М.П.Підприємства

від університету__________________________

(вчений ступінь, звання, посада)

_______________________________________

(підпис) (прізвище, ініціали)

Дата подання на кафедру___________

Дата перевірки_____________________

Дата захисту_______________________

Оцінка____________________________

Члени комісії______________________

______________________

______________________

(підписи, прізвища, ініціали)

Київ – 2013