Нет страниц с 74 по 115 Глава VI. Травматические повреждения параназальных синусов

Травматические повреждения стенок параназальных синусов возникают при травмах черепа и лица, нередко сопровождаются нарушением функций носа и придаточных пазух, изменением конфигурации лицевого скелета, обнажением и повреждением твердой мозговой оболочки. Участие параназальных синусов в образовании основания черепа, тонкость их церебральных стенок, непосредственное прилегание к ним твердой мозговой оболочки создают при травматических повреждениях условия для патологического сообщения пазух с полостью черепа, что может явиться причиной развития внутричерепного гнойного осложнения. Многообразный характер и сложность повреждений пазух, обусловленные особенностями травмы, часто обусловливают трудности как диагностики, так и определения оптимальной лечебной тактики.

Вопросам клиники, диагностики и лечения травматических повреждений придаточных пазух носа до начала XX столетия уделялось мало внимания. Диагностика при таких травмах в большинстве случаев была недостаточной и, как следствие этого, не проводилось специализированное лечение. Впервые Н. И. Пирогов в своем труде «Начало общей военно-полевой хирургии» опубликовал определенные указания, относящиеся к травматическим повреждениям придаточных пазух носа.

На основании материалов первой мировой войны был опубликован ряд работ, в которых освещались клиническая характеристика огнестрельных травм придаточных пазух, механизм их возникновения, особенности течения и осложнения. Были разработаны показания к хирургическому лечению огнестрельных повреждений параназальных синусов и его методы [Иванов А. Ф., 1916; Свержевский Л. И., 1920, и др.].

Во время Великой Отечественной войны советские оториноларингологи на новом, более высоком, уровне разработали диагностику, лечебную тактику, показания и методики хирургических вмешательств при огнестрельных повреждениях придаточных пазух носа. В частности, впервые было показано значение рентгенологического метода диагностики травматических повреждений параназальных синусов [Гинзбург В. Г., 1944; Бокштейн Ф. С, 1946; Благовещенская Н. С, 1948, и др.].

Лечебная тактика огнестрельных повреждений придаточных пазух состояла в полноценной ранней хирургической обработке ран с последующей противовоспалительной терапией. Однако единого мнения о наложении соустья с полостью носа и удалении слизистой оболочки поврежденной пазухи, а также наложении глухого шва на рану достигнуто не было [Бокштейн Ф. С, 1944; Розенфельд Н. М., 1944; Касторский Ф. В., 1947; Благовещенская Н. С, 1948, и др.]. Эти же вопросы остаются дискутабельными и в настоящее время при лечении повреждений параназальных синусов неогнестрельного характера.

В последнее десятилетие процент травматических повреждений лицевого скелета составляет от 10 [Aubry R. et al., 1963] до 17,5 [Жеконис И. М., 1965]. Среди этих травм у 50% пострадавших наблюдаются, как правило, повреждения стенок верхнечелюстных пазух. По данным Р. Ф. Низовой (1966), переломы стенок верхнечелюстных пазух составили 42,4% от всех травм среднего отдела лицевого скелета.

Данные литературы о частоте травматических повреждений лобных и решетчатых пазух немногочисленны. Частота подобных травм по М. Lewin (1954) составляет 7,2%, Г. Повертовски (1968) приводит более высокие показатели: 10—12%. Повреждения лобных и решетчатых пазух нередко ведут к повреждению твердой мозговой оболочки передней черепной ямки. По данным Д. Н. Матвеева (1939) и A. Seiferth (1964), характер повреждений лобной пазухи зависит от направления и силы удара. Вдавленные переломы возникают в тех случаях, когда на ограниченный участок передней стенки пазухи направлена действующая сила. При этом на основании передней черепной ямки могут образоваться продольные трещины. При прямом ударе в верхнюю часть лба возникают вертикальные переломы чешуи лобной кости с распространением трещин на стенки лобных пазух и глазницы. При этом могут травмироваться и церебральные стенки решетчатого лабиринта с одной, реже с двух сторон.

При переломах стенок лобных пазух, возникших в результате удара в надбровную область или среднюю область лба, мы наблюдали повреждение обеих лобных пазух, межпазушной перегородки и церебральной стенки. Целость задней стенки лобной пазухи часто нарушалась при ударе в латеральный отдел чешуи лобной кости (10 больных) и надбровную область (19 больных). Горизонтальные линейные переломы с повреждением задней стенки и разрывом твердой мозговой оболочки мы диагностировали у 3 из 124 больных с травмой лобных пазух.

По мнению Piquet (1965), травмы передней стенки лобной пазухи, как правило, сопровождаются повреждением церебральной стенки. Le Fort (1900) установил, что переломы лицевого скелета возникают в определенных участках по линиям, проходящим по узким и тонким местам, находящимся между участками плотной кости. Эти участки соответствуют стенкам воздухоносных полостей, орбиты и основания черепа. Клинически Le Fort различал три вида переломов верхней челюсти, которые и до настоящего времени обозначаются его именем.