IV. Гинекологические заболевания; заболевания, передаваемые половым путем

┌───┬────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│Год│ Диагноз │ Лечение (методы, │

│ │ │ продолжительность) │

├───┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└───┴────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

V. История бесплодия

Продолжительность бесплодия _____ лет

┌──────────────────────────┬────────┬─────────────────────────┬─────────┐

│Дети у прежнего мужа │да \ нет│Дети у настоящего мужа │ да \ нет│

└──────────────────────────┴────────┴─────────────────────────┴─────────┘

Лечение бесплодия

┌──────────────────────────┬────────┬─────────────────────────┬─────────┐

│ консервативное │ год │ хирургическое │ год │

├──────────────────────────┼────────┼─────────────────────────┼─────────┤

│гидротубации │ │пластика труб │ │

├──────────────────────────┼────────┼─────────────────────────┼─────────┤

│ФТЛ; санаторно-курортное │ │лизис спаек │ │

├──────────────────────────┼────────┼─────────────────────────┼─────────┤

│гормональное │ │ │ │

├──────────────────────────┼────────┼─────────────────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────────────────┼────────┼─────────────────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────────────────┴────────┴─────────────────────────┴─────────┘

Вспомогательные репродуктивные технологии

ЭКО + (Е - ест.цикл; ИО - индукция овуляции; ДС - донорская сперма;

ДО - донорские ооциты; ДЭ - донорские эмбрионы); ICSI;

ИИ + (Е; ИО; ДС)

┌───────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬───────────────────────┐

│ Дата │ Где │ Метод │ Кол-во │ Бер-ть │ Исход беременности / │

│мес./го│ │ │ кл./ │ (+/-) │Осложнения процедуры / │

│ д │ │ │ эмбр. │ │ Другое │

├───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴───────────────────────┘