Маточные трубы

Яйцеводы или маточные трубы, tubae uterinae s. Fallopii, подразделяются на четыре отдела: воронку трубы, infundibulum tubae uterinae, расширенную часть трубы, pars ampullaris s. ampulla tubae uterinae, перешеек трубы, pars isthmica s. isthmus tubae uterinae и часть, прободающую стенку матки, pars uterina tubae Fallopii.

Каждая маточная труба представляет собой трубку длиной 10–12 см, тянущуюся от яичника к маточному углу. Она залегает в той верхней части широкой маточной связки, которая получила название брыжейки трубы, mesosalpinx. Таким образом, трубы залегают по свободному верхнему краю широкой маточной связки.

В каждой маточной трубе имеется два отверстия: брюшное, ostium abdominale, и маточное, ostium uterinum. Брюшное отверстие располагается в пределах воронки трубы. Оно окружено бахромками, fimbria tubae, наиболее длинная из которых фиксируется к extremitas tubaria ovarii и называется fimbria ovarica.

Маточные трубы состоят из четырех слоев: наружного – серозной оболочки, tunica serosa, глубже располагается tunica adventitia, а далее – tunica muscularis и наконец – tunica mucosa. Слизистая оболочка имеет значительное количество продольных складок больших размеров в расширенной части, plicae ampullares, и меньших размеров в перешейке, plicae isthmicae.

Пороки развития маточных труб, подобно яичникам, встречаются весьма нередко. Чрезмерно короткие или встречающиеся излишне длинные маточные трубы могут иметь определенное клиническое значение. Такие укороченные или удлиненные яйцеводы обычно имеют извилистый ход, что весьма часто ведет к перегибам труб и как следствие этого к бесплодию. Встречаются длинные трубы, увлекаемые в грыжевой мешок при паховых грыжах. В некоторых случаях наблюдаются врожденные облитерации маточных отверстий труб, что опять-таки ведет к бесплодию. Иногда можно наблюдать случаи и удвоения труб, что обычно сопровождается и удвоением яичников. Нередки также случаи развития добавочных отверстий, расположенных обыкновенно вблизи от нормального ostium abdominale.

Анатомически маточные трубы являются весьма удобным местом локализации самой разнообразной инфекции. Так как инфекция проникает в трубу чаще всего восходящим путем, первоначально ее воздействие оказывается на слизистой оболочке (отсюда – endosalpingitis), далее вторично поражаются глубжележащие слои (отсюда – salpingitis intestinalis), наконец, при гнойном поражении трубы возникает pyosalpinx.

В результате воспалительного процесса трубы нарушается нормальная ее перистальтическая способность, что создает затруднения для движения оплодотворенной яйцевой клетки в матку и может повести к возникновению внематочной трубной беременности. Этому же способствуют измененная слизистая оболочка трубы, складки которой в результате воспаления набухают, утолщаются и задерживают движение быстро растущей оплодотворенной яйцевой клетки.

Влагалище

Влагалище, vagina, представляет собой трубку длиной около 10 см, тянущуюся от преддверия влагалища до матки. Вверху влагалище сообщается наружным зевом с полостью матки, внизу влагалищным входом, introitus vaginae, – с преддверием влагалища. Влагалище имеет две стенки – переднюю и заднюю, paries anterior et posterior. Следовательно, влагалищная щель располагается в поперечном направлении и имеет Н-образную форму. Передняя стенка влагалища на 1,5–2 см короче задней. Весь влагалищный канал имеет несколько изогнутый ход, вогнутостью направленный кпереди. По отношению к нормально расположенной матке влагалище образует открытый кпереди угол, в среднем равный 90°. Влагалищная порция шейки матки вдается во влагалище, образуя между нею и стенками влагалища кольцевидно расположенный свод. Различают: передний свод, fornix anterior, – между передней губой шейки матки и передней стенкой влагалища; задний свод, fornix posterior, – между задней губой шейки и задней стенкой влагалища и боковые своды – правый и левый, fornices laterales, dexter et sinister. Наиболее глубоким является задний свод, который является самым важным в практическом отношении. Мы должны помнить, что задняя стенка влагалища вверху на протяжении 2 см покрыта брюшиной; другими словами, excavatio rectouterina, или прямокишечно-маточное углубление простирается вниз, захватывая верхний отдел влагалища. Этим широко пользуются для производства пункций и инцизий через задний свод дугласова пространства. При наличии внематочной беременности пункцией заднего свода без труда можно получить в шприц хотя бы небольшое количество старой или свежей крови, излившейся сюда после инсульта, что и позволяет установить диагноз. При скоплении гноя в excavatio rectouterina пункцией заднего свода извлекается в шприц несколько капель эксудата и при наличии гнойного расплавления по ходу иглы вскрывается скальпелем весьма тонкая задняя стенка влагалища, чем и достигается отток гноя через влагалище.

Стенка влагалища состоит только из двух слоев: внутреннего слоя – слизистой оболочки, tunica mucosa, и мышечной оболочки, tunica muscularis. Слизистая оболочка имеет в косом направлении идущие складки, rugae vaginales, которые, сходясь на задней и передней стенках влагалища, образуют продольные возвышения – columnae rugarum posterior et anterior. Передний валик несколько выдается в vestibulum vaginae и образует сразу позади наружного отверстия мочеиспускательного канала так называемое «мочевое мясцо», carina urethralis.

Как передняя, так и задняя стенка влагалища интимно срастаются с прилежащими органами. В верхней части передняя стенка очень рыхло срастается с мочевым пузырем с образованием septum vesico-vaginale. Ниже она плотно срастается с задней стенкой мочеиспускательного канала с формированием septum urethrovaginale, являющейся прямым продолжением предыдущей перегородки. Задняя стенка влагалища аналогичным образом приращена к передней стенке прямой кишки с образованием septum rectovaginale.

Ввиду того что описанные перегородки являются довольно тонкими, при травматических повреждениях или во время родов, или в результате воспалительных процессов могут возникать свищи, весьма часто длительно не заживающие, между влагалищем и прилежащими органами. Таким образом, могут образоваться на передней стенке влагалища следующие два вида свищей: fistula vesicovaginalis и fistula urethrovaginalis; на задней стенке аналогичным образом может возникнуть fistula rectovaginalis.

При пузырно-влагалищных свищах моча частично выделяется через влагалище, при прямокишечно-влагалищных свищах выделяются через влагалище жидкие экскременты, а при больших отверстиях даже и твердые.

Фиксация влагалища осуществляется мочеполовой диафрагмой, которая укрепляет пронизывающую ее влагалищную трубку, сращением влагалища с мочеиспускательным каналом с помощью septum urethrovaginale. Некоторое значение в фиксации имеют septum vesico-vaginale и septum rectovaginale, к которым хотя и более рыхло, но все же припаивается влагалище.

Таким образом, наибольшее значение в фиксации имеет «поддерживающий» аппарат, т. е. тазовое дно, построенное из массивной мышечно-фиброзной ткани. При ослаблении тазового дна у пожилых женщин, под влиянием длительного повышения внутрибрюшного давления, при наличии retroversio uteri могут наблюдаться в различной степени опущения одной передней стенки влагалища, descensus vaginae anterior, выпадения влагалища, prolapsus vaginae, сопровождающиеся опущением или даже выпадением матки, prolapsus uteri.

При опущении передней стенки влагалища часто увлекается вниз и мочевой пузырь, выпячиваясь во влагалище, что известно под названием cystocele. Аналогичным образом, при опущении задней стенки влагалища, descensus vaginae posterior, передняя стенка прямой кишки также увлекается вниз и выпячивается в просвет влагалища с образованием rectocele.

Синтопия влагалища такова: спереди лежат мочевой пузырь и уретра; сзади – дугласово пространство и прямая кишка; с боков прилегают мощные венозные сплетения, plexus venosus uterovaginalis и rami vaginales a. uterinae.

Исследование женских внутренних половых органов может быть произведено введением во влагалище указательного пальца правой руки с одновременным надавливанием кистью левой руки на брюшные покровы. При этом определяется величина и положение матки, наличие различного рода инфильтратов, состояние сводов и т. п. Такое исследование получает название двуручного (бимануального) исследования. У девственниц производится аналогичное исследование per rectum.

Кровоснабжение влагалища осуществляется влагалищными ветвями маточных артерий, rami vaginales a. uterinae. Маточная артерия, подойдя к шейке матки, отдает нисходящую влагалищную ветвь, ramus vaginalis, которая идет по боковой стенке влагалища, снабжая его ветвями.

Венозный отток осуществляется через мощные венозные сплетения plexus uterovaginalis, которые расположены по бокам от влагалищного канала, в систему маточных вен, vv. uterinae, по которым кровь оттекает в v. hypogastrica той и другой стороны.

Лимфооттоки от влагалища происходят в основном в двух направлениях: от верхних отделов влагалища лимфа оттекает в три системы лимфатических узлов – 1-di hypogastrici, I-di iliaci inferiores и 1-di sacrales; от нижних отделов влагалища – в систему паховых лимфатических узлов, 1-di inguinales.

Пороки развития влагалища встречаются весьма нередко. В некоторых случаях имеют место частичная или полная атрезия (заращение) влагалища, atresia vaginalis. В других случаях развивается по ходу влагалищного канала расположенная в поперечном направлении перепонка, нарушающая проходимость влагалища. Так как преддверие влагалища развивается из мочеполового синуса, а влагалище из мюллеровых нитей, иногда при формировании влагалищного канала сохраняется разграничивающая эти отделы мембрана, что и приводит к задержке менструальной крови во влагалище после наступления menses. Постепенно накапливаясь после каждой менструации, кровь растягивает влагалище, образуя большие кровяные скопления, haematocolpos. Такие же кровяные скопления наблюдаются и при полном заращении отверстия в девственной плеве, atresia hymenalis.

При atresia cervicis наблюдается непроходимость шеечного канала матки, что уже влечет за собой скопление крови в полости матки, haematometra.

Как проявление двусторонней симметрии иногда возникают удвоенные влагалища. В этих случаях наблюдается идущая в сагиттальном направлении перегородка, расщепляющая влагалище на две трубки, vagina septa.