4. План обстеження

Має бути складений із урахуванням даних, наведених у пункті 2 цих методичних рекомендацій.

При складанні плана обстеження доцільно спочатку навести обов’язковий діагностичний мінімум, потім, при необхідності, додаткові методи дослідження першого, другого ряду та факультативні (слід пам’ятати, що серед останніх є обов’язкові для стаціонару любого медичного закладу лабораторні дослідження). Варто знати, що додаткові та факультативні методи дослідження, а також консультації інших фахівців призначаються суворо індивідуально, в залежності від конкретної клінічної ситуації (наприклад, з метою диференційної діагностики, діагностики ускладнень тощо).

Проти кожного пункту плану обов’язково треба зазначити мету, з якою призначається те чи інше дослідження.

5. Результати лабораторних, рентгенологічного, інструментальних та інших призначених досліджень

Наводяться результати всіх досліджень, консультацій, які було призначено хворому. Обов’язково робиться висновок щодо кожного отриманого результату.

Пряму оглядову рентгенограму органів грудної клітки потрібно описувати за такою схемою:

1. Паспортна частина: прізвище, ім’я, по батькові пацієнта, вік, дата проведення рентгенологічного дослідження, номер рентгенограми.

2. Технічні характеристики: відповідність стандартам жорсткості, контрастності, установка пацієнта, глибина вдиху, наявність артефактів, повнота охоплення органів грудної клітки.

3. Оцінка стану м’яких тканин і кісткових структур (відображує відповідність цих анатомічних утворів нормальному вигляду в тіньовому зображенні).

4. Оцінка легеневого малюнку має проводитися за наступними критеріями: малюнок легень не змінений, підсилений, ослаблений, збіднілий, деформований, відсутній.

5. Оцінка прозорості легеневих полів базується на описі затемнення і просвітлення на рентгенограмі. Описуючи тіні, потрібно вказати: локалізацію, форму, розміри, кількість тіней, структуру, характер контурів, інтенсивність, протяжність, мінливість тіні. При описі просвітлень або порожнин вказують ті ж самі характеристики, що і при описі тіней, а також чіткість внутрішнього та зовнішнього контурів, замкнутість стінки та її товщину.

6. Оцінка стану коренів легень включає опис структури кореня, його топографії, ширини, наявність включення. Виявленні відхилення від норми співставляють з одним із патологічних синдромів: корінь інфільтрований, склерозований, полі циклічно змінений і т.п.

7. Опис стану діафрагми і діафрагмальних синусів включає оцінку форми, характер контурів, положення діафрагми, величину кутів синусів.

8. Опис тіні середостіння включає вказівку на її вигляд, стан серцевих дуг, співвідношення розмірів окремих його елементів та їх положення.

9. Висновок містить клініко-рентгенологічний аналіз виявлених на рентгенограмі змін і може мати вигляд кінцевого (при абсолютно типовій рентгенологічній картині!) або синдромного діагнозу.

При описанні результатів томографічного дослідження варто пам’ятати, що останнє дозволяє з’ясувати глибину, структуру ураженої легеневої тканини, вирішити питання про наявність або відсутність деструкції тощо. Отже, при описанні томограми потрібно зазначити глибину зрізу та з’ясувати ті питання, що потребували вирішення за результатами оглядової рентгенографії ОГК.