Ротационные движения в тазобедренном суставе
Эти движения происходят по отношению к механической оси нижней конечности (ось OR, рис. 1). В "выпрямленном" положении эта ось совпадает с вертикальной осью тазобедренного сустава (ось ОZ, рис. 1). При этих условиях наружная ротация означает движение, в результате которого пальцы стоп оказываются повернутыми кнаружи, а в результате внутренней ротации они смотрят внутрь. Когда колено полностью разогнуто, ротация происходит полностью за счёт тазобедренного сустава.
Однако оценивать амплитуду ротационных движений в этом положении не стоит. Легче делать это в положении на животе или сидя, свесив ноги с края стола или топчана так, чтобы голени были согнути на 90°.
В положении лёжа на животе исходным положением (рис. 23) является такое, когда голень согнута под углом 90° и стоит вертикально. Из этого положения, когда голень перемещается кнаружи, происходит внутренняя ротация на 30 – 40° (рис. 24), а когда голень перемешается кнутри, имеет место наружная ротация (рис. 25) до 60°.
В положении сидя у края топчана со свешенными ногами при сгибании в коленном суставе на 90° применимы те же критерии: при движении голени кнутри происходит наружная ротация бедра (рис. 26), а при движении кнаружи – внутренняя ротация (рис. 27). В этом положении общая амплитуда наружной ротации может быть больше, чем в положении на животе, поскольку при сгибании конечности в тазобедренном суставе расслабляются подвздошнобедренный и лобковобедренный тракты, играющие важную роль в ограничении наружной ротации.
В положении сидя со скрещенными по турецки ногами (рис. 28) наружная ротация сочетается с отведением бедра и сгибанием, превышающим 90°. Занимающиеся йогой могут достичь такой степени наружной ротации, что их ноги будут параллельны горизонтальной плоскости ("поза лотоса").
Величина ротации зависит от угла антеверзии шейки бедренной кости, который у детей обычно довольно большой. Это приводит к внутренней ротации бёдер, и при ходьбе малыш демонструет двустороннюю вальгусную деформацию коленного сустава и плоско вальгусные стопы. По мере роста ребенка угол антеверзии шейки бедра уменьшается до показателей, обычных для здорового взрослого человека, и походка становится нормальной. Однако такой большой угол антеверзии может сохраниться или даже увеличиться, если ребёнок привыкнет сидеть на полу, согнув бёдра и прижав друг к другу пятки. Эта поза требует внутренней ротации бёдер и ведёт к дальнейшему увеличению угла антеверзии шейки благодаря пластичности скелета ребёнка. Положекие можно исправить, заставляя ребёнка принимать обратное положение, т.е. сидеть по турецки со скрещенными ногами или еще лучше – в "позе лотоса". Со временем это приводит к уменьшению антеверзии.
Этот угол антеверзии довольно трудно измерить по стандартным рентгенограммам, но благодаря появлению компьютерной томографии это можно теперь сделать легко и точно. Таким образом, для оценки деформаций нижней конечности, которые обычно "начинаются" с тазобедренного сустава, следует использовать КТ.
Круговые движения конечности в тазобедренном суставе
Как и во всех суставах, обладающих 3 степенями свободы движений, круговые движения нижней конечности в тазобедренном суставе можно определить как сочетание элементарных движений, происходящих одновременно вокруг 3 осей. При максимальной амплитуде круговых движений ось нижней конечности описывает в пространстве конус, верхушка которого находится в центре тазобедренного сустава, – это конус круговых движений (рис. 29).
Этот конус далеко не симметричен, поскольку максимальные амплитуды различных элементарных движений в пространстве не одинаковы. А конечность при этом описывает не круг, а движется по неправильной дуге, проходя через различные секторы пространства, определяемые пересечением трёх плоскостей:
А. сагиттальной плоскости, в которой совершаются сгибание и разгибание;
В. фрональной плоскости, в которой осутществляются отведение и приведение;
С. горизонтальной плоскости.
Восемь секторов пространства нумеруются римскими цифрами от I до VIII, и конус последовательно проходит через следующие сектора III, II, I, IV, V и VIII. (Сектор VIII лежит ниже плоскости С – по диагонали напротив сектора IV). Обратите внимание на то, как дуга обходит опорную конечность, если бы её не было, дуга бы пошла далее медиально. Стрелка R, являющаяся продолжением нижней конечности дистально, кпереди и кнаружи, в секторе IV является осью конуса круговых движений и соответствует функциональному положению тазобедренного сустава, это наиболее благоприятное положение для иммобилизации.
Strasser предлагает заключить эту дугу в круг (рис. 30) с центром О, находящимся в центре тазобедренного сустава, при этом радиус OL будет равен длине бедра, a Eq будет представлять собой экватор. В этом круге, пользуясь системой параллелей и меридианов (что на рис. не показано), можно определять максимальную амплитуду различных движений.
Он предложил сходную схему и для плечевого сустава, где ей еще проще пользоваться из-за большей свободы ротации верхней конечности.
Начиная из исходного положения OL отведение (стрелка Аb) и приведение бедра (стрелка Аd) происходят по отношению к горизонтальной оси (НМ). По вертикальной оси происходит ротация происходит по отношению к оси OL. Движения, представленные сгибанием и разгибанием в тазобедренном суставе, можно разделить на две группы в зависимости от того, осуществляются ли они вдоль параллели Р (сгибание F1 или центробежное) или вдоль большого круга С (сгибание F2 или центростремительное). Однако это разграничение не имеет практической ценности.
Ориентация головки бедра и вертлужной впадины
(присвоенные цифры будут общими для всех диаграмм)
Тазобедренный сустав относится к шаровому типу и имеет сферические суставные поверхности.
Головка бедра (рис. 31), если смотреть спереди, образует примерно 2/3 сферы диаметром 4-5 см. Её геометрический центр образуется пересечением трёх осей сустава: горизонтальной 1, вертикальной 2 и передне-задней 3. Головка сидит на шейке бедра, которая переходит в его диафиз. Ось шейки бедра идёт по косой кверху, кнутри и кпереди. У взрослых она образует с диафизом бедренной кости тупой угол в 12°, а с фрональной плоскостью – острый угол в 10 - 30° (рис. 37, вид сверху); этот угол открыт кнутри и кпереди, его называют углом антиверзии. Поэтому (рис. 34, вид сзади и изнутри) сагиттальная плоскость, проходящая через центр головки бедра и ось мыщелков бедренной кости (плоскость Р), лежит почти полностью кпереди от диафиза бедра и его верхнего конца. На этой плоскости Р находится механическая ось ММ1 нижней конечности и эта ось образует угол от 5 до 7° с осью диафиза (Д).
Форма головки и шейки бедра у разных людей существенно разнится, что согласно данным антрапологов является результатом функциональной адаптации. Описаны два крайних типа (см. рис. 35, по Bellugue):
Тип I. Головка бедра занимает более 2/3 сферы, величина шеечно диафизарного (I=125°) угла и угла между шейкой бедра и фрональной плоскостью (Д=25°) максимальна. Диафиз бедра тонкий, таз маленький. Подобная конфигурация благоприятствует большому объёму движений в тазобедренном суставе и соответствует адаптации к скорости движения. (см. рис. 35, а, с).
Тип II. Головка чуть больше полусферы, углы минимальны (I=115°, Д=10°). Диафиз более мощный и таз большой и широкий. Объём движений при этом типе меньше, а проигрыш в скорости компенсируется большей устойчивостью сустава. Эта конфигурация "мощи" сустава.
Вертлужная впадина (рис. 32, вид сбоку) вмещает головку бедра и составлена тремя костями таза. Она имеет форму полушария и имеет четко очерченный край (R). Но бокам её выстилает подковообразный суставной хрящ (Са), который внизу прерывается ацетабулярной вырезкой. Центральная часть впадины глубокая и не сочленяется непосредственно с головкой бедра; она называется ацетабулярной ямкой (Аf) и отделяется от внутренней поверхности тазовой кости тонкой костной пластинкой (рис. 33). Позже будет показано, как вертлужная губа прикрепляется к краю впадины.
Вертлужная впадина ориентирована латерально, книзу и кпереди (стрелка С1 показывает её ось). Вертикальный срез вертлужной впадины (рис. 36) отчётливо показывает, что она "смотрит" вниз, ось вертлужной впадины образует с горизонталью угол в 30 - 40°, так что верхняя часть впадины как бы "нависает" над головкой бедра латерально. Степень этого "нависания" выражается углом W (угол Виберга), который в норме составляет 30°. Крыша вертлужной впадины выдерживает большое давление со стороны головки бедра, поэтому в этом участке суставной хрящ, покрывающий впадину и головку, толще.
Горизонтальный срез (рис. 37) показывает ориентацию вертлужной впадины кпереди: ось С составляет угол 30 - 40° с фронтальной плоскостью. Сюда также включаются ацетабулярная ямка (Af), лежащая глубже суставного хряща (Са), вертлужная губа (LA) переходит в край вертлужной впадины (AR); плоскость проходит по касательной к краю косо, кпереди и кнутри.
На практике изображения, соответствующие этим плоскостям сечения можно получить следующим образом:
для вертикального среза томография даёт картину, близкую к рис. 36;
для горизонтального среза компьютерная томография тазобедренного сустава даёт картину, близкую к рис. 37, и позволяет измерить угол антеверзии вертлужной впадины и шейки бедра. Эти показатели могут оказаться полезными при диагностике дисплазии тазобедренного сустава.
