- •Приказ Минздрава рф от 26 февраля 2003 г. N 67 "о применении вспомогательных репродуктивных технологий (врт) в терапии женского и мужского бесплодия"
- •Инструкция по применению методов вспомогательных репродуктивных технологий
- •1. Экстракорпоральное оплодотворение
- •2. Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита
- •3. Хирургические методы получения сперматозоидов
- •4. Рассечение блестящей оболочки эмбриона (вспомогательный хэтчинг)
- •5. Преимплантационная диагностика наследственных болезней
- •6. Донорство гамет и эмбрионов
- •7. Суррогатное материнство
- •8. Перенос гамет и эмбрионов в маточную трубу
- •9. Искусственная инсеминация спермой мужа/донора
- •I. Паспортные данные
- •II. Менструальная функция
- •III. Репродуктивная функция
- •IV. Гинекологические заболевания; заболевания, передаваемые половым путем
- •V. История бесплодия
- •VI. Эндокринологический статус
- •VII. Состояние органов малого таза
- •VIII. Заключение
- •Перечень форм первичной медицинской документации со сроками хранения
- •Рекомендуемые структура, перечень оборудования и оснащения центра врт
- •1. Перечень основных помещений
- •2. Перечень основного оборудования и оснащения центра врт
VI. Эндокринологический статус
┌──────────────────────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────┐
│ Рост │ │Вес │ │
└──────────────────────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────┘
┌────────────────┬─────┬──┬────────────────────┬───┬────────────────────┐
│Молочные железы │ N │ │Фиброаденоматоз │ │др. │
└────────────────┴─────┴──┴────────────────────┴───┴────────────────────┘
┌──────────────────────────────┬─────┬──────────────────────────────────┐
│Заключение маммолога/онколога │ │Дата _____ │
├──────────────────────────────┴─────┴─────────────────────┬─────┬──────┤
│Противопоказаний к применению стероидных пр-ов и│нет │есть │
│гонадотропинов │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────┘
┌────────────────┬────────┬──────────────┬──────────────┬───────────────┐
│Галакторея │0 │1 ст. │2 ст. │3 ст. │
├────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┼───────────────┤
│Гирсутизм │0 │слабый │умеренный │выраженный │
├────────────────┼────────┼──────────────┼──────────────┼───────┬───────┤
│Ожирение │0 │1 ст. │2 ст. │3 ст. │4 ст. │
└────────────────┴────────┴──────────────┴──────────────┴───────┴───────┘
┌───────────────┬───────┬───────┬─────┬────────────┬─────┬──────────┬────┐
│R-графия черепа│(дата) │N │ │Патология │ │нет данных│ │
└───────────────┴───────┴───────┴─────┴────────────┴─────┴──────────┴────┘
Патология: признаки внутричерепной гипертензии, турецкое седло закрытого типа, признаки опухоли гипофиза
┌─────────────────┬──────────────────┐
│ Дата: │ Дата: │
┌───────────┬──────────────────────┼────────┬────────┼─────────┬────────┤
│ Гормоны │Нормальные показатели │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┬───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤
│ │I фаза │II фаза │I фаза │II фаза │I фаза │II фаза │
├───────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤
│Е2 │86-677 │91-1148 │ │ │ │ │
│(пмоль/л) │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤
│Пр │0,09-4,29 │5,84-96,0 │ │ │ │ │
│(нмоль/л) │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┴───────────┼────────┴────────┼─────────┴────────┤
│ФСГ (МЕ/л) │0,7-7,9 │ │ │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│ЛГ (МЕ/л) │0,79-10,0 │ │ │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│ПРЛ (мМЕ/л)│86-650 │ │ │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│Тест(нмоль/│0,8-2,9 │ │ │
│л) │ │ │ │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│ТТГ (мМЕ/л)│0,24-3,0 │ │ │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│Т3 │1,04-2,5 │ │ │
│(нмоль/л) │ │ │ │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│Т4 │65-160 │ │ │
│(нмоль/л) │ │ │ │
├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
└───────────┴──────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┘
┌───────────────────────────────┬─────────────────┐
│Заключение эндокринолога │Дата: │
├───────────────────────────────┼────┬────────────┴────────────────┬────┐
│диффузный нетоксический зоб │ │гиперфункция коры надпочечн. │ │
├───────────────────────────────┼────┼─────────────────────────────┼────┤
│гиперпролактинемия │ │сахарный диабет │ │
├───────────────────────────────┴────┴─────────────────────────────┴────┤
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────┬──────────────┬──────┬──────────────┬──────┐
│Терапия эндокринной│не проводилась│ │проводилась │ │
│патологии │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴──────────────┴──────┴──────────────┴──────┘
┌─────────────────┬─────────┬────────────────┬──────────────────────────┐
│ │ Год │ Доза │ Продолжительность │
├─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────────────────────┤
│кортикостероиды │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────────────────────┤
│парлодел │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────────────────────┤
│тиреоидные пр-ты │ │ │ │
├─────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└─────────────────┴─────────┴────────────────┴──────────────────────────┘