головы и гладкая кожа) или в течение 1 года (если поражены ногти), далее – в конце 1-го и 2-го года наблюдения.

ПРОФИЛАКТИКА АНТРОПОФИЛЬНОЙ ТРИХОФИТИИ

На каждого больного с впервые в жизни установленным ди­агнозом, составляется извещение по учетной форме 281, с обяза­тельным указанием клинической формы заболевания и локали­зации процесса и пересылается городскому (областному) кожно-венерологическому диспансеру. Кроме того, составляется из­вещение по форме 58, которое направляется в городской (рай­онный) центр санэпиднадзора в течение трех суток.

Лечение больных должно быть своевременным, качественным и начато не позднее 48 часов с момента установления диагноза.

В случае лечения больных микозом в амбулаторных услови­ях, запрещается больным детям общаться с другими детьми, по­сещение парикмахерских, бани, бассейна до полного выздоров­ления. Текущую дезинфекцию дома проводит сам больной или его родственники по указанию врача. Если в семье болен один ребенок и лечится амбулаторно, то другие дети этой семьи в пе­риод его лечения в детский коллектив не допускаются. Больные могут быть выписаны из стационара для продол­жения лечения в амбулаторных условиях после двух отрица­тельных микроскопических анализов на грибы с 5—7 дневным интервалом между ними.

Дети могут посещать детский коллектив после трех отрица­тельных анализов на грибы с 5—7 дневным интервалом; прове­дения дома заключительной дезинфекции и при продолжении амбулаторного лечения.

При госпитализации больного, а также после окончания ле­чения санитарно-дезинфекционная станция проводит заключи­тельную дезинфекцию в очаге трихофитии. При заключитель­ной дезинфекции обработке подвергаются вещи, бывшие в упо­треблении у больных (нательное белье, постельные принадлеж­ности, верхняя одежда, головные уборы, расчески, книги, игруш­ки и др.).

К обследованию привлекаются все члены семьи заболевше­го (мать, отец, бабушка, дедушка, сестры, братья), а также близ­кие родственники и знакомые, которые живут отдельно, если в прошлом больной имел с ними тесное общение. Кроме того, привлекаются к обследованию все лица, бывшие в контакте с больным: в школе - это дети того класса, где учится ребенок; в детском саду, яслях и в школе-интернате — все дети и обслужи­вающий персонал. Осмотр контактных лиц проводит врач дер­матовенеролог 1 раз в 10 дней в течение одного месяца. Для чле­нов семьи контрольное наблюдение будет продолжено, при этом клинико-лабораторное обследование их проводится через 3 и 6 месяцев первого и второго года наблюдения.

После выписки из стационара больные поверхностной три­хофитией волосистой части головы и гладкой кожи с поражени­ем пушковых волос, находятся на диспансерном наблюдении в течение 3-х месяцев после окончания лечения. Контрольные анализы первый раз проводят через 10 дней, затем один раз в месяц. При хронической трихофитии волосистой части головы и гладкой кожи диспансерное наблюдение продолжается в тече­ние двух лет. Контрольные исследования на грибы проводятся один раз в месяц — в течение полугода, а при поражении ногтей — один год. Затем больные обследуются вместе с семейными контактами, то есть через 3 и 6 месяцев в конце первого и второ­го года наблюдения.

До проведения заключительной дезинфекции в дошкольных детских учреждениях, школах-интернатах, детских домах и дру­гих учебно-воспитательных учреждениях с круглосуточным

пребыванием детей, в группе, где был больной, всех детей обсле­дуют, моют, меняют им постельное и нательное белье. Бельё де­тей этой группы стирают отдельно.

При наличии трихофитии в детском дошкольном учрежде­нии запрещают перевод детей из одной группы в другую, или в другое детское учреждение, не принимают в группу новых детей и не производят стрижку волос в течение 4 недель после выяв­ления последнего случая заболевания трихофитией.

В случае обнаружения микоза у детей, посещающих школу, заключительную дезинфекцию проводят в самой школе только при наличии эпидемических показаний (в зависимости от сани­тарного состояния школы, числа случаев заболеваний, условий заражения и т.п.).

ФАВУС

Фавус (парша) – грибковое заболевание гладкой кожи, во­лос, ногтей, редко внутренних органов.

Этиология и патогенез. Возбудителем фавуса является антропофильный гриб Тrichophyton shonleinii. Микоз чаще развивается у ослабленных детей, перенесших различные инфекции или страдающих другими сопутствующими заболеваниями

Эпидемиология. Заражение происходит непосредственно от больного при тесном контакте с ним или через предметы, которы­ми он пользовался (шапки, платки, белье, одежда). Заболевают фавусом, как правило, в детском возрасте. Источником зараже­ния в основном являются матери, реже бабушки. Среди взрослых большинство больных составляют женщины. Фавус многие годы может оставаться незамеченным и диагностируется лишь во вре­мя медицинских осмотров. Заболевание менее контагиозно по сравнению с микроспорией и трихофитией.

Клиника. После инкубационного периода, равного 2 неделям, появляются очаги на волосистой части головы или гладкой коже. Классической формой фавуса волосистой части головы является скутулярная, характеризующаяся образованием круглых блюдцеобразных сухих корок охряно-желтого цвета, так называемых скутул, иногда они могут быть пронизаны волосом. Скутулы склон­ны к слиянию, образуя обширные сплошные корки, имеющие не­приятный запах плесени. При длительно существующих скутулах под корками развивается рубцовая атрофия кожи и стойкое облы­сение. Волосы становятся сухими, тусклыми, теряют блеск, эластичность и выглядят как пакля, обломанных волос в очаге не наблюдается. Кроме классической формы на волосистой части головы встречаются еще 2 разновидности - импетигинозная и сквамозная. Импетигинозная форма фавуса характеризуется образованием буровато-коричневых корок, которые напоминают вульгарное импетиго или экзематозный процесс, осложненный бактериальной инфекцией; при сквамозной форме наблюдается обильное пластинчатое шелушение, чешуйки беловато-серого цвета, иногда с желтоватым оттенком, напоминающие перхоть. Под корками и чешуйками при этих формах также обнаруживаются атрофические изменения кожи, изменены волосы. Знание этих клиничес­ких разновидностей фавуса волосистой части головы очень важно, так как они своевременно не диагностируются и в течение многих лет больные остаются источниками инфекции.

На гладкой коже туловища, конечностей, лица могут возни­кать различные по клинической картине очаги поражения. Кроме скутулярной формы, на коже нередко образуются очаги, напоми­нающие очаги поверхностной трихофитии, в виде колец с гиперемированным валиком и шелушением в центре. Часто наблюдает­ся другая разновидность фавуса в виде слабо шелушащихся оча­гов неправильных очертаний, с нечеткими границами, незначительным покраснением кожи, как правило, они бывают множественными, развиваются у ослабленных лиц и нередко ошибочно расцениваются как себореиды.

Поражение ногтевых пластин встречается чаще у взрослых, при этом в толще ногтя образуется желтоватого цвета пятно, ко­торое, постепенно увеличиваясь, захватывает всю пластину. Кон­фигурация ногтевой пластины длительное время не изменяется, затем ноготь утолщается, деформируется и начинает крошиться. Обычно поражаются ногти кистей, ногти стоп - лишь у больных, страдающих запущенными формами фавуса. На коже ладоней и ладонной поверхности пальцев наблюдается шелушение без воспа­лительных явлений, могут быть трещины.

Без лечения фавус может продолжаться всю жизнь с детства до глубокой старости.. У больных с тяжелыми сопутствую­щими заболеваниями, в том числе с эндокринными нарушениями или иммунодефицитом, процесс быстро распространяется, в те­чение короткого времени захватывает почти всю волосистую часть головы (только по периферии волосистой части в виде узкой полоски остаются неизмененные волосы), гладкую кожу и ногтевые пластины, а у некоторых и внутренние органы: легкие, пищевари­тельный тракт, головной мозг, кости и др.

Диагностика. При скутулярной форме фавуса волосистой части головы диагноз несложно поставить на основании харак­терных клинических проявлений и обнаружения гриба в волосе при микроскопическом исследовании, он имеет характерную мор­фологическую картину (в волосе, наряду с тонким и широким мицелием, имеются споры округлой и многогранной формы, ко­торые расположены беспорядочно, цепочками или группами, встречаются пузырьки воздуха и капельки жира). При других раз­новидностях фавуса и поражении гладкой кожи наряду с микро­скопическими находками решающее значение имеет выделение культуры на питательной среде.

Рост Т. shonleinii на среде Сабуро начинается на 4-5 день. Вначале колония в виде серовато-желтоватого комочка, затем становится складчатой, морщинистой и напоминает гриб-смор­чок, кожистой консистенции, по периферии могут отходить вглубь среды лучистые отростки. Окраска серовато-желтая или восковидная.

Микроскопически определяется дихотомически ветвящийся мицелий, мицелий с ветвлением в виде канделябр, рогов оленя и с булавовидным утолщением.

Дифференциальный диагноз. Фавус дифференцируют с себореей, себорейной экземой, пиодермией, хроническим гене­рализованным (гранулематозны) кандидозом.

Лечение. При всех формах фавуса с поражением волосистой части головы, множественных очагах на гладкой коже, при вовле­чении в процесс пушковых волос проводится комплексное лече­ние, включающее противогрибковый препарат системного дей­ствия, наружные антимикотические средства, сбривание волос 1 раз в 7-10 дней.

Из системных противогрибковых препаратов назначают:

гризеофульвин внутрь с чайной ложной растительного мас­ла 12,5 мг/кг/сут (но не более 1 г/сут) (взрослым) или 18 мг/кг/сут (детям) в 3 приема ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем через день в течение 2 нед и 2 р/нед в течение следующих 2 нед или

тербинафин внутрь после еды 250 мг 1 р/сут (взрослым и детям с массой тела >40 кг) или 62,5 мг/сут (детям с массой тела <20 кг) или 125 мг/сут (детям с массой тела от 20 до 40 кг) 5-6 нед или

итраконазол внутрь 100 мг 1 р/сут (взрослым) 4-6 нед.

Из наружные антимикотических средств назначают: бифоназол, крем, 1 р/сут 4-6 нед или кетоконазол, крем или мазь, 1-2 р/ сут 4-6 нед или клотримазол, крем или мазь, 2 р/сут 4-6 нед или оксиконазол, крем, 1 р/сут 4-6 нед или нафтифин крем или 10% серно-3% салициловая мазь вечером, 2% спиртовая настой­ка йода утром.

При поражении пушковых волос на гладкой коже также про­водят отслойку рогового слоя эпидермиса 10% молочно-салициловым коллодием (кислота салициловая 10,0 г, кислота молоч­ная или бензойная 10,0 г 2 р/сут 3-4 дня. коллодий эластический до 100,0 г), 2 р/сут 3-4 дня. Затем производят ручную эпиляцию пушковых волос и продолжают лечение наружными антимикотическими средствами.

При распространенных формах фавуса с поражением воло­систой части головы, гладкой кожи и ногтей большое значение имеет патогенетическое лечение (лечение тяжелых сопутствую­щих, ослабляющих организм заболеваний, эндокринных наруше­ний, иммунодефицита и др.).

Критерием излечения является разрешение клинических проявлений и 3 отрицательных анализа на грибы с 5-7 дневными перерывами при поражении волосистой части головы и 3-днев­ными при поражении гладкой кожи.

Больные фавусом после окончания лечения состоят на дис­пансерном учете в течение 1 года, если не было повторных слу­чаев заболевания. Первый месяц они осматриваются еженедель­но, второй и третий - 1 раз в месяц, в последующем - 1 раз в квартал. В очагах заболеваемости фавусом осмотр переболевших проводится 1 раз в год в течение 5 лет. Лица. Бывшие в тесном контакте с больным фавусом в семье и коллективе, осматриваются 1 раз в 10 дней в течение 1-го месяца, затем 1 раз через 3,6 и 12 месяцев с момента взятия на учет (всего 6 осмотров).

При своевременной диагностике и адекватном лечении про­гноз заболевания благоприятный. У ослабленных и истощенных больных, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, а также при снижении у них иммунитета могут встречаться пора­жения внутренних органов: легких, желудочно-кишечного тракта, оболочек и вещества мозга (менингоэнцефалит), что делает про­гноз сомнительным, особенно при ошибочной диагностике.

Профилактика. Большое значение в профилактике фавуса играет стопроцентная диспансеризация семьи каждого выявлен­ного больного, при этом тщательному осмотру должны быть под­вергнуты не только дети, но и все взрослые члены семьи, в том числе и находящиеся в преклонном возрасте, с целью выявления источника заражения. В районах, где в течение последних 10 лет были зарегистрированы случаи заболевания фавусом, организу­ются массовые осмотры населения. В них принимают участие медицинские работники общемедицинской сети и врачи санитарно-эпидемиологической станции.

Все выявленные больные, независимо от возраста, должны быть подвергнуты лечению.

Важнейшее значение имеет проведение дезинфекционных и противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции с учас­тием врачей-эпидемиологов. Лучшим методом дезинфекции ве­щей больного является обработка в дезкамере. Все нательное и постельное белье должно быть подвергнуто кипячению, которое обеспечивает гибель грибов. При отсутствии дезкамеры рекомен­дуется проглаживание горячим утюгом через влажную материю всех верхних и других вещей (ковров и т.п.). Перед проглаживанием вещи подлежат механической очистке на воздухе. Головные уборы лучше всего сжигать, расчески также подлежат уничтожению.

Для профилактики фавуса необходимо соблюдать те же меры, что и при

трихофитии.

Меры профилактики, которые должен соблюдать заболев­ший фавусом

Выполнение больным во время лечения режима, рекомендованного врачом, строгое соблюдение правил личной гигиены, постоянное ноше­ние плотно прилегающей к голове шапочки из ткани, которую можно ежедневно стирать и кипятить, тщательное проведение текущей дезинфекции. Больным запрещается стрижка и бритье в парикмахерских, а также посещение бани до разрешения врача.

МИКРОСПОРИЯ

Микроспория - грибковое заболевание кожи и волос (редко ногтей), которое вызывается различными видами грибов рода Microsporum.

Этиология. Различают микроспорумы антропофильные - M. audonii, М. fеrrugineum, зоофильные - М. саnis (синонимы М. lanosum, M. felineum - пушистый, кошачий) и М. distortum, и геофильные (М. gypseum, М. nаnum).

На протяжении последних 30 лет в России основным возбуди­телем является зоофильный гриб М. саnis (до 99%), антропофильный гриб М. fеrrugineum регистрируется не более 1%. В других странах М. саnis регистрируется от 23,5% (Польша) до 97% (Гре­ция). В Африканских странах и на австралийском континенте заболеваемость микроспорией стоит на том же уровне или уступает заболеваемости антропонозной трихофитией. При этом основным ее возбудителем является M. audonii и лишь в единичных наблюдениях М. саnis. M. audonii в России не встречается. М. distortum как возбу­дитель микроспории у людей выделяется в 0,4% случаев и в эпи­демиологии практического значения не имеет. Крайне редко встречается геофильный гриб - М. gypseum.

Грибу рода Микроспорум устойчивы к повреждающим факторам внешней среды, к антимикотическим препаратам, что связано с особенностями строения гриба - наличием плотной толстой стенки, состящей из 6 слоев. Эти грибы сохраняют жизнеспособность в волосах 10 лет, в кожных чешуйках - до 7 лет.

Эпидемиология. При микроспории, обусловленной антропофильными грибами, заражение происходит от больного человека при непосредственном контакте, а также через инфицированные предметы (головные уборы, одежду, постель, расчески, инстру­менты парикмахера и др.). Заболевание отличается высокой кон-тагиозностью.

При микроспории, вызванной М. саnis, заражение происходит в 80-85% от кошек (чаще от котят), реже - от собак в результате непосредственного кон­такта с больным животным или при соприкосновении с предмета­ми, загрязненными шерстью больных животных. Заболеваемость безнадзорных животных достигает 50%. 2,4% клинически здоровых животных могут быть носи­телями пушистого микроспорума и являться ис­точником заражения людей. Миконосительство не исключено и у людей, заражение может произойти и в парикмахерской при не­соблюдении соответствующих мер профилактики и некачествен­ной дезинфекции инструментов. Реже, в 2% случаев, передача инфекции наблюдается от человека к человеку. Наблюдались случаи заражения детей после игры в песочни­це, что связано с чрезвычайно высокой устойчивостью к факторам внешней среды возбудителя микроспории.

Для заболевания характерна сезонность. На большинстве территорий Российской Федерации подъем заболевае­мости начинается в июне, нарастает в августе-сентябре, достигая максимума в октябре-ноябре, в декабре и первые четыре месяца следующего года число больных постепенно уменьшается, достигая минимума в апреле-мае. Сезонные особенности эпидемического процесса зооантропонозной микроспории обусловлены сезонностью эпизоотий микроспории среди основных источников заражения - кошек, также с сезонными изменениями жизни населения (миграция, формирование детских коллективов) и природно-климатическими условиями.

Носителями М. fеrrugineum являются обезьяны, собаки и кошки.

М. distortum паразитирует в почве парников и огородов, но источником инфекции могут быть и различные животные (кошки, собаки, мыши, крысы, лошади, обезьяны, домашние птицы), иногда без клинических проявлений.

Заболевают этим видом микроспории чаще лица, имеющие контакт с почвой - садовники и цветоводы. Возбудитель может поражать гладкую кожу, волосистую часть головы, иногда ногти.

Микроспорией болеют преимущественно дети, у взрослых заболевание встречается реже.

Необходимо отметить учащение заболеваемости микроспорией среди новорожденных. Имеются наблюдения инфицирования через детские коляски, оставленные на ночь в подъезде дома и облюбованные кошками. В коляске могут оставаться единичные инфицированные волосы и чешуйки, незаметные для человека, но в результате контакта с ними ребенка происходит заражение микроспорией.

Для микроспории, вызванной М. саnis, несвойственно хроническое течение, однако в последние 10 лет ежегодно наблюдает­ся по несколько больных с хронической микроспорией волосистой части головы.

Клиника. Условно можно выделить микроспорию волосистой части головы, гладкой кожи, обращая внимание на поражение пушковых волос, жестких волос ресниц, бровей, области лобка. Редко встречаются микросприйные онихомикозы.

Различают поверхностные и инфильтративно-нагноительные формы микроспории, типичные и атипичные ее варианты.

После инкубационного периода, который при зооантропонозной микроспории составляет 5-7 дней, а при антропонозной - 4-6 недель, на гладкой коже или волосистой части головы появляются очаги. Клиническая картина имеет особенности в зависимости от возбудителя заболевания.

При микроспории, вызванной М. fеrrugineum , на волосистой части головы очаги мелкие, множественные, неправильных очертаний, с незначительными воспалительными явлениями (покраснение кожи и мелко­пластинчатое шелушение), с тенденцией к слиянию и располагаются по краю во­лосистой части головы с зах­ватом прилежащих участков гладкой кожи. Границы очагов нечеткие. Волосы в очагах обламываются на уровне 6-8 мм и выше, причем не все. На гладкой коже очаги округлых, реже овальных очертаний с небольшим покраснением, более выраженным по краю, иногда представляют собой кольца, как бы вписанные одно в другое.

При микроспории, вызван­ной М. сanis, на волосистой части головы характерно образование одного или двух крупных очагов размером от 3 до 5 см в диаметре, округлых или овальных очертаний и не­скольких мелких размером от 0,3 до 1 см; обычно все волосы в очагах обломаны и выступают над уровнем кожи на 4-5 мм, они выглядят как бы подстри­женными, поэтому микроспо­рию и трихофитию нередко на­зывают стригущим лишаем. Очаги покрыты значительным количеством серовато-белых чешуек. Волосы легко извлекаются, в основании покрыты беловатым рыхлым чехлом. Очаги чаще без выраженных воспалительных явлений.

Иногда в крупных очагах могут развиваться острые воспалительные явления: припухлость, покраснение, отделение гноя, наслоение корок желтого цвета, у некоторых больных увеличиваются затылочные, шейные и заушные лимфатические узлы. При этой форме заболевания не­редко возникают вторичные аллергические высыпания на коже туловища и конечностей. Глубокие формы микроспории, по данным разных авторов, регистрируются у 4,8-6,3% больных. Эти формы необходимо отличать от инфильтративно-нагноительной трихофитии (керион Цельсии), глубоких форм пиодермии.

Могут встречаться и необычные формы поражения. В одних случаях все очаги на голове мелкие, без воспалительных явлений, с незначительным мелкопластинчатым шелушением, это так называемая трихофитоидная форма, которая по клинике более характерна для поверхностной трихофитии. При данной форме заболевание может протекать хронически и продолжаться от 4-6 месяцев до 2 лет. Трихофитоидные формы микроспории возникают при длительном применении кортикостероидов и цитостатиков при ошибочной диагностике.

У некоторых больных очаги могут располагаться в краевых зонах, приобретая сходство с микроспорией, вызванной ржавым микроспорумом. При зооантропонозной микроспории чаще всего очаги располагаются в теменной и височных областях, но могут встречаться и в затылоч­ной области.

У грудных детей на голове очаги крупные - до 5 см в диаметре, с четкими границами, с валиком по краю, состоящим из узелков, в центре небольшое покраснение и шелушение. Волосы в первые 3 недели не обломаны.

Очаги микроспории на гладкой коже располагаются как на открытых, так и закрытых частях тела, имеют вид круглых или овальных пятен красного цвета, с возвышающимся валиком по краям, покрытым пузырьками и тонкими корочками. Очаги мелкие - от 1 до 2 см в диаметре, как правило, множественные, могут сливаться. У 80-85% больных вовлекаются в процесс пушковые волосы. Встре­чается поражение бровей, век и ресниц.

При микроспории, вызванной М. distortum , клинические прояв­ления не отличаются от микроспории, обусловленной М. саnis.

При микроспории, вызванной М. gypseum, после инкубацион­ного периода (длительность которого не установлена) появляют­ся очаги на голове или гладкой коже. Клинические проявления сходны с микроспорией, вызываемой М. саnis.

Под наблюдением Ж.В.Степановой было двое детей, больных этим видом микроспории. За­ражение предположительно произошло от безнадзорного котен­ка и домашней кошки или собаки. У одного больного, 6 лет, очаг поражения был в височной области, размером 3x3 см, с четкими границами, инфильтрацией, гнойным отделяемым, покрыт корка­ми бурого цвета. Свечения волос под люминесцентной лампой не было, микроскопически грибы не обнаружены, только при посеве была выделена культура М. gypseum. У второго ребенка, также 6 лет, в височной области был очаг размером 2,5x2,5 см, с незначи­тельным наслоением чешуек серого цвета, волосы в очаге разре­жены, но не обломаны. Под люминесцентной лампой свечение не определялось. При микроскопической исследовании обнаружены мелкие споры, расположенные на волосе; при посеве был полу­чен рост М. gypseum.

Проявления микроспории у кошек разнообразны. Очаги пора­жения располагаются на голове, около ушей, на туловище, у основания хвоста. У котят встречаются диффузные облысения с выпадением волос и шелушением по всему телу. У взрослых ко­шек поражения менее отчетливы, а иногда и совершенно неза­метны. У них могут быть поражены усы, отдельные волоски на туловище, мордочке, на внутренней поверхности ушных раковин, иногда когти. Кроме того, кошки могут быть носителями грибов, в этих случаях у них на коже нет изменений, они выглядят здоро­выми, а на самом деле являются источником заражения для ок­ружающих. Стертые формы микроспории у кошек можно выявить только с помощью люминесцентной лампы в ветеринарной лечебнице.

Диагностика. Для постановки диагноза применяются люми­несцентный метод, микроскопическое исследование патологичес­кого материала (волос, чешуек кожи) и обязательно культуральное исследование с целью правильного проведения противоэпи­демических мероприятий. Волосы, пораженные М. fеrrugineum, обладают ярким зеленым свечением под люминесцентной лам­пой Вуда, в отличие от микроспории, вызванной М. саnis, при ко­торой свечение волос бледно-зеленое. Люминесцентный метод может быть использован для выявления стертых клинических форм заболевания, носительства гриба с поражением волосяно­го фолликула. Для этого необходимо удалить пинцетом волосы из предполагаемых мест внедрения гриба и посмотреть под лю­минесцентной лампой корни волос. М. саnis проникает в стержень волоса через волосяной фолликул, а затем в корневую часть во­лоса, поэтому при микроскопическом исследовании не всегда выявляются единичные споры гриба на корне волоса, в данном случае помогают люминесцентный метод и посев на питательную среду Сабуро.

При микроскопическом исследовании пораженные микроспорумом длинные и пушковые волосы обычно снаружи окутаны чех­лом, состоящим из мелких, круглых, беспорядочно расположен­ных спор, напоминающих мозаику. Внутри волоса иногда также можно видеть мелкие споры и нити мицелия. Споры нередко рас­полагаются и внутри пушкового волоса. Однако по характеру по­ражения пушкового волоса нельзя решить вопрос о виде возбудителя мик­роспории. Необходимо проводить культуральное исследование. На среде Сабуро колонии М. fеrrugineum плоские или незна­чительно возвышающиеся. Поверхность может быть гладкой, морщинистой или кожистой, ржавого цвета. Культура растет мед­ленно. Микроскопически определяется широкий мицелий и много крупных с двухконтурной оболочкой хламидоспор.

Колонии М. саnis на среде Сабуро растут быстро, вначале плос­кие, желтоватой окраски, с радиальными бороздками по перифе­рии, покрытыми белым пушком, центр колонии иногда бывает порошковатым. Цвет колоний серовато-белый, серовато-желтый, обратная сторона желтая или коричневатая. При микроскопичес­ком исследовании обнаруживаются в большом количестве вете-ренообразные, толстостенные, многокамерные (8-12) макроко­нидии, единичные микроконидии, мицелий.

Колонии М. distortum в отличие М. саnis растут медленно, мень­ше размером, воздушный мицелий белого, иногда кремового цвета. При микроскопическом исследовании определяются макроко­нидии в виде подковы неправильной формы, с перегородками, микроконидии и мицелий.

Колонии М. distortum на среде Сабуро пушистые, белого или желтовато-розового цвета, в центре порошковатые. Обратная сторона желтая или оранжевая. Культура растет быстро. При мик­роскопическом исследовании обнаруживаются в большом коли­честве макроконидии с 4 - 6 перегородками.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать микро­спорию следует с трихофитией, розовым лишаем Жибера, себореидами.

Таблица 1

Схема суточных доз гризсофульвина

Масса тела ребенка, кг	Суточные дозы гризеофульвина
	мг	количество таблеток по 0,1 25 г	количество чайных ложек суспензии
10-12	225	2	3
13-15	300	2,5	4
16-18	375	3	5
19-21	450	3,5	6
22-24	525	4	6
25	525	4,5
26-27	600	4,5
28-29	600	5
30-32	675	5,5
33-35	750	6
36-38	825	6.5
39-40	900	7
41-42	900	7,5
43-44	975	7,5
45-46	975	8

Примечание. При расчете дозы препарата допускается разница в ± 0,2 таблетки

(или 2-3 мл суспензии).

Лечение. До настоящего времени наиболее эффективным средством для лечения больных микроспорией является проти­вогрибковый антибиотик гризеофульвин, обладающий фунгистатическим действием.

Гризеофульвин применяется в таблетках по 0,125 г и в форме суспензии, специально разработанной для детей младшего воз­раста.

Гризеофульвин назначается при микроспории волосистой ча­сти головы, множественных поражениях гладкой кожи, единич­ных очагах на гладкой коже с поражением пушковых волос, изо­лированных поражениях бровей и ресниц. Лечение можно прово­дить как в условиях стационара, так и амбулаторно.

Гризеофульвин противопоказан больным микроспорией, стра­дающим одновременно острыми и подострыми заболеваниями печени, почек, крови, и при явлениях непереносимости антибио­тика. Если во время лечения гризеофульвином возникло какое-либо инфекционное заболевание, требующее лечения другими антибиотиками, прием данного препарата следует прекратить.

Для получения терапевтического эффекта перед началом лече­ния больных необходимо тщательно обследовать, обращая особое внимание на состояние желудочно-кишечного тракта, наличие фокальной инфекции (кариозные зубы, тонзиллит, отит и др.), сопутствующих заболеваний, состояние иммунитета.

Персонал или родители должны следить за регулярным при­емом антибиотика, так как бывают случаи, когда дети по тем или иным причинам выбрасывают таблетки,

Гризеофульвин необходимо назначать из расчета 22 мг на 1 кг массы тела, суточная доза дается в 3 приема.

В 1 мл суспензии гризеофульвина содержится 0,015 г гризеофульвина: 1 таблетка эквивалентна 8,3 мл суспензии (чайная лож­ка содержит 5 мл).

Гризеофульвин в форме суспензии применяется при лечении детей до 2-3 лет.

Гризеофульвин назначается сразу после установления диаг­ноза, получения результатов клинических анализов крови, мочи и исключения наличия противопоказаний к его применению: ежед­невно до получения первого отрицательного анализа на грибы, затем в той же дозе антибиотик принимают 2 недели через день и" 2 недели 2 раза в неделю.

Гризеофульвин необходимо принимать во время еды, с чай­ной ложкой растительного масла.

Побочные явления бывают чаще всего аллергического характе­ра, однако у большинства больных протекают легко и не требуют отмены препарата.

У детей чаще, чем у взрослых, возникают высыпания, кото­рые бывают мелко- и крупнопятнистыми, узелковыми и в виде крапивницы и располагаются на лице, боковых поверхностях шеи и туловища, груди и животе. Как правило, высыпания слабо вы­ражены, и в этих случаях антибиотик не отменяется, лечение про­должают, к терапии добавляется пантотенат или глюконат каль­ция, супрастин или диазолин и др., после чего высыпания разре­шаются. Если сыпь является распространенной и при назначении десенсибилизирующего лечения не исчезает, то гризеофульвин отменяют на 3-4 дня. После ликвидации высыпаний антибиотик назначают вновь, но начиная с 1/2 таблетки в день, а затем дозу постепенно увеличивают до первоначальной в течение 3-4 дней. При повторном появлении сыпи гризеофульвин отменяют совсем. У некоторых больных могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, жидкий стул, головная боль). При появлении упомянутых выше побочных явлений необходимо на­значать соответствующее лечение: раствор новокаина (0,5%) по 1 столовой ложке за 10 минут до приема таблеток, анальгин и др. Несмотря на возможные побочные явления, гризеофульвин яв­ляется малотоксичным препаратом, хорошо переносится больны­ми, широко применяется в медицинской практике с 1960 года.

Одновременно с приемом антибиотика внутрь необходимо проводить наружное лечение: волосы сбривают 1 раз в 7-10 дней и назначают следующие лекарственные средства - бифоназол, крем, местно 1 р/сут 4-6 нед или кетоконазол, крем или мазь, местно 1-2 р/сут 4-6 нед или клотримазол, крем или мазь, местно 2 р/сут 4-6 нед или оксиназол, крем, местно 1 р/сут 4-6 нед илиЮ% серно-3% салициловая мазь вечером, йод, 2%, спиртовая настой­ка, утром. При инфильтративно-нагноительной форме сначала применяют антисептики и противовоспалительные средства (в виде примочек): ихтиол, 10% раствор, 2-3 р/сут, 2-3 дня или перманганат калия, раствор 1:6000,2-3 р/сут, 1 -2 дня или риванол, раствор 1:1000, 2-3 р/сут, 1 -2 дня или фурацилин, раствор 1:5000, 2-3 р/сут, 1-2 дня. Затем лечение продолжают вышеупомянутыми противогрибковыми средствами.

При поражении ресниц и бровей рекомендуется назначать внутрь гризеофульвин, делать ручную эпиляцию волос, смазывать ресничный край век водным раствором метиленового синего (1-2%) и осторожно втирать (только взрослым) противогрибковые мази, избегая попадания их на роговицу и конъюнктиву глаза.

При лечении единичных очагов микроспории на гладкой коже без поражения пушковых волос можно ограничиться только на­ружными противогрибковыми средствами.

При множественном поражении гладкой кожи и единичных очагах (до 3) с вовлечением в процесс пушковых волос рекомен­дуется назначать гризеофульвин внутрь в сочетании с наружны­ми противогрибковыми средствами и отслойкой рогового слоя эпидермиса в очагах кератолитическими средствами (кислота салициловая 3,0, коллодий до 30,0; кислота салициловая 3,0, мо­лочная или бензойная 3,0, коллодий до 30,0; кислота салицило­вая, кислота молочная, резорцин поровну 15,0, коллодий до 55,0). Одним из этих средств очаги смазывать 2 раза в день в течение 3-4 дней, затем на 24 часа накладывать салициловую мазь (2%) под компрессную бумагу и удалять отторгающиеся участки рого­вого слоя. Если при контрольном исследовании люминесцентной лампой будут обнаружены светящиеся пушковые волосы, отслойку рогового слоя эпидермиса следует применять повторно до пол­ного удаления всех пораженных волос.

Для лечения пушковых полос можно применять метод «гер­метизации»: очаги заклеивают черепицеобразно полосками лей­копластыря сроком на 2-3 дня с целью обострения процесса, в результате чего облегчается проведение ручной эпиляции волос в дальнейшем.

При использовании в лечении больных микроспорией глад­кой кожи с поражением пушковых волос гризеофульвина, наруж­ных противогрибковых средств и эпиляции пушковых волос про­должительность лечения в среднем составляет 21 день.

Лечение больных микроспорией гризеофульвином следует сочетать с общеукрепляющими средствами: обязательно назна­чать комплекс витаминов, особенно группы В, так как вследствие приема антибиотика в организме развивается их дефицит. Ли­цам, страдающим сопутствующими заболеваниями, необходимо одновременно с лечением микроспории проводить соответствующую терапию этих заболеваний. Детям с иммунодефицитом одновременно с гризеофульвином назначают иммунокорригирующие средства: гамма-глобулин, метилурацил, спленин, взвесь или экстракт плаценты, тималин, тактивин и др.

Лечение больных микроспорией проводится под контролем люминесцентной лампы и микроскопического исследования во­лос и чешуек кожи на грибы. Надо иметь в виду, что клинические проявления и свечение исчезают в очагах раньше, чем грибы.

При микроспории гладкой кожи первое контрольное исследо­вание на грибы проводят после разрешения клинических прояв­лений заболевания, а при поражении волосистой части головы - не ранее 14 дней от начала лечения, после исчезновения клини­ческих проявлений и свечения волос, затем - через 4 дня до пер­вого отрицательного анализа, а в последующем - через каждые 5-7 дней.

Критерием излечения является разрешение клинических проявлений, отсутствие свечения под люминесцентной лампой и три отрицательных результата при микроскопическом исследо­вании на грибы.

Из стационара больные могут быть выписаны для продолже­ния лечения в амбулаторных условиях после двух отрицательных микроскопических исследований на грибы с 5-7-дневным интерва­лом.

Средняя продолжительность лечения гризеофульвином боль­ных микроспорией волосистой части головы 1,5-2 месяца, но не­обходимо помнить, что иногда продолжительность лечения мо­жет быть более длительной, что, возможно, связано с нарушени­ем процесса всасывания антибиотика в кишечнике, недостаточным накоплением его в роговых субстанциях, иммунодефицитом, индивидуальными особенностями организма.

На исход лечения влияет доведение его до конца в амбулатор­ных условиях по указанной схеме и тщательность проведения контрольных исследований на грибы.

При наличии противопоказаний к применению гризеофульвина или резистентности к нему следует назначать внутрь тербинафин 250 мг 1 р/сут (взрослым и детям с массой тела больше 40 кг), 62,5 мг/сут (детям массой тела меньше 20 кг) или 125 мг/сут (детям с массой тела от 20 до 40 кг) после еды, 4-12 нед. Про­должительность лечения сокращается при увеличении суточной дозы на 50%.

После выписки из стационара или амбулаторного лечения больной должен находиться на диспансерном наблюдении в те­чение 2,5 месяцев при поражении волосистой части головы, бро­вей, ресниц и гладкой кожи с вовлечением в процесс пушковых волос и 1 месяц при микроспории гладкой кожи без поражения пушковых волос. Ввиду возможности рецидивов, контрольные исследования на грибы при микроспории с поражением волос необходимо проводить через 2 недели после выписки из стацио­нара или окончания лечения в амбулаторных условиях, затем дважды 1 раз в месяц; при поражении гладкой кожи - через 10 дней, второй раз - через 20 дней.

Детский коллектив (школа, детский сад) дети могут посещать после двух отрицательных микроскопических анализов на грибы; закрытые детские учреждения (интернат, детский дом) - после трех отрицательных анализов на грибы.

Профилактика. При микроспории, вызванной М. ferrugineum, ввиду высокой заразительности заболевания и быстрого распро­странения инфекции, решающее значение, имеет раннее выяв­ление больных, особенно в детских коллективах. С этой целью проводятся осмотры детей в детских садах, яслях, интернатах, школах и др., а также в семье каждые 5 дней с использованием люминесцентной лампы в течение 6 недель, при выявлении боль­ного проводится текущая и заключительная дезинфекция.

При микроспории, обусловленной М. саnis, успех в проведении профилактических мероприятий зависит от совместной работы ряда служб: дерматологической, санитарно-эпидемиологической, педиатрической, а также ветеринарной и коммунальной служб.

Врач-миколог проводит диспансерное наблюдение больных микроспорией: своевременное лечение больного, осмотр контак­тирующих с ним лиц, выявление источника заражения, одновре­менное лечение всех заболевших в семье (коллективе), соблюдение сроков последующего наблюдения за лицами, закончившими лечение, проведение дезинфекции.

О случаях заболевания микроспорией врач сообщает в рай­онную ветеринарную лечебницу и санитарно-эпидемиологическую службу.

При выявлении источника заражения врач должен помнить о возможности сокрытия наличия животных в квартирах, поэтому он также проводит и санитарно-просветительную беседу, в кото­рой родители и заболевшие дети убеждаются в опасности при­сутствия больных животных в квартирах.

В конце учебного года в школах, детских садах врачи должны проводить беседы о методах профилактики микроспории с пер­соналом, родителями, детьми, медработниками загородных здрав­ниц, так как нередко там наблюдаются случаи массового распро­странения среди детей этой инфекции.

Районные санэпидстанции устанавливают контроль за про­ведением в очагах текущей и заключительной дезинфекции, а также за проведением профилактической дезинфекции лестнич­ных клеток, чердачных и подвальных помещений, мусоросборни­ков в тех домах, где имели место случаи микроспории, в парик­махерских - за правильной обработкой инструментов.

Важная роль в профилактике зооантропонозной микроспории принадлежит ветеринарной службе. Все животные из очагов мик­роспории должны быть обследованы в ветеринарной лечебнице с использованием люминесцентной лампы. Рекомендуется также проводить профилактические осмотры животных, принесенных владельцами для прививок и диагностики других заболеваний. Там же проводится утилизация больных животных, а также лече­ние заболевших микроспорией кошек и собак по желанию вла­дельцев. В настоящее время создана вакцина тримивак для про­филактики и лечения микроспории и трихофитии у кошек и со­бак.

Учреждения коммунальной службы должны следить за регуляр­ным отловом безнадзорных животных в городах и других населен­ных пунктах.

Работники ветеринарной и коммунальной служб обязаны сле­дить за состоянием торговли животными на Птичьем рынке, кото­рый является одним из источников заражения детей и взрослых микроспорией, поскольку на рынке торгуют животными без про­верки у ветеринарного врача.

Меры профилактики для заболевших микроспорией

В каждом случае заболевания микроспорией проводится теку­щая и заключительная дезинфекция.

Текущую дезинфекцию проводят до госпитализации ребенка, выздоровления или отмены диагноза, как правило, родители по рекомендации медперсонала. В целях максимальной изоляции больного от окружающих ему выделяют отдельную комнату или часть ее, обращая особое внимание на разобщение здоровых детей с больным микроспорией: обеспечивают отдельной посте­лью и предметами ухода (расческа, мочалка, губка, щетка для чистки одежды, таз для мытья, ножницы, носки, обувь и др.); для хранения верхнего платья, головного убора больного и предме­тов, которыми он пользуется, отводят отдельное место, сбор гряз­ного белья больного и хранение его до дезинфекции проводят отдельно от белья живущих с ним других лиц; запрещается сда­вать белье в прачечную; в комнате оставляют необходимые вещи, легко поддающиеся мытью, очистке; при поражении волосистой части головы весь период лечения больной должен носить белую плотно прилегающую шапочку или косынку из легко стирающей­ся ткани, закрывающей всю волосистую часть; лицо, ухаживаю­щее за больным, также должно соблюдать правила личной гигие­ны, то есть работать в халате, в косынке, после ухода за боль­ным, его вещами и после уборки помещения тщательно мыть руки. Комнату, где живет больной, мебель (мягкую мебель покрывают чехлами), предметы ухода за больным подвергают влажной об­работке, для чего выделяют уборочный инвентарь и необходимую ветошь; всю квартиру содержат в чистоте, обращая особое вни­мание на комнаты, где живут дети, и на места общего пользова­ния. Соблюдают правила содержания домашних животных (ко­шек, собак): им выделяют определенное место (угол) и подстил­ку; не допускают пребывания животных на постелях или мебели; систематически показывают их ветеринарному врачу; животных из квартиры показывают немедленно, а о безнадзорных живот­ных, сообщают в ветеринарную лечебницу или санэпидстанцию.

Ребенка, больного микроспорией, не допускают в детское уч­реждение, взрослого больного не допускают к работе в детских учреждениях и учреждениях коммунального хозяйства (банях, прачечных, парикмахерских). Посещение бассейна, бани или ду­шевой не разрешается им до выздоровления.

Для дезинфекции в домашних условиях можно пользоваться следующими методами:

1. Кипячение в мыльно-содовом растворе (1%) в течение 15 минут с момента закипания (10 г мыла и каустической соды на 1 л воды) нательного и постельного белья, полотенец, халатов, чулок, носков, шапочек, косынок, уборочной ветоши.

2. Пятикратное проглаживание верхней одежды, чехлов с ме­бели, постельных принадлежностей горячим утюгом через влаж­ную материю.

3. Погружение в дезинфицирующий раствор (в растворе хло­рамина (5%) выдерживают в течение 3 часов или растворе лизо­ла (5%) 30 минут при температуре раствора 15-18°С и др.).

4. С помощью пылесоса при условии последующего обезза­раживания матерчатого сборника пыли кипячением или погруже­нием в дезинфицирующий раствор проводят очистку верхнего платья и мягкой мебели; место, где проводили чистку верхнего платья, подвергают влажной уборке.

5. Влажную уборку помещения, где находится больной, а так­же обработку предметов обихода, с которыми он соприкасается, проводят с применением моющих средств (ветошь по окончании уборки дезинфицируют кипячением или обеззараживают в дезрастворе); мягкую мебель, покрытую чехлами из легко стираю­щейся ткани, подвергают ежедневной обработке пылесосом или чистке влажной щеткой с последующим ее обеззараживанием.

Заключительная камерная дезинфекция проводится после госпитализации больного или после окончания лечения в амбу­латорных условиях по заявке санэпидстанции дезотделом.