Дерматомикозы

Это грибковые заболевания, при которых поражаются эпидермис, дерма и придатки кожи (длинные волосы, пушковые волосы, ногти)

ЭПИДЕРМОФИТИЯ ПАХОВАЯ – грибковое заболевание, при котором поражаются главным образом крупные склад­ки (паховые, подмышечные). Возбудитель Epidermophyton floccosum. Заражение происходит при контакте с больным, но чаще через предметы, инфицированные грибами (одежда, подкладные судна и др.) Заболевание характеризуется появлением в области крупных складок очагов в виде пятен ярко-красного или красновато-коричневого цвета с четкими границами в виде сплошного отечного валика, состоящего из пузырьков и корочек.

Диагноз подтверждается нахождением нитей мицелия в соскобе с очага и выделением культуры Е. floccosum.

Паховую эпидермофитию следует дифференцировать с эритразмой, рубромикозом, кандидозом, псориазом, экземой.

При лечении паховой эпидермофитии при наличии острых воспалительных явлений применяют примочки с водными растворами хлоргексидина бигюконата (0,05%), борной кислоты (1-2%) в течение 1-3 дней, затем - комбинированные кремы, содержащие противогрибковые и глюкокортикоидные средства (микозолон, травокорт) в течение недели. После стихания воспалительных явлений переходят на противогрибковые препараты в форме спрея (ламизил, термикон), геля, крема (кетоконазол, клотримазол, тербинафин, нафтифин и др.) 2 раза в сутки в течение 3-5 недель. В редких случаях при резистентности к наружной терапии возможно назначение системных антимикотиков тербинафин, итраконазол по схемам лечения микозов гладкой кожи: тербинафин по 250 мг в день в течение 2-4 недель, итраконазол 1 циклом пульс-терапии (по 200 мг 2 раза в день в течение 1 недели, или дифлюкан 300 мг 1 раз в неделю в течение 2-4 недель.

Микозы стоп

Микозы стоп (МС) – собирательный термин, которым обозначают болезни, вызываемые патогенными и условно-патогенными грибами, сходные в клинико-эпидемиологическом, патогенетическом и терапевтическом отношениях. При микозах стоп поражаются преимущественно кожа и ногти стоп и кистей. Заболевание протекает хронически, обостряясь в основном в летнее время.

Частота встречаемости МС в общей популяции колеблется от 5 до 20% и достигает 50% среди больных с иммунодефицитом, эндокринными нарушениями, соматическими заболеваниями. Нередко МС наблюдаются у больных, страдающих различными дерматозами (экзема, нейродермит, псориаз) – не менее, чем у 20-30% таких больных.

При микозах стоп в 40-50% поражаются ногтевые пластинки. По данным А.Ю.Сергеева онихомикоз встречается у 5-10% всего населения, у лиц старше 60 лет – почти у 30%. Каждое десятое обращение к дерматологу вызвано именно онихомикозом. Онихомикоз у детей регистрируется редко, его распространенность составляет от 0,2 до 0,44% - по данным ученых из Канады, Бельгии, США, и от 0,6-1,5% по данным отечественных ученых. У больных микозами стоп резко ухудшается качество жизни.

По этиологическому признаку выделяют следующие микозы стоп и кистей (В.М. Рукавишникова, 2003):

I. Д е р м а т о ф и т н ы е микозы (дерматомикозы, дерматофитии) – микозы преимущественно кератинизированных тканей (кожа, ногти, волосы).

Возбудители дерматофитных микозов – грибы-дерматомицеты родов

Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum.

В группу дерматомикозов с преимущественным поражением ногтей входят три наиболее распространенных микоза:

1) руброфития (рубромикоз) – микоз, вызываемый Trichophyton rubrum;

2) эпидермофития стоп – микоз, вызываемый Trichophyton interdigitale;

3) паховая эпидермофития – микоз, вызываемый Epidermophyton inguinale (E.floccosum).

К этой же группе относят редкие поражения кожи и ногтей, обусловленные зооантропонозными и антропофильными грибами родов

Trichophyton и Microsporum.

II. Д р о ж ж е в ы е микозы кожи и ногтей.

Возбудители дрожжевых микозов – грибы рода Candida (C. albicans, C. tropicalis и др.)

К эксквизитным поражениям кожи стоп можно отнести микоз, вызываемый грибами рода Malassezia.

III. П л е с н е в ы е микозы кожи и ногтей.

Возбудители плесневых микозов – грибы родов Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Scopulariopsis, Alternaria, Fusarium.

IV.С м е ш а н н ы е микозы кожи и ногтей обычно бывают дерматофитно-дрожжевого или дерматофитно-плесневого происхождения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МИКОЗОВ СТОП. Возбудителями МС являются, как правило, дерматофиты. Удельный вес отдельных дерматофитов, выявляемых при МС, различен: Trichophyton rubrum составляет от 70 до 95%, Trichophyton mentagrophytes variant interdigitale – от 7 до 34% , Epidermophyton inguinale (floccosum) – лишь 0,5 – 1,5%. Крайне редко микозы стоп могут быть вызваны другими дерматофитами. Нередко вместе с дерматофитами обнаруживаются дрожжеподобные и плесневые грибы.

Заражение МС происходит в результате тесного контакта с больным или миконосителем, а также через предметы, бывшие в употреблении у больного (обувь, перчатки, носки, мочалка, ножницы). Грибы длительное время способны сохраняться во внешней среде (в помещениях бань, душевых, в коврах, на матах в спортзалах). Внедрению гриба в кожу стоп способствует нарушение целостности кожного покрова вследствие травмы, чрезмерной сухости или потливости кожи стоп, а также иммунопатология, обменные и эндокринные отклонения, вегетодистонии, прием антибиотиков. кортикостероидов, цитостатиков по поводу других заболеваний.

Различают следующие клинические формы микозов стоп:

а) интертригинозная - характеризуется мацерацией, мокнутием в межпальцевых­ складках стоп, напоминает опрелость. Чаще поражаются складки между Ш - IV и IV - V пальцами;

б) дисгидротическая - начинается с появления пузырьков с плотной покрышкой на сводах стоп, по вскрытии которых образуются эрозии, окаймленные бордюром отслаивающегося эпи­дермиса;

Интертригинозная и дисгидротическая (экссудативные) формы микозов стоп чаще, чем другие формы, могут осложняться: присоединением бактериальной инфекции (пиодермии) в виде буллезной стрептодермии, фолликулитов, лимфангоитов, лимфаденитов, флегмон, рожистого воспаления; аллергическими высыпаниями в виде регионарных (вблизи очага), отдаленно-локализованных (на кистях) и распространенных высыпаний везикулезного, папулезного, экзематозного характера; экзематизацией очагов микоза (в очагах появляются миковезикулы, экзематозные колодцы).

в) острая форма микоза стоп выделена О.Н. Подвысоцкой. Развивается в результате резкого обострения дисгидротической и интертригинозной форм заболевания на фоне выраженной микогенной сенсибилизации и при нерациональной терапии. Характеризуется наличием везико-буллезных и пустулезных высыпаний на фоне гиперемированной и отечной кожи стоп, после вскрытия которых образуются обширные мокнущие поверхности. Появляются аллергические высыпания на кистях, лимфангоиты и лимфадениты, повышается температура, нарушается общее состояние.

г) сквамозная и гиперкератотическая формы микоза стоп характеризуется утолщением рогового слоя боковых и подошвенных поверхностей стоп, появлением трещин, шелушением, более выраженным в кожных бороздах;

д) стертая форма проявляется наличием легкого шелушения подошв, поверхностных трещин и шелушения в межпальцевых складках стоп;

е) микоз ногтей (онихомикоз) грибковое поражение ногтевых пластинок. С учетом клинических особенностей поражения ногтевой пластинки выделяют нормотрофический, гипертрофический, онихолитический тип поражения.

А) при нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей при неизменной толщине и сохранении блеска ногтевой пластинки.

Б) при гипертрофическом типе к изменению цвета присоединяется подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск, утолщается, деформируется вплоть до образования онихогрифоза, может частично разрушаться.

В) для онихолитического типа характерна буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ногтевого ложа.

В настоящее время принята классификация онихомикоза, в основу которой положен топический критерий. Различают дистальный, латеральный, проксимальный, тотальный и белый поверхностный онихомикоз. Микотический процесс приурочен соответственно к участкам ногтя у свободного края, боковых сторон, заднего валика, поражает всю ногтевую пластинку. При белом поверхностном онихомикозе (микотической лейконихии) в поверхностной части ногтевой пластинки появляются опалово-белые пятна. Такой тип поражения ногтя характерен для больных СПИДом.

Наряду с поражением кожи и ногтей стоп (кистей) у 15-25% больных микозами стоп наблюдаются распространенные (генерализованные) формы рубромикоза.

Классификация распространенных (генерализованных) форм рубромикоза.

Преимущественно эритематозно-сквамозные варианты

а) подошвенно-ладонно-пахово-ягодичный синдром

б) микотическая (рубромикозная) эритродермия

Глубокие варианты

а) фолликулярно-узловатый микоз голеней, бедер, ягодиц

б) инфильтративно-нагноительный микоз лица, шеи, волосистой части головы.

Лабораторная диагностика

Диагноз микоза стоп должен быть подтвержден микроскопически и культурально. Для микроскопии патологический материал (чешуйки кожи, покрышки пузырьков) перед исследованием обрабатывают для просветления 20% раствором щелочи (КОН, NaOH), покрывают покровным стеклом, осторожно подогревают над пламенем горелки. Пораженные участки ногтей помещают в центрифужную пробирку и заливают 20% раствором щелочи и оставляют на сутки при комнатной температуре, затем осадок пастеровской пипеткой переносят на предметное стекло. Наложив покровное стекло, микроскопируют под малым и большим увеличением. В нативном (неокрашенном препарате) обнаруживаются нити мицелия или цепочки артроспор. Вид гриба определяется при посеве патологического материала на среду Сабуро. Культуральная диагностика важна для выбора системного антимикотика, каждый из которых имеет определенный спектр действия.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать микоз стоп следует с дисгидротической экземой и дерматитами стоп, дисгидрозом, пустулезным псориазом ладоней и подошв, кандидозом, опрелостью, интертригинозной стрептодермией, мокнущим эрозивным папулезным сифилидом, кератодермией подошв, роговой экземой. Дифференциальноя диагностика микозов ногтей (онихомикозов) проводится с псориазом ногтей, экземой ногтей, ониходистрофиями.

При дисгидротической экземе пузырьки сразу появляются симметрично на сводах обеих стоп, распространяются на тыл стоп, где приобретают клинические признаки типичных для экземы высыпаний - микровезикул. Элементы гриба в покрышках пузырьков при экземе не обнаруживаются. Культуральное исследование дает отрицательный результат.

Дисгидротический микоз стоп следует дифференцировать от простого и аллергического дерматита. Простой контактный дерматит возникает от воздействия механических факторов (трение обувью). Сначала появляется ограниченная краснота и отечность кожи, жжение и болезненность, затем - пузыри с серозным экссудатом. При вскрытии пузырей образуются болезненные, эрозии. Процесс может осложняться вторичной пиодермией с развитием лимфангита и лимфаденита. Аллергический дерматит стоп развивается при наличии у человека повышенной чувствительности к материалам, из которых изготовлены обувь, носки, чулки. На гиперемированной и отечной коже возникают пузырьки, папулы, микровезикулы. Дерматит сравнительно быстро разрешается после прекращения воздействия раздражителя.

Дисгидроз характеризуется появлением пузырьков на коже ладоней и подошв у людей, страдающих гипергидрозом. В основе заболевания лежит спонгиоз и воспалительная реакция в дерме. На неизмененной коже ладоней и подошв появляются поверхностные мелкие пузырьки. Воспалительные явления вокруг пузырьков отсутствуют. Пузырьки регрессируют через 10 дней после появления, ссыхаясь, или вскрываясь, образуя поверхностные эрозии. Заболевание сопровождается зудом и болью. Микроскопическое исследование на грибы дает отрицательный результат.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв (тип Барбера) - это особая разновидность псориатической болезни, при которой на ладонях и подошвах появляются группами стерильные пустулы величиной 2-4 мм, образующиеся за счет скопления в эпидермисе нейтрофилов (микроабсцессы Мунро). Слившиеся пустулы образуют «гнойные озера». Не вскрываясь, пустулы подсыхают с образованием корок желто-коричневого или темно-коричневого цвета. Характерна симметричность очагов поражения. Элементы гриба в покрышках пустул не обнаруживаются.

При кандидозе межпальцевых складок стоп поражаются все межпальцевые складки с захватом боковых поверхностей пальцев, где кожа мацерирована, эрозирована. Больных беспокоят зуд, жжение, болезненность. При микроскопии обнаруживаются почкующиеся клетки и псевдомицелий.

Опрелость возникает в межпальцевых складках стоп у людей, страдающих гипергидрозом. Роговой слой мацерирован, приобретает белую окраску,образуются мелкие эрозии. Исследование на грибы дает отрицательный результат.

Интертригинозная стрептодермия возникает первично или как осложнение опрелости. В складках стоп возникают эрозии после вскрытия фликтен. Воспалительные явления с межпальцевых складок распространяются на пальцы и тыл стоп. Отделяющийся с эрозий серозно-гнойный экссудат ссыхается по краям тыльной поверхности пальцев в рыхлые желтовато-зеленые корки. Заболевание часто осложняется лимфангитом и лимфаденитом.

Мокнущий эрозивный папулезный сифилид в межпальцевых складках стоп возникает у больных вторичным, чаще рецидивным сифилисом. Эрозия в межпальцевых складках образуется за счет мацерации сифилитической папулы и имеет четкие границы, инфильтрат в основании. С эрозии можно обнаружить бледную трепонему. У больного при обследовании могут быть выявлены другие признаки сифилиса, положительные серологические реакции.

Кератодермия ладоней и подошв - группа болезней ороговения наследственного или, реже, приобретенного генеза. Характеризуется избыточным рогообразованием диффузного или очагового характера преимущественно в области ладоней и подошв. Гиперкератоз представляется в виде плотных желтоватого цвета роговых масс, располагающихся на слегка гиперемированном фоне. Кератодермия усиливается при длительном хождении, ношении грубой обуви. Микроскопическое исследование на грибы дает отрицательный результат.

Роговая экзема - необычная клиническая форма экземы, характеризующаяся наличием ограниченных участков гиперкератоза на ладонях и подошвах, склонных к шелушению и развитию болезненных трещин. Роговая экзема часто возникает под воздействием неблагоприятных внешних факторов.

Лечение микозов стоп. Проводится в зависимости от клинической формы. Лечение больных экссудативными формами МС (дисгидротическая, интертригинозная, острая) проводится по принципам лечения экземы.

Больному назначается общее лечение: гипосенсибилизирующие средства - глюконат кальция 10% раствор внутривенно или внутримышечно, натрия тиосульфат 30% раствор внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней, при малой эффективности этих препаратов возможно назначения кортикостероидов (дипроспан, кеналог внутримышечно). В комплекс терапии включают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, ломилан, кларотадин, телфаст, эриус и др.), мочегонные (фуросемид, триампур) – при выраженном отеке, антибиотики – в случае присоединения бактериальной инфекции. Не следует назначать больным микозами стоп препараты пенициллинового ряда из-за опасности аллергических реакций в связи с наличием общих антигенных детерминант у дерматофитов и плесеней, из которых производят пенициллин. Возможно назначение антибиотиков широкого спектра действия: аминогликозидов, цефолоспоринов, макролидов, фторхинолонов.

Эффективность наружного лечения экссудативных форм микозов стоп определяется правильностью последовательного применения различных лекарственных форм препаратов в соответствии с характером воспалительной реакции. Лечение начинают с ванночек с различными дезинфицирующими средствами (раствор перманганата калия 1:10 000), после которых пузыри и пустулы вскрываются, при мокнутии эрозированных поверхностей назначаются примочки с раствором перманганатом калия, 0,25% раствором нитрата серебра, 1-2% раствором борной кислоты. После прекращения мокнутия эрозии обрабатываются 1-2% водными растворами анилиновых красителей (метиленовой сини, бриллиантового зеленого, генцианвиолета, фукорцина) с последующим нанесением антибактериальных паст (норсульфазоловой, левомицетиновой). Затем назначаются кремы, содержащие два (антимикотик и глюкокортикоид) или три компанента (антимикотик, антибиотик, глюкокортикоид): соответственно кандид-Б, микозолон, травокорт, и тридерм, пимафукорт. В последнее время появились высокоэффективные противогрибковые средства в форме аэрозолей (Ламизил-спрей и Термикон-спрей), наиболее пригодные для лечения интертригинозной формы микоза стоп. После полного снятия воспалительных явлений осторожно переходят к местным противогрибковым средствам: кремам клотримазол, низорал, ламизил, пимафуцин, микоспор, травоген, мифунгар, экалин, экзодерил, батрафен.

При сквамозно-гиперкератотической форме микоза стоп лечение следует начинать с отслойки рогового слоя подошв бензойно - салициловым коллодием (Ac. benzoici 20,0; Ac. salicylici 20,0; Collodii 60,0) последующим назначением противогрибковых мазей.

При поражении только кожи стоп возможно проведение системной терапии: тербинафин по 250 мг в день в течение 2-4 недель, итраконазол 1 циклом пульс-терапии (по 200 мг 2 раза в день в течение 1 недели, или дифлюкан 300 мг 1 раз в неделю в течение 2-4 недель.

Лечение онихомикозов. Многочисленные методы лечения онихомикозов направлены на удаление этиологического агента – патогенного гриба из пораженных ногтей.

Этиотропная терапия – единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций ногтей.

ВИДЫ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ.

МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ - когда противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь. Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. Недостаток – нанесение препарата на поверхность ногтя не всегда достигает возбудителя – гриба, расположенного в ногтевом ложе, и тем более в матриксе.

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ – обеспечивает проникновение препаратов в ногтевую пластинку через кровь. Ограничением применения системной терапии является риск побочных, а иногда токсических явлений, связанный с длительным, многомесячным приемом препаратов.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ – когда местное лечение сочетается с системным. Цель – сократить дозировку и сроки назначения системного препарата, тем самым сократить и риск побочных эффектов. Эффективность лечения микоза ногтей определяется в первую очередь правильностью выбора системного антимикотика в соответствии с его спектром действия, для чего необходима видовая идентификация возбудителя онихомикоза. Если культуральная диагностика невозможна, или ее результаты сомнительны – назначается антимикотик максимально широкого спектра действия – итраконазол. При дерматофитной этиологии онихомикоза возможно назначение тербинафина, итраконазола, флуконазола, кетоконазола и гризеофульвина. При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами назначают флуконазол, итраконазол, кетаконазол. При плесневом онихомикозе – только итраконазол.

СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ СИСТЕМНЫХ АНТИМИКОТИКОВ

препарат	Грибы возбудители
	Tryhophyton spp.	Candida spp.	Aspergillus spp.
Гризеофульвин	+	–	–
Тербинафин	+	–	?
Кетоконазол	+	+	–
Итраконазол	+	+	+
Флуконазол	+	+	–

Эффективность лечения микоза ногтей определяется в первую очередь правильностью выбора системного антимикотика в соответствии с его спектром действия, для чего необходима видовая идентификация возбудителя онихомикоза. Если культуральная диагностика невозможна, или ее результаты сомнительны – назначается антимикотик максимально широкого спектра действия – итраконазол. При дерматофитной этиологии онихомикоза возможно назначение тербинафина, итраконазола, флуконазола, кетоконазола и гризеофульвина. При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами назначают флуконазол, итраконазол, кетаконазол. При плесневом онихомикозе – только итраконазол.

• ИЗ ЧЕГО СОСТОИТ УСПЕХ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ?

• Спектр действия препарата

  • Должен включать возбудителя данной инфекции

• Фармакокинетика

  • Препарат должен проникать в ногти, накапливаться и долго сохраняться там

• Безопасность

  • Больной должен хорошо переносить лечение

Показания для назначения системных антимикотиков при лечении онихомикозов:

1) поражения ногтевой пластинки более 1/3 со свободного края;

2) проксимальный или тотальный тип поражения ногтей;

3) множественное поражение ногтей (более 3);

4) отсутствие эффекта от местной терапии.

До назначения системных антимикотиков необходимо провести биохимическое исследование функции печени.

Схемы назначения системных антимикотиков.

Гризеофульвин - противогрибковый антибиотик – первый системный препарат для лечения дерматомикозов, оказывает фунгистатическое действие на дерматомицеты, препятствуя делению грибов, проникает в ноготь через матрикс. Выпускается в таблетках по 0,125 г. Детям назначается из расчета 16 мг/кг/сут (в настоящее время для лечения онихомикоза у детей применять не рекомендуется). Взрослым с массой тела до 50 кг – 5 таблеток в сутки, далее на каждые 10 кг добавляется по 1 таблетке, но не более 1000 мг в сутки (8 таблеток). Применяется с растительным маслом три раза в день во время еды первый месяц ежедневно, второй месяц – через день, с третьего месяца два раза в неделю до отрастания здоровых ногтей (это 4-6 месяцев на кистях, 9-12 месяцев – на стопах).

Тербинафин (ламизил, тербизил, термикон, фунготербин, экзифин) – антимикотик класса аллиламинов, используется для лечения онихомикозов с начала 90-х годов. Обладает фунгицидным и фунгистатическим эффектом в основном в отношении дерматомицетов, подавляя синтез эргостерола, составляющего мембрану грибов, за счет действия на фермент сквален-эпоксидазу, контролирующий образование одного из ранних предшественников эргостерола. В результате содержание эргостерола снижается (клетка утрачивает способность расти и делиться – фунгистатический эффект), но повышается содержание сквалена в клетке, который экстрагирует липиды из мембраны, и липидные гранулы, накапливаясь в клетке, разрывают мембрану. приводя клетку к гибели (фунгицидный эффект). Тербинафин проникает в ногтевую пластинку преимущественно через матрикс, обнаруживается в дистальных частях ногтевой пластины в среднем через 7-8 недель. Выпускается в таблетках по 250 и 125 мг.

Суточная доза для взрослых составляет 250 мг в сутки, принимается во время еды. Детям с 2 лет назначается при массе тела до 20 кг - 62,5 мг/сут, от 20 до 40 кг -125 мг/сут, более 40 кг -250 мг/сут. Назначается по укороченной схеме при поражении ногтей кистей – в течение 6 недель, при поражении ногтей стоп – 12 недель. После прекращения лечения тербинафин сохраняется в ногте до 4-6 недель (по последним данным – до 6 месяцев), что позволяет применять укороченную схему терапии.

Кетоконазол (низорал, ороназол, микозорал) – синтетический препарат из класса азолов (производное имидазола), начал применяться в лечении микозов с конца семидесятых годов. Эффективен в отношении дерматомицетов и дрожжеподобных грибов. Обладает фунгистатическим эффектом, основным механизмом действия кетоконазола является общий для всех препаратов группы азолов эффект нарушения синтеза эргостерола – основного компонента мембраны гриба, за счет подавления фермента 14-демитилазы, зависимого от системы цитохрома P 450. Кетоконазол проникает в ноготь чарез матрикс и ногтевое ложе, обнаруживается в ногте на 11-й день лечения. Выпускается в таблетках по 200 мг. Назначается взрослым по 200 мг/сут внутрь во время еды (всасывание ухудшается при пониженной кислотности, улучшается при приеме с пищей) до отрастания здоровых ногтей. Отличается гепатотоксичностью, влияет на метоболизм стероидов в организме человека. Не применяется при лечении онихомикозов у детей.

Итраконазол (орунгал, итразол, румикоз, ирунин) – синтетический препарат класса азолов (производное триазола), стал использоваться в лечении онихомикозов с начала 90-х годов. Выпускается в капсулах по 100 мг, обладает самым широким среди антимикотиков спектром действия. Эффективен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных грибов, плесеней. В терапевтических концентрациях обладает фунгистатическим эффектом, по механизму аналогичным с кетоконазолом. Проникает в ногтевую пластинку через матрикс и ногтевое ложе. При лечении онихомикозов может использоваться укороченная схема: по 200 мг/сут внутрь сразу после еды - в течение 2 месяцев при поражении ногтей кистей и в течение 3 месяцев – при поражении ногтей стоп. Особенности фармакокинетики препарата (итраконазол появляется в дистальных частях ногтя в течение недели после начала лечения, концентрация препарата в ногте повышается в ходе лечения, попав в ноготь, итраконазол не возвращается в кровоток, препарат в плазме перед началом следующего пульса практически не определяется) позволили разработать схему пульс-терапии, когда итраконазол назначается не постоянно, а только одну неделю месяца. Применяется взрослым доза 400 мг в сутки (по 200 мг 2 раза в день) в течение 7 дней, затем после трехнедельного перерыва прием возобновляется. Рекомендуется проводить 2 пульса при поражении ногтей кистей и три пульса - при поражении ногтей стоп. После окончания лечения итраконазол сохраняется в ногтях до 6 - 9 месяцев. Итраконазол в 100 раз менее гепатотоксичен по сравнению с кетоконазолом. В терапевтических дозах итраконазол не оказывает влияния на метаболизм стероидных гормонов человека. Детям итраконазол для лечения онихомикозов не назначается.

Флуконазол (дифлюкан, микосист, флюмикон, дифлазон, флюкостат)- препарат из класса азолов (производное бис-триазола), был получен в 1982 году. Для лечения онихомикозов стал использоваться в последние годы. Эффективен в отношении дрожжеподобных грибов и дерматомицетов, оказывает фунгицидный и фунгистатический эффект, механизм действия такой же, как и других препаратов группы азолов. Выпускается в капсулах по 50, 100, 150, 200 мг. Проникает в ноготь чарез ногтевое ложе уже в первые сутки лечения, это позволило применять препарат по схеме пульс-терапии: взрослым по 150 мг 1 раз в неделю до отрастания здоровых ногтей (до 6 месяцев при онихомикозе кистей и до 12 месяцев – стоп). Может использоваться при лечении онихомикоза у детей из расчета 3-5 мг/кг в неделю, так как флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома P 450 ферментов грибов, и не оказывает побочного действия на синтез стероидов человека.

Ни один из ситемных антимикотиков не может назначаться беременным и кормящим женщинам. Острый гепатит любой этиологии