8. Щоденник нагляду за хворим

Мета наведення цього розділу в історії хвороби полягає в тому, щоб навчити студента у письмовому вигляді відображати по-перше, стан хворого в динаміці, по-друге, фіксувати факт надходження результатів тих або інших досліджень з інтерпретацією їх даних, факт призначення додаткових методів діагностики, консультацій із обгрунтуванням потреби в них. По-третє, у щоденнику обов’язково фіксують всі корективи щодо лікування, всі нові призначення з обов’язковим обгрунтуванням необхідності в них, наявність побічної дії на медичний препарат, взагалі переносимість призначеного лікування тощо.

Рекомендується навести не більше двох щоденників спостереження за хворим.

8. Робота у вогнищі туберкульозної інфекції

Варто знати, що вогнище туберкульозу – це місце перебування джерела мікобактерій туберкульозу разом з оточуючими його людьми та середовищем в тих межах простору і часу, в яких можливе виникнення нових випадків інфікування.

Наприкінці курації хворого обов’язково потрібно визначити категорію епідемічної небезпеки вогнища туберкульозної інфекції, відобразити це в історії хвороби та скласти план протиепідемічних заходів у вогнищі.

При цьому варто знати, що ступінь епідемічної небезпеки вогнища не однакова і залежить від:

• локалізації процесу у хворого, який супроводжується інтенсивним бактеріовиділенням;

• масивності виділення хворим мікобактерій туберкульозу, їх медикаментозної резистентності;

• якості дотримання бактеріовиділювачами та контактними особами протиепідемічного режиму;

• наявності у вогнищі дітей, підлітків, вагітних жінок та інших осіб із підвищеною сприйнятливістю до туберкульозної інфекції;

• житлових умов (гуртожиток або окрема квартира, однокімнатна чи багатокімнатна, приватний будинок або установа закритого типу, які визначають можливість ізоляції хворого, тісне спілкування з контактними, їх кількість, рівень санітарно-комунального благоустрою житла);

• соціального статусу хворого та взагалі дотримання ним протиепідемічного режиму у вогнищі туберкульозної інфекції.

Тільки ретельно оцінивши всі ці параметри можна правильно визначити категорію туберкульозного вогнища.

При складанні плана протиепідемічних заходів у вогнищі туберкульозу потрібно знати, що їх метою є попередження нових випадків інфікування і захворювання контактних осіб. Отже, протиепідемічні заходи у вогнищі складаються з трьох етапів:

1. Первинне обстеження вогнища та проведення в ньому відповідних заходів.

2. Динамічне спостереження та оздоровлення вогнища.

3. Підготовка вогнища до зняття з обліку та виключення його з числа вогнищ туберкульозу.

В історії хвороби потрібно, відповідно до конкретного хворого, відобразити всі ці етапи.

10. Епікриз

Епікриз може бути представлений у вигляді етапного або виписного. Навички з написання епікризу формуються на кафедрах пропедевтики внутрішньої медицини та педіатрії. У етапному епікризі наводять дані про стан хворого, який має надалі перебувати на стаціонарному лікуванні в цьому ж закладі. Обов’язково зазначають термін перебування хворого у відділенні, заключний діагноз, підводять ефективність лікування за всіма її критеріями (оцінюють загально-клінічну, лабораторну, рентгенологічну динаміку процесу), наводять схему лікування, його режим, загальні дози прийнятих протитуберкульозних препаратів (наприклад, хворий, який 2 місяці лікувався за схемою першої категорії має отримати 60 доз призначеної комбінації протитуберкульозних препаратів, можна розрахувати загальні дози у грамах щодо кожного препарату). Надалі наводять план подальшої лікувальної тактики, будують прогноз щодо вилікування, реабілітації та працевлаштування.

Виписний епікриз відрізняється від етапного, по-перше, тим, що його складають для передачі іншому лікарю. Тому виписка із медичної карти стаціонарного хворого має бути складена кратко, лаконічно, але містити всю необхідну лікарю інформацію про те, де і як довго, з яким діагнозом перебував пацієнт, короткі, але вагомі, анамнестичні та інші дані, що безпосередньо стосуються захворювання на туберкульоз, вагомі фактори ризику, що можливо призвели до захворювання та можуть сприяти його загостренню та рецидиву. Обов’язково треба навести дані абсолютно всіх проведених хворому досліджень (особливо бактеріологічних, рентгенологічних) та консультацій, дати повну інформацію про режим хіміотерапії із зазначенням препаратів і доз, дати останнього прийому протитуберкульозних препаратів, їх переносність (якщо хворий отримував патогенетичне та інші види лікування, то все це має бути наведено у виписці через кому із зазначенням добових або курсових доз). Якщо хворий перебував на лікарняному, то треба зробити про таке запис із зазначенням терміну, на який він видавався. Наприкінці епікризу обов’язково надати рекомендації щодо подальшого лікування, контрольного обстеження, працевлаштування, реабілітації, зробити прогноз щодо вилікування.

Наказом МОЗ України затверджено таку форму виписки із медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого: