2.6.4. Кт-диагностика расслаивающей аневризмы аорты
Расслаивающая аневризма состав- ляет 6 % среди аневризм аорты. Она чаще встречается в грудном отделе.
Расслоение стенки аорты начи- нается с появления дефекта в ее интиме. Этот дефект позволяет по- току крови расслоить стенку аорты на большом протяжении, в резуль- тате чего появляется второй, лож- ный канал. Первый канал называ- ется истинным. Отходящие от аор- ты артерии могут начинаться как от истинного, так и от ложного ка- нала.
Роль компьютерно-томографиче- ского исследования в диагностике разрыва или расслоения аорты оце- нивают высоко М. Oudkerk и соавт. (1983), R. Balm и соавт. (1994), M.L. Gavant и соавт. (1995), G. Marchal, J. Bogaert (1998) и др.
КТ-исследование без примене- ния контрастного усиления позво- ляет только в 33 % случаев выявить расслоение. Как свидетельствуют литературные и наши данные, мож- но выделить 7 косвенных призна- ков расслоения аорты, выявляемых при бесконтрастном исследовании, и 2 прямых — при введении конт- растного вещества.
Косвенными признаками явля- ются:
изменение формы аорты с круг- лой на овальную;
наличие кальцината в просвете аорты на расстоянии более 1 см от стенки;
глыбка кальцината, располо- женная у стенки перпендикулярно к ней;
цепочка мелких кальцинатов в просвете аорты;
прямолинейная поверхность тромба;
симптом «двух вершин» — ко- льцевидный тромб с двумя высту- пами, вершины которых обращены друг к другу (рис. 2.78);
парааортальное скопление жид- кости.
Прямые признаки выявляют при внутривенном введении контраст- ного вещества (рис. 2.79):
наличие двух каналов — истин- ного и ложного;
обнаружение отслоенной инти- мы [Prokop M., Debatin J.F., 1997].
Косвенные признаки позволяют только заподозрить расслоение аор- ты, но не являются окончательными при решении этого вопроса. Так, изменение в сечении формы аорты с круглой на овальную возможно при наличии аневризмы, но без ее рас- слоения. К тому же необходимо по- мнить, что расслоение аорты может происходить без увеличения ее диа- метра (см. рис. 2.79). Кальцинат в просвете даже на большом расстоя- нии от стенки может оказаться уча- стком обызвествления тромба, а не кальцинатом в отслоенной интиме. Наличие глыбки кальцината, пер- пендикулярной к стенке аорты, или цепочки мелких кальцинатов в про- свете аорты является довольно точ- ным признаком расслоения аорты. Пристеночные тромбы в аневризмах имеют вогнутую поверхность, и об- наружение ровной, линейной по- верхности тромба является доста- точно убедительным признаком рас- слоения. Однако необходимо отме- тить, что такой тромб, а также тромб с двумя вершинами встреча- ются редко и без контрастного уси- ления трудно различимы.
Парааортальное скопление жид- кости, а при исследовании грудной клетки появление ее в перикарде, в
Рис. 2.78. Расслаивающая аневризма.
1 — два контрастированных канала; 2 — симптом «двух вершин» и отслоенная инти- ма.
плевральной полости скорее явля- ются признаками разрыва (или на- чинающегося разрыва) аорты, а не расслоения аорты. Для получения прямых, достоверных признаков
Рис. 2.79. Расслаивающая аневризма нормального диаметра.
1 — отслоенная интима; 2 — два канала, от одного из которых берет начало верхняя брыжеечная артерия — 3.
243
Рис. 2.80. Расслаивающая аневризма нисходящего отдела грудной аорты.
1 — определяется входное отверстие в лож- ный канал; 2 — отслоенная интима.
расслоения необходимы внутривен- ное введение контрастного вещества и серийная съемка на уровне, подо- зрительном на расслоение. Такая съемка называется динамической компьютерной томографией (ДКТ). По данным А.В.Араблинского и со- авт. (1989), даже ДКТ с болюсным усилением изображения только в 89 % случаев позволяет обнаружить расслоение аорты. Необходимо знать, что при тонкой интиме и плотном заполнении истинного и ложного каналов можно не обнару- жить расслоения, так как происхо- дит «засветка» интимы и два канала определяются как один. Чтобы из- бежать этого, необходимо вести съемку как в момент поступления контрастного вещества в интересу- ющую зону, так и в момент его про- хождения и выведения из зоны. По- скольку контрастированная кровь раньше поступает в истинный ка- нал, а затем в ложный, то они легко определяются на сканах. При про- хождении контрастного вещества первым освобождается от него ис- тинный канал, что дополнительно помогает в постановке правильного диагноза. Учитывая это, необходимо правильно спланировать исследова- ние. Надо помнить, что контрастное
244
вещество, введенное внутривенно, поступает в восходящий отдел аорты на 12-й секунде, дугу — на 15-й, в нисходящий отдел грудной аорты — на 20-й, в супраренальный отдел — примерно на 20—25-й и в инфраре- нальный — на 25—30-й секунде. Именно в этот момент должна на- чинаться съемка. Больному доста- точно внутривенно автоматическим инъектором ввести болюсом 50 мл водорастворимого контрастного ве- щества (урографин, ультравист, ом- нипак) со скоростью 3 мл/с. При начале съемки необходимо сделать 5 сканов с частотой 1 скан в 1—3 с (в зависимости от применяемого компьютерного томографа) и 3 ска- на с частотой 1 скан в 5 с. При этом получают все фазы прохождения контрастного вещества по аорте.
До недавнего времени с помощью компьютерной томографии нельзя было определить протяженность расслоения аорты. Это объяснялось тем, что для ответа на поставленный вопрос требовались многократное введение контрастного вещества и выполнение ДКТ на многих уров- нях, что недопустимо с точки зре- ния введения большого количества контрастного вещества и значитель- ных доз облучения. Появление спи- ральной компьютерной томогра- фии разрешило эту проблему [Маr- chal G., Bogaert J., 1998, и др.]. Од- нократное введение автоматическим инъектором контрастного вещества (неионного) в дозе 100 мл со скоро- стью 3 мл/с и съемка с шириной пучка 10 мм (thickness) и индексом (index) от 8 до 30 мм позволяют по- лучить изображение контрастиро- ванной аорты на любом протяже- нии. С помощью этой же методики можно обнаружить входное отвер- стие в ложный канал (рис. 2.80) и распространение расслоения на подвздошные артерии (рис. 2.81). Необходимо отметить, что у некото- рых больных при КТ-исследовании выявляются не один, а 2—3 ложных канала, а истинный канал часто
Рис. 2.81. Расслаивающая аневризма, распространяющаяся на правую (1) и левую (2) общие подвздошные артерии.
определяется на протяжении не с одной стороны, а смещается по ча- совой стрелке или против нее. В не- которых случаях важно определить отношение крупных сосудов к ис- тинному или ложному каналу (см. рис. 2.79).
Таким образом, компьютерная томография у больных с аневризмой позволяет ответить на все возника- ющие у ангиохирурга вопросы: об- наружить аневризму, определить ее наружный диаметр и диаметр про- света, протяженность аневризмы, распространение на плечеголовные и подвздошные сосуды, взаимоот- ношение с почечными артериями, наличие тромботических масс в по- лости аневризмы и кальцинатов в стенке аорты, наличие надрыва или разрыва аневризмы, расслоения аорты, его протяженность, место входного отверстия в ложный канал, а трехмерное изображение аневриз- мы дает возможность оценить ее в различных ракурсах.