Правовое обеспечение оказания психиатрической помощи.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением назначается лицам, которые по своему психическому состоянию представляют особую опасность для себя или других лиц и требуют постоянного и интенсивного наблюдения (ч. 4 ст.101 УК РФ). Под особой опасностью, являющейся отличительной чертой данного контингента больных, в соответствии с научной доктриной (правовой и судебно-психиатрической), а также сложившейся практикой понимается высокая степень вероятности совершения новых особо опасных деяний – убийств, причинения тяжкого вреда здоровью и прочее. Дополнительными признаками особой опасности могут служить также систематичность совершения больным опасных деяний, несмотря на принимавшиеся в прошлом меры медицинского характера, а также невозможность содержания некоторых больных в иных условиях, кроме специально организованного постоянного и интенсивного наблюдения. Поэтому в стационарах специализированного типа с интенсивным наблюдением обеспечение безопасности возложено помимо медицинского персонала и на немедицинскую службу охраны. Она находится в оперативном управлении администрации стационара, но подчинена органам юрисдикции – органам Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) Минюста РФ.

В настоящее время в качестве психиатрических стационаров данного типа функционируют самостоятельные учреждения: психиатрические больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением, подчиненные непосредственно федеральному органу исполнительной власти – Росздраву РФ. Всего насчитываются семь таких учреждений, каждое из которых обслуживает несколько регионов (краев, областей и пр.). Подобная ситуация сложилась исторически после передачи в 1988г. Психиатрических больниц специального типа (как они тогда именовались) из ведения МВД СССР в подчинение Минздраву СССР. Однако действующее российское законодательство не запрещает создавать такие больницы (или стационарные отделения) в системе психиатрических учреждений, подчиненных органам управления здравоохранения субъектов РФ.

Обязательным признаком психиатрических мер, именуемых недобровольными, является не только нежелание пациента подвергнуться ей добровольно, но также и особая правовая процедура применения недобровольных психиатрических мер. В этой связи к категории недобровольных психиатрических мер можно отнести только те, которые, во-первых, применяются при несогласии пациента либо его законного представителя подвергнуться им добровольно, и, во-вторых, осуществляется в особом порядке, отличном от правовых процедур оказания добровольной психиатрической помощи. Под указанные признаки подпадают недобровольное психиатрическое освидетельствование (ст. 24-25 Закона о психиатрической помощи) и недобровольная психиатрическая госпитализация (ст. 29, 32-36 Закона). Судебные процедуры их применения регулируются главой 35 ГПК (ст. 302-306).

Психиатрическое освидетельствование.

Как уже отмечалось, по общему правилу, психиатрическое освидетельствование допускается только с согласия самого пациента или его законного представителя. Однако Законом предусмотрены условия, при которых освидетельствование возможно и без согласия указанных лиц. Это случаи, когда лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства (ч. 4 ст. 23 Закона), т.е. расстройства, лишающего больного способности к свободному волеизъявлению. (К сожалению, в самом Законе содержание понятия «тяжелое психическое расстройство» не раскрывается, что дает повод для различных его толкований). Однако предположение о наличии у лица такого расстройства – необходимое, но не достаточное основание для недобровольного психиатрического освидетельствования. Требуется также, чтобы предполагаемое расстройство обусловливало (тоже, естественно, в предположительной форме) хотя бы одно из трех обстоятельств:

• непосредственную опасность больного для себя или окружающих;

• его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

• существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи (ч. 4 ст. 23 Закона).

При наличии непосредственной опасности (п. «а» Закона) решение о недобровольном освидетельствовании принимается врачом-психиатром самостоятельно (ч. 1 ст. 24 Закона). В данном случае само освидетельствование носит безотлагательный характер и решение о его проведении должно приниматься немедленно. Врач, принявший это решение, оформляет его в виде записи в медицинской документации. При проведении такого освидетельствования врач вправе не представляться как психиатр (ч. 3 ст. 23 Закона), т.е. может не сообщать об этом обследуемому или его законном у представителю. Данный вопрос решается врачом в зависимости от состояния обследуемого и обстановки, в которой проводится освидетельствование. Поводы к проведению неотложного психиатрического освидетельствования могут быть самыми различными: устные заявления граждан или должностных лиц, задержание и доставка в психиатрическое учреждение лица с признаками тяжелого психического расстройства, обусловливающего опасность, сотрудниками органов охраны правопорядка или обычными гражданами и пр.

В случаях, предусмотренных п. «б» и «в» ч. 4 ст. 23 Закона, экстренная ситуация, которая требовала бы срочных безотлагательных мер, отсутствует. Решение о недобровольном психиатрическом освидетельствовании выносит здесь судья по представлению врача-психиатра (ч. 2 ст. 24 Закона).Заявление о необходимости освидетельствования может подаваться психиатру родственниками лица, подлежащего освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами (ч. 2 ст. 25 Закона). Заявление должно быть письменным и содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость психиатрического освидетельствования, и указания на отказ лица (его законного представителя) от обращения к психиатру. Принявший заявление врач-психиатр вправе запросить дополнительные сведения. Если он установит, что в заявлении отсутствуют данные, свидетельствующие о необходимости освидетельствования (по критериям, содержащимся в п. «б» и «в» ч. 4 ст. 23 Закона), он в письменном виде мотивированно отказывает в психиатрическом освидетельствовании (ч. 4 ст. 25 Закона). Если же врач-психиатр придет к выводу об обоснованности содержащегося в заявлении ходатайства о недобровольном психиатрическом освидетельствовании, то он обращается в суд по месту жительства гражданина, подлежащего данной процедуре. В суд предоставляются заявление врача-психиатра о недобровольном психиатрическом освидетельствовании, врачебное заявление о необходимости его производства и другие имеющиеся материалы. В течение 3 дней со дня подачи заявления судья единолично рассматривает дело «с участием заявителей и других заинтересованных лиц» (ч. 2 ст. 263 ГПК, которая содержит общие нормы, регламентирующие рассмотрение дел в порядке особого производства). По итогам рассмотрения дела судья принимает одно из двух решений:

• о недобровольном (принудительном) психиатрическом освидетельствовании лица;

• об отказе в таком освидетельствовании (ч. 5 ст. 25 Закона; ст. 306 ГПК).

В случае, когда решение суда не обжаловалось, оно вступает в законную силу по истечении 10 дней, предусмотренных законом для его обжалования в кассационном порядке; в случае подачи кассационной жалобы решение суда, если оно не отменено, вступает в силу после рассмотрения дела судом кассационной инстанции (ст. 209 и 338 ГПК). Получив вступившее в законную силу судебное решение об освидетельствовании, психиатры приступают к его производству.

По результатам недобровольного психиатрического освидетельствования (как неотложного, так и произведенного на основании вступившего в силу решения суда) врач-психиатр может прийти к выводу:

• о наличие у обследуемого психического расстройства, требующего недобровольной госпитализации, после чего психиатр инициирует процедуру ее применения;

• об отсутствии такого расстройства.

Последний вариант охватывает разные по своему фактическому содержанию случаи. Например, гражданин, задержанный службой скорой психиатрической помощи с подозрением на тяжелое психическое расстройство, обусловливающее его опасность для окружающих, оказывается лицом с относительно неглубокими психическими расстройствами, грубо нарушившим общественный порядок. Психиатры передают такого гражданина в распоряжение правоохранительных органов для привлечения его к юридической ответственности. Или другой пример. Содержащиеся в заявлении о недобровольном психиатрическом освидетельствовании сведения оказываются не соответствующими действительности. В этом случае может возникнуть вопрос о привлечении к юридической ответственности лиц, сообщивших подобные сведения. Дать исчерпывающий перечень всех ситуаций и вариантов едва ли возможно.