Движения в подтаранном и поперечном предплюсневом суставах

Относительные перемещения костей заднего отдела предплюсны можно легко продемонстрировать на анатомических препаратах и схематических рисунках, сделанных в положении выворота стопы кнутри и кнаружи. Если через каждую кость провести металлическую спицу (а – через таранную, b – через пяточную, с – через ладьевидную, d – через кубовидную), то можно будет рассчитать угловые смещения.

На рентгенограммах с вертикальным ходом центрального луча (вид сверху), когда пяточная кость фиксирована, переход от положения выворота кнаружи (рис. 34) к вывороту стопы кнутри (рис. 35) характеризуется следующими перемещениями:

• ладьевидная кость (с) перемещается медиально по отношению к головке таранной кости и поворачивается на 5 град.;

• кубовидная кость (а) следует за ладьевидной, поворачивается на тот же самый угол и скользит кнутри по отношению к пяточной и ладьевидной костям;

• пяточная кость (b) слегка сдвигается кпереди и поворачивается по отношению к таранной кости на угол, равный 5 град.

Эти три элементарных поворота происходят в одном направлении, обеспечивая приведение.

На передне-заднем снимке (в данном случае неподвижной остаётся таранная кость) видны следующие перемещения при переходе от положения выворота стопы кнаружи (рис. 36) к вывороту кнутри (рис. 37):

• ладьвидная кость (с) поворачивается на 25 град, и "наплывает" на таранную кость медиально;

• кубовидная кость (d) не видна за тенью от пяточной кости, она поворачивается на 18 град.;

• пяточная кость (b) скользит кнутри под таранной и поворачивается на 20 град.

Эти три элементарных поворота происходят в одном и том же направлении, обеспечивая супинацию, и ладьевидная кость поворачивается больше, чем пяточная и особенно больше, чем кубовидная.

И, наконец, на боковой рентгенограмме при переходе от положения выворота кнаружи (рис. 38) к вывороту кнутри (рис. 39) можно заметить следующие перемещения:

• ладьевидная кость (b) в буквальном смысле этого слова скользит под головкой таранной кости и поворачивается по отношению к своей оси на 45 град, таким образом, что её передняя поверхность оказывается обращённой внутрь;

• кубовидная кость (d) также скользит книзу по отношению к пяточной и таранной; это движение кубовидной кости книзу по отношению к тарану имеет большее значение, чем движение ладьвидной кости по отношению к таранной; в это же время кубовидная кость поворачивается на 12 град.,

• пяточная кость (b) перемещается кпереди по отношению к таранной так, что задний край последней нависает над частью пяточной кости, лежащей кзади от её верхней суставной фасетки; в то же самое время она поворачивается на 12 град, в направлении экстензии, как и ладьевидная кость.

Эти три простых движения происходят в одном направлении – в направлении экстензии.

Движения в поперечном предплюсневом суставе

Эти движения зависят от формы суставных поверхностей и от расположения связок.

Представим себе (рис. 40), что суставные поверхности расположены по отношению к оси хх', которая проходит косо сверху вниз и снаружи кнутри под углом 45 град, к горизонтали. Она служит, как дверная петля, которая позволяет ладьвидной и кубовидной костям двигаться книзу и кнутри (стрелки S и С) или кверху и кнаружи. Поверхность головки таранной кости, имеющая овальную форму, длинная ось которой уу' наклонена под углом 45 град, к горизонтальной плоскости (угол "ротации" тарана), оказывается длиннее в направлении этого движения.

Перемещение ладьевидной кости по отношению к головке таранной происходит в медиальном направлении (рис. 41) и книзу (рис. 42) под влиянием тяги задней большеберцовой мышцы (ТР), прикрепляющейся к бугру ладьевидной кости. Натяжение тыльной таранноладьевидной связки (а) контролирует эти движения. Описанное изменение ориентации ладьевидной кости вызывает через клиновидные и первые три плюсневые кости приведение стопы и уплощение внутреннего подошвенного свода (см. дальше).

В это же время ладьевидная кость движется по отношению к пяточной. В положении выворота кнаружи (рис. 43, вид сверху, таранная кость отсутствует) "пружинящая связка" (b), нижний конец дельтовидной связки (с) и внутренний тяж раздвоенной связки (d) находятся в состоянии натяжения. В положении выворота кнутри (рис. 44) сокращение задней большеберцовой мышцы (ТР) приближает ладьвидную кость к пяточной и заставляет таранную кость подтолкнуть кверху верхнюю поверхность пяточной кости (стрелка с белыми полосками), чтобы вышеназванные связки могли расслабиться. Это объясняет, почему передняя поверхность пяточной кости не столь протяжённа, как ладьвидной: суставная поверхность, поддерживаемая костной консолью и соответственно ригидная не позволила бы такие перемещения ладьевидной кости по отношению к пяточной. С другой стороны, гибкая поверхность "пружинящей связки" (b) весьма существенна для обеспечения эластичности внутреннего свода стопы.

Движения кубовидной кости кверху по отношению к пяточной (рис. 45, вид изнутри) резко ограничены под действием двух факторов:

• из-за наличия переднего отростка пяточной кости, (стрелка), который является препятствием для них в проксимальной части поперечного предплюсневого сустава;

• из-за натяжения мощной подошвенной пяточнокубовидной связки (f), которая не позволяет суставу (а) раскрываться книзу.

С другой стороны, кубовидная кость легко перемещается книзу (рис. 46) по выпуклой поверхности суставной фасетки пяточной кости. Это движение контролируется только натяжением наружного тяжа (е) раздвоенной связки.

В поперечной плоскости (рис. 47, горизонтальный срез на уровне АВ рисунка 40) кубовидная кость легче скользит кнутри, будучи контролируемой натяжением тыльной пяточнокубовидной связки (g). Если представить себе картину в целом, то кубовидная кость предпочтительно смещается книзу и кнутри.