I. Кератомикозы.

1. Отрубевидный лишай.

Возбудитель Malassezia furfur.

2. Узловатая трихоспория (пьедра). Возбудители Trichosporon Beigelii, Piedraia hortai.

II. Дерматомикозы.

1. Эпидермофития паховая (эпидермомикоз паховый).

Возбудитель Epidermophyton floccosum.

2. Микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном.

Возбудитель Тrichophyton mentagrophytes var. interdigitale.

3. Микоз, обусловленный красным трихофитоном (рубромикоз).

Возбудитель Тrichophyton rubrum.

4. Трихофития:

а) поверхностная трихофития гладкой кожи;

б) поверхностная трихофития волосистой части головы;

в) хроническая трихофития, включая трихофитию ногтей.

Возбудители Тrichophyton violaceum, Тrichophyton tonsurans.

г) инфильтративно-нагноительная трихофития.

Возбудители Тrichophyton verrucosum, Тrichophyton mentagrophytes var.gypseum;

д) фавус.

Возбудитель Тrichophyton shonleinii

5. Микроспория (микроспороз):

а) обусловленная антропофильным грибом Microsporum ferrugineum,

M. audounii;

б) обусловленная зоофильным грибом M. canis, M. distortum;

в) обусловленная геофильными грибами M. gypseum, M. nanum.

III. Кандидоз

1. Поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и

ногтей;

2. Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз;

3. Висцеральный кандидоз различных органов.

Возбудителями всех видов кандидоза являются Candida albicans,Candida tropicalis и др.

IV. Глубокие микозы

V. Псевдомикозы кератомикозы

Кератомикозы поражают преимущественно роговой слой (или кутикулу волоса). Сравнительно недавно в дерматологической литературе появился термин малассезиоз кожи. Это собирательное понятие, объединяющее ряд дерматозов, поражающих кожу и ее придатки и вызываемое дрожжеподобными липофильными грибами рода Malassezia (по имени Malasse, описавшего эти микроорганизмы у больных себореей волосистой части головы; несколько ранее Эйхштедт (1884) выделил их у больных разноцветным лишаем). В настоящее время термин «малассезиозы кожи» включает в себя (помимо разноцветного лишая) Malassezia-фолликулит, себорейный дерматит и перхоть (А.Ю.Сергеев, Ю.В.Сергеев, 2003). Ряд исследователей ассоциируют с Malassezia иные патологические процессы (пустулез новорожденных, розацеа, псориаз, атопический дерматит). В настоящее время наиболее известным и общепризнанным заболеванием, вызванным грибами Malassezia является разноцветный лишай.

Отрубевидный или разноцветный лишай (Tinea versicolor) – грибковое заболеваний, при котором поражается роговой слой эпидермиса. В международной классификации болезней (МКБ-10) разноцветный лишай внесен в раздел «Другие поверхностные микозы» (В 36.0) и имеет код В 36.1.

Этиология. Возбудителем данного заболевания являются диморфные, липофильные грибы рода Malassezia. Ранее в литературе встречалось название гриба Pityrosporum orbiculare. В настоящее время род Malassezia насчитывает 9 описанных видов, среди которых основными возбудителями разноцветного лишая считаются М. globosa, M. Sympodialis, M. furfur. Известно, что вид M. furfur включает в себя овальные и округлые формы. Овальные формы являются этиологическим агентом себорейного дерматита и перхоти. Округлые формы рассматриваются как возбудитель отрубевидного лишая.

M. furfur – антропофильный гриб, являющийся частью нормальной флоры кожи человека. Колонизация кожи этим грибом начинается с момента начала функционирования сальных желез. У детей младше 5 лет гриб не обнаруживается вовсе, в то время как у 15-летних он выявляется в 93%.

Эпидемиология. Патогенез. Разноцветный лишай – малоконтагиозное заболевание (даже при длительном тесном контакте здорового с больным, например, мужа и жены, заражения может не произойти). Развитие заболевания связано с реализацией патогенных свойств «собственного» гриба под воздействием разнообразных экзогенных и эндогенных факторов, когда гриб трансформируется из непатогенной круглой бластоспоры в патогенную мицелиальную форму. Факторами, способствующими развитию заболевания, являются: повышенная потливость, себорея, изменение химического состава кожного сала и пота, замедление физиологического шелушения эпидермиса. Повышенная влажность окружающего воздуха также способствует заболеванию, о чем свидетельствует высокая распространенность разноцветного лишая – до 30% - среди населения тропических и субтропических стран. Частота заболеваемости в умеренном климате составляет 2%, где больные разноцветным лишаем составляют 4-6% от всех первичных дерматологических больных. Важную роль в патогенезе разноцветного лишая играют также прием гормональных контрацептивов, беременность, хронические заболевания (иммуносупрессия, болезнь Кушинга, нарушения липидного обмена, патология легких, органов пищеварения). Не исключается наследственная предрасположенность к заболеванию. Разноцветный лишай поражает лиц обоего пола. Соотношение между женщинами и мужчинами составляет 2:1.Заболевание чаще развивается в возрасте от 20 до 45 лет.

Клиника. Клинически разноцветный лишай проявляется наличием шелушащихся пятен цвета от желтовато-розового до «кофе с молоком», располагающихся вокруг волосяных фолликулов и сливающихся в очаги мелкофестончатых очертаний. Нежное, «отрубевидное шелушение» усиливается при поскабливании: симптом стружки, или «удара ногтем» Бенье. После солнечного загара на месте очагов поражения остаются гипопигментированные пятна (псевдолейкодерма, achromia parasitaria). В настоящее время установлены истинные механизмы образования депигментации при разноцветном лишае. Грибы рода Malassezia, являясь липофильными, в процессе окисления ферментом липоксигеназой ненасыщенных жирных кислот способствует накоплению дикарбоновой кислоты, которая ингибирует активность тирозиназы, приводящей к уменьшению синтеза меланина, что клинически проявляется возникновением белых пятен. Эритематозно-сквамозная форма регистрируется в 98,5% случаев и характеризуется вышеописанными клиническими проявлениями. Фолликулярный вариант, встречающийся у 7% больных, отличается появлением перифолликулярных папул и пустул желтоватой окраски, величиной до 2-3 мм в диаметре, расположенных на эритематозном фоне. Эти высыпания обычно локализуются на коже спины, груди, конечностей, нередко сопровождаются зудом. Инсоляция провоцирует появление сыпи. Развитию этого варианта заболевания способствуют сопутствующий сахарный диабет, лечение антибиотиками, кортикостероидами. Дифференциальная диагностика фолликулярного отрубевидного лишая от стафилококкового фолликулита возможна на основании обнаружения гриба при микроскопическом исследовании соскобов кожи с очагов поражения.

Типичная локализация поражений при разноцветном лишае – богатые сальными железами области – груди, спины, шеи, плеч. Реже вовлекаются подмышечные, паховые области, предплечья и голени. К атипичным участкам локализации высыпаний можно отнести: лицо, ушные раковины, заушные складки. В тропичесом климате чаще наблюдается поражение кожи лица, живота, волосистой части головы. У детей нередко заболевание начинается с кожи волосистой части головы. Волосы и ногти не поражаются. Высыпания на коже, как правило, не сопровождаются субъективными ощущениями. Для заболевания характерно многолетнее рецидивирующее течение.

Диагностика. При осмотре кожи больного под люминесцентной лампой определяется желтовато-коричневое свечение очагов поражения. Подтверждается диагноз положительной пробой Бальцера (при смазывании кожи 5% спиртовым раствором йода очаги поражения вследствие разрыхления рогового слоя окрашиваются более интенсивно, чем окружающая здоровая кожа). Шелушение очагов поражения отчетливо выявляется при их интенсивном послойном поскабливании (симптом «стружки», феномен Бенье, «удар ногтем»).

При микроскопическом исследовании в чешуйках рогового слоя с очагов поражения, обработанных 15-20% раствором КОН, видны короткие, толстые, слегка изогнутые нити псевдомицелия и круглые споры с двухконтурной оболочкой, располагающиеся гроздьями и поодиночке - картина, которую описывают как «макароны по-флотски» и «спагетти с мясными шариками». При посеве на среду Сабуро под слой оливкового масла на 4-8 день вырастают беловато-кремовые колонии сметанообразной консистенции.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать разноцветный лишай необходимо с различными заболеваниями, где основными морфологическими элементами являются пятна (розовый лишай Жибера, эритразма, витилиго, сифилис и др.).

При розовом лишае Жибера заболевание начинается с появления крупного розового овального пятна «материнская бляшка». Через несколько дней появляются мелкие, множественные, овальные пятна розового цвета со специфическим шелушением в центре по типу папиросной бумаги. Через 4-6 недель (если не раздражать очаги) высыпания самопроизвольно исчезают. Несмотря на название заболевания грибы при розовом лишае не обнаруживаются.

Эритразма, обусловленная коринебактериями, чаще локализуется в кожных складках (подмышечных, пахово-бедренных, под молочными железами, аногенитальной области и др.). Как правило, это невоспалительные, гладкие пятна кирпично-красного цвета с четкими границами. При люминесцентном свечении определяется свечение кораллово-красного цвета очагов эритразмы. Фолликулярные поражения не наблюдаются.

Для витилиго характерны пятна молочно-белого цвета, без шелушения и не сопровождающиеся атрофией. По периферии определяется каемка незначительной гиперпигментации.

Отрубевидный лишай необходимо дифференцировать с проявлениями вторичного периода сифилиса. Сифилитические пятна (или розеолы) характеризуются розовой окраской, никогда не шелушатся, не сливаются, не сопровождаются субъективными ощущениями, чаще располагаются на передней и боковых поверхностях туловища. При надавливании сифилитическая розеола бледнеет.

Псевдолейкодерму при отрубевидном лишае (achromia parasitaria) следует дифференцировать с сифилитической лейкодермой, которая чаще располагается в области шеи по типу «ожерелья Венеры», реже - на передней стенке подмышечных впадин, верхней части спины, груди, спины. Это своеобразная дисхромия кожи у больных вторичным рецидивным сифилисом. На пораженных участках на фоне гиперпигментации появляются гипопигментированные пятна округлой формы диаметром от 0,5 до 2 см. Шелушение, воспалительные явления и субъективные ощущения в очагах поражения отсутствуют. Лейкодерма может существовать в течение многих месяцев после окончания специфической терапии сифилиса. У больного сифилисом могут быть и другие проявления сифилитической инфекции, кроме того, при дифференциальной диагностике следует учитывать результаты серологических реакций.

Лечение. При распространенных формах микоза, при поражении волосистой части головы и рецидивах после применения наружных средств рекомендуется применение системных антимикотиков внутрь: кетоконазол (низорал, микозорал) в таблетках по 0,2 г 1 раз в день во время еды в течение 2-3-х недель; итраконазол (орунгал, румикоз, итразол, ирунин) в капсулах по 200 мг 1 раз в сутки после еды – 7 дней, или по 100 мг 1 раз в сутки – 15 дней; флюконазол (дифлюкан, микосист, флюмикон, дифлазон, флюкостат) в капсулах по 50 мг 1 раз в сутки – 2-4 недели или флюконазол по 300 мг 1 раз в неделю – 2 недели в сочетании с спреем Ламизил или Термикон один раз в день в течение двух недель.

Не следует назначать гризеофульвин и тербинафин, так как эти препараты не эффективны при кератомикозах при приеме внутрь (тербинафин эффективен при лечении отрубевидного лишая в формах крема и спрея).

При ограниченных формах отрубевидного лишая могут быть эффективны наружные средства терапии в виде мазей, кремов, растворов, спреев, шампуней. Это 10-20% серная мазь, кремы и растворы – бифосин, микоспор, клотримазол, кандид; кремы – ламизил, низорал, термикон, экзодерил; спреи – Ламизил, Термикон; шампуни – 2% певариловый, 2% низорал-шампунь, кето-плюс. Наружные средства наносятся до полного исчезновения клинических проявлений заболевания (не менее 2 недель) не только на очаги поражения, но и все видимо не пораженные области кожи, где обычно развивается отрубевидный лишай, поэтому более удобны лекарственные формы в виде спрея. При использовании наружных средств необходимо санировать волосистую часть головы противогрибковыми шампунями как возможный источник рецидива процесса на коже. В конце лечения рекомендуется облучение эритемными дозами УФЛ N 5-7. В процессе лечения необходимо проводить дезинфекцию мочалки, нательного и постельного белья больного кипячением. Одежда стирается и проглаживается утюгом. Все члены семью заболевшего осматриваются и обследуются с помощью люминесцентной лампы.

К сожалению, при любых методах лечения отрубевидного лишая возможны рецидивы заболевания (на 1-ом году – у 60% больных, на 2-ом – у 90%). В связи с этим рекомендуется назначение профилактического лечения итраконазолом по 400 мг 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев. С целью профилактики летнего рецидива рекомендуется с марта по май 1 раз в месяц в течение 3 дней подряд обрабатывать кожу шампунем кетоконазол. Его наносят на влажную кожу на 5 минут, затем смывают под душем.