6.12.4. Профилактика инфекции трансплантатов

С учетом основных путей инфициро­вания и патогенеза параэндопротез-ной инфекции профилактика разви­тия инфекции должна состоять из следующих звеньев.

Предоперационная подготовка — санация очагов хронической инфек­ции, особенно с учетом возможного

лимфогенного пути инфицирования. При наличии трофических язв или гангренозных изменений дистальных отделов конечности на первом этапе целесообразно купирование явлений острого воспаления с помощью мест­ной и общей антибактериальной те­рапии. В ряде случаев при наличии флегмоны стопы на фоне критичес­кой ишемии мы выполняли на пер­вом этапе хирургическую обработку, а после демаркации зоны некроза и купирования перифокального воспа­ления — реконструктивное ангиохи-рургическое вмешательство.

Строжайшее соблюдение правил асептики на всех этапах лечения яв­ляется краеугольным камнем профи­лактики инфекции.

181

Хирургические аспекты профилак­тики инфекции:

• щадящее обращение с тканями и непродолжительность операции, так как имеется прямая зависимость меж­ду длительностью операции и часто­той гнойных осложнений;

• профилактика повреждения лим­фатических сосудов. В частности, при операциях на бедренной артерии целесообразно использовать лате­ральный доступ к бедренным сосу­дам. Для профилактики лимфоген-ной инфекции некоторыми авторами предлагается выполнять лимфаден-эктомию при наличии хронических очагов инфекции в дистальных отде­лах конечности, что позволяет зна­чительно снизить частоту гнойных осложнений, однако клиническое применение этого метода ограниче­но в связи с опасностью лимфедемы [Folsom D.L., 1992];

• гемостаз;

• дренирование парапротезного пространства с активной аспирацией экссудата в течение первых суток после операции позволяет избежать скопления крови и серозной жид­кости и, таким образом, ликвидиро­вать возможную среду для развития микроорганизмов.

Выбор вида протеза для импланта­ции с учетом резистентности к инфек­ции. Как упоминалось выше, в на­стоящее время ведутся интенсивные работы по созданию протезов с анти­бактериальными свойствами. Кли­ническое применение этих импланта-тов пока ограничено, однако имеются данные об эффективности использо­вания протезов с антибактериальны­ми свойствами для профилактики гнойных осложнений. По данным не­которых авторов, использование про­тезов, импрегнированных рифампи-цином, уменьшает частоту поверх­ностной инфекции с 3,5 до 2,3 % и глубокой инфекции — с 0,9 до 0,6%.

В то же время исследование, про­веденное M.D'Addato и соавт. в 1991—1994 гг. у 904 пациентов, не показало статистически достоверных

различий, касающихся профилакти­ки инфекций протезов. Через год частота инфекции у больных с про­тезами, пропитанными рифампици-ном, составила 1,7 %, в то время как в контрольной группе — 2 %. Через 5 лет частота инфекции в обеих группах составила 2,3 %. По всей ви­димости, окончательно судить о воз­можности использования этих про­тезов для снижения частоты разви­тия инфекций трансплантатов — дело будущего.

Антибактериальная терапия тради­ционно применяется для профилак­тики гнойных осложнений. Считаем необходимым остановиться на ряде чрезвычайно важных положений. C.Santini и соавт. показали, что тро­екратное введение антибиотиков в течение 24 ч не повышает частоту развития инфекции, однако это по­ложение можно использовать с тре­мя оговорками:

• необходимо обязательное инт-раоперационное введение антибио­тиков;

• использование комбинации це-фалоспоринов последнего поколе­ния с аминогликозидами;

• при имеющейся инфекции хи­рургические процедуры должны быть дополнены длительной антибактери­альной терапией.

Нами установлено следующее:

• выполнение превентивных мер снижает частоту развития инфекции трансплантатов;

• повторные операции, особенно в ранние сроки, повышают риск воз­никновения инфекции трансплантата;

• наиболее информативными яв­ляются методы диагностики лейко­цитами, меченными радиоактивным индием или технецием, в сочетании с компьютерной томографией;

• при тромбированном протезе и компенсации кровообращения целе­сообразно удаление протеза с отсро­ченным репротезированием;

182

• попытку сохранения инфициро­ванного протеза можно предприни­мать при отсутствии распростране­ния процесса на анастомозы;

• метод выбора при проходимом трансплантате — удаление протеза с одним из вариантов экстраанатоми­ческого шунтирования;

• повторное вмешательство необ­ходимо производить до возникнове­ния эрозивного кровотечения;

• при выполнении протезирования синтетическим протезом in situ риск реинфекции выше, чем при экстра­анатомическом шунтировании.

Литература

Покровский А. В., Светухин А.М., Чупин А.В., Цветков В.О. Профилактика в лечении гнойных осложнений после реконструктив­ных операций в аортобедренной позиции с использованием сосудистых транспланта­тов // Ангиол.-сосуд, хир.—1996.—№ 1.— С.72-80.

Balas P. An Overview of Aortofemoral Graft Infection // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.— 1997.-Vol.14.-P.3-5.

Becquemin J.P., Qvarfordt P., Kron G et al. Aortofemoral Graft Infection is there a Place for Patial Graft Removal? // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.-1997.-Vol. 14.-P.53-59.

Daddato M., Curti Т., Freyrie A. The Rifam-picin-bonded Gelseal Graft // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg.-1997.-Vol.-P.15-18.

Hicks R.C.J., Greenhalgh R.M. The pathogenesis of Vascular Graft Infection // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol. 14. - P.5-10.

Nevelsteen A., Lacroix #., Suy R. Infrarenal Aortic Graft Infection in situ Aortoiliofemoral Reconstruction with the Lower Extremity Depp // Europ. J. Surg. Endovasc. Surg.— 1997. - Vol. 14. - P.88-93.

Santini C, Baiocchi P., Sena P. Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Vascular Surgery // Europ.J.Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol.14. -P.13-15.

Torsello G., Sandmann W. Use antibiotic-bonded Grafts in Vascular Graft Infection // Europ. J. Surg. Endovasc. Surg. — 1997. — Vol. 14. - P.84-88.

Zeltsman D., Tzarnas CD., Kerstein M.D. Ma­nagement of vascular prosthetic infections: re­sults of long-term follow-up // Amer. J. Surg. — 1999. - Vol. 65, N 4. - P.331-333.