2.6.2. Кт-диагностика заболеваний аорты

Аневризма (греч. aneurysma, от апе- uryno — расширяю) — значитель- ное расширение кровеносного со- суда на ограниченном участке в

Рис. 2.69. Томограммы абдоминально- го отдела аорты.

а: 1 — аорта на уровне аортального отвер- стия диафрагмы — 2; 3 — правый надпочеч- ник; б: 1 — аорта на уровне чревного ство- ла — 2; 3 — диафрагма; 4 — левый надпо- чечник; в: 1 — аорта на уровне начала верх- ней брыжеечной артерии — 2; 3 — верхний полюс левой почки; 4 — поджелудочная же- леза; г: 1 — аорта на уровне почечной нож- ки — 2; 3 — левая почка; 4 — поджелудоч- ная железа; д: 1 — аорта в инфраренальном отделе; 2 — нижняя полая вена; е — бифур- кация аорты: 1 — правая и 2 — левая общие подвздошные артерии; 3 — место слияния общих подвздошных вен.

виде выпячивания или равномерно- го растяжения (истинная аневриз- ма) либо осумкованная полость в прилежащих тканях, сообщающая- ся с сосудом (ложная аневризма) или расположенная между слоями

237

Рис. 2.70. Аневризма аорты. Плотность аневризмы неравномерная.

1 — просвет плотностью 40 ед.Н.; 2 — при- стеночный тромб плотностью 35 ед.Н; 3 — нитевидные кальцинаты в стенке анев- ризмы; 4 — нижняя полая вена.

стенки сосуда (расслаивающая аневризма).

По данным различных авторов, основанным на материалах вскры- тий, аневризмы встречаются в 0,5— 2,5 % случаев.

По нашим наблюдениям, из 255 больных у 96 были обнаружены аневризмы грудного и у 159 — абдо- минального отделов аорты. Аневриз- мы грудной аорты в 2,8 % случаев локализовались только в восходящем отделе, в 57,0 % — в нисходящем от- деле, в 26,3 % — в дистальной части дуги и в нисходящем отделе аорты, в 13,9 % случаев занимали все (восхо- дящий, дугу и нисходящий) отделы грудной аорты. Аневризмы абдоми- нальной аорты в 11 % случаев были в супраренальном отделе, в 75 % — в инфраренальном, а в 14 % случаев распространялись одновременно на оба отдела аорты.

Расширение восходящего отдела грудной аорты от 3 до 3,5 см часто встречается при гипертонической болезни, аортальных пороках и рас- ценивается как расширение, обу- словленное этими заболеваниями. И только аорту диаметром более 4 см принято считать аневризмой. В нисходящем грудном отделе за анев- ризму принимают аорту диаметром

238

более 3,5 см, в абдоминальном отде- ле — более 3 см. Большинство анев- ризм имеет диаметр 5—7 см, но ино- гда они достигают 10—15 см.

Компьютерно-томографической диагностике аневризм грудного и абдоминального отделов аорты по- священы многочисленные работы [Рабкин И.Е. и др., 1983; Белен- ков Ю.Н. и др., 1991; Кармазанов- ский Г.Г., Федоров В.Д., 2000; Far- mer D.W. et al., 1984; Edwards F.H. et al., 1990; Adachi H. et al., 1993; Da- punt O.E. et al., 1994; Bradshaw R.A. et al., 1998; Rankin S.C., 1999, и др.].

При компьютерной томографии аневризма аорты на скане выглядит как круг или реже как овал (рис. 2.70). Плотность небольших анев- ризм может быть равномерной и со- ставлять 40—50 ед.Н. Однако чаще плотность аневризмы на сканах бы- вает неравномерной из-за наличия в просвете тромботических масс, ко- торые встречаются в 77 % случаев. Плотность их меньше плотности просвета аневризмы (25—35 ед.Н.). Тромботические массы могут иметь вид небольших отложений вдоль стенки аневризмы, серповидную или кольцевидную форму. Особен- но хорошо они выявляются при внутривенном введении контраст- ного вещества (рис. 2.71). Тромбо- тические массы иногда имеют сло- истый характер: более плотные уча- стки чередуются с участками низкой плотности вследствие неодновре- менного формирования тромботи- ческого сгустка. Кроме того, в со- ставе пристеночного тромба воз- можно появление кальцинатов.

Стенка аневризмы толщиной 1 — 3 мм в 94 % случаев содержит каль- цинаты в виде участков высокой плотности (100—500 ед.Н.). Приня- то выделять глыбчатую форму каль- цинатов, нитевидную и тотальную. Чаще всего и более выраженно по- ражаются дистальная часть дуги, начало нисходящего отдела грудной и инфраренальный отдел аорты, но особенно подвздошные артерии.

Протяженность аневризмы рас- считывают, определяя разницу по- казателей позиций стола при появ- лении и окончании аневризмы. Мультипланарная реконструкция аневризмы дает представление об общем ее строении, величине и форме, наружных контурах, толщи- не и протяженности тромботиче- ских масс, форме просвета аневриз- мы, направлении входа и выхода из нее (рис. 2.72). Трехмерная рекон- струкция (3D) дает наглядное пред- ставление о форме и виде аневриз- мы, о распространенности на ветви аорты, показывает взаимоотноше- ние аневризмы с костными струк- турами в различных ракурсах (рис. 2.73, а-в).

В связи с большим количеством операций на аортальном клапане и особенно аортокоронарного шунти- рования увеличивается количество ложных аневризм восходящего отде- ла грудной аорты. При этом, поми- мо одновременного контрастирова- ния аорты и полости аневризмы, в переднем средостении отмечаются уплотненная и тяжистая жировая клетчатка, а также измененная гру- дина на месте стернотомии. Анев- ризма дуги аорты вовлекает, как правило, плечеголовные артерии, при этом область верхушки левого легкого бывает занята или аневриз- мой дуги, или резко расширенной левой подключичной артерией. Аневризмы нисходящего отдела аорты часто начинаются с места пе- рехода дуги в нисходящую часть аорты. На КТ-сканах определяется расширенная и несколько смещен- ная кзади аорта. С этой же зоны чаще всего начинается расслоение аорты, которое нередко распростра- няется на ее супраренальный отдел. При аневризме супраренального от- дела приходится оценивать ее взаи- моотношение с чревным стволом и верхней брыжеечной артерией.

При сканировании аорты с уров- ня почечных артерий к бифуркации перед появлением аневризмы отме-

Рис. 2.71. Аневризма аорты после внут- ривенного введения контрастного ве- щества.

1. — контрастированный просвет аневризмы;

2. — пристеночный тромб, не накапливаю- щий контрастного вещества; 3 — нижняя брыжеечная артерия; 4 — нижняя полая вена; 5 — поясничная мышца.

чается отклонение хода аорты впе- ред или вперед и в правую либо ле- вую стороны. Только после этого начинает выявляться аневризма аорты. Большое значение при этом имеет решение вопроса: отходят ли правая и левая почечные артерии от

Рис. 2.72. Мультипланарная реконст- рукция аневризмы аорты.

Срезы: 1 — аксиальный; 2 — сагиттальный; 3 — фронтальный; 4 — косой.

239

Рис. 2.73. Мешотчатая аневризма дис- тальной части дуги аорты.

а — нативный скан: 1 — аневризма с каль- цинированными стенками; 2 — дуга аорты; б — скан после внутривенного усиления: 1 — полость аневризмы заполняется контра- стным веществом одновременно с аортой — 2; в — трехмерная (3D) реконструкция: 1 — аневризма; 2 — аорта.

Рис. 2.74. Аневризма правой общей подвздошной артерии после внутривен- ного введения контрастного вещества. 1 — просвет аневризмы; 2 — пристеночный тромб; 3 — левая общая подвздошная арте- рия; 4 — поясничные мышцы.

неизмененной аорты или же начи- наются они непосредственно от са- мой аневризмы. Это существенно влияет на вид операции. Чаще все- го для решения этого вопроса при сканировании приходится умень- шать шаг стола до 4—5 мм.

Аневризмы абдоминального отде- ла в 38 % случаев распространяются на подвздошные артерии (рис. 2.74), при этом иногда диаметр аневризмы подвздошной артерии настолько ве- лик, что превышает диаметр анев- ризмы брюшной аорты. Возможно выявление аневризмы внутренней или наружной подвздошных арте- рий, после того как на КТ-сканах общие подвздошные артерии имели нормальный диаметр. Поэтому же-

240

лательно не ограничиваться скани- рованием только абдоминального отдела аорты, а продолжать его на подвздошные артерии.

Длительно существующие анев- ризмы аорты, особенно при боль- ших размерах, вследствие давления на позвонки вызывают деструкцию их тел по передней и левой боковой поверхности.