Поперечная стабильность голеностопного сустава
Будучи суставом с одной степенью свободы, голеностопный сустав не может по своей структуре осуществлять движения в пространстве вокруг своих двух осей. Поперечная стабильность зависит от прочного замыкания его суставных поверхностей; он в какой-то мере аналогичен седловидному суставу, где таранное "седло" прочно входит в тибиофибулярную вилку (рис. 26). Две лодыжки, как две ножки пинцета, захватывают таранную кость с обеих сторон, если расстояние между наружной (А) и внутренней (В) лодыжками неизменно. Это условие наличествует только в том случае, когда лодыжки и связки дистального межберцового синдесмоза (1) интактны. Мощные наружная (2) и внутреняя (3) боковые связки не дают тараной кости вращаться вокруг её продольной оси.
При насильственном приведении, когда стопа насильственно поворачивается кнаружи, латеральная поверхность таранной кости сталкивается с наружной лодыжкой. При этом может произойти следующее:
"лодыжечный пинцет" перестаёт функционировать (рис. 27) из-за разрыва связок нижнего межберцового синдесмоза (1), это приводит к расширению суставной вилки или к диастазу в голеностопном суставе. Таран уже не удерживается в вилке и может двигаться из стороны в сторону, этому способствует также растяжение внутренней боковой связки (ВБС) (3) (на рисунке эта связка показана в состоянии лёгкого растяжения). И, наконец, таранная кость может повернуться вокруг ее продольной оси (рис. 33, стрелка Аbd), так что задняя часть блоковидной поверхности таранной кости ломает задний край суставной поверхности большеберцовой кости (стрелка 2). Если приведение продолжается (рис. 32), разрывается внутренняя боковая связка (3): это тяжёлое повреждение внутренней боковой связки сочетается с диастазом голеностопного сустава. Может произойти одновременный перелом внутренней (В) (рис. 30) и наружной (А) лодыжек выше "подтзранного сустава (1). Это одна из форм перелома Роtta. Иногда малоберцовая кость ломается значительно выше - на уровне шейки, это перелом Маisonnjeuve (на рисунках он не показан).
Очень часто связки нижнего межберцового синдесмоза сопротивляются разрыву (рис. 29), особенно передняя связка. В этом случае перелом внутренней лодыжки (В) сочетается с переломом наружной лодыжки на уровне подтаранного сустава или выше него. Это ещё одна из форм перелома Роttа. Иногда внутрення лодыжка не ломается (рис. 31), но рвётся внутренняя боковая связка (3). При таком типе перелома от "третьей лодыжки" часто откалывается кусочек (задний край большеберцовой кости): он может представлять собой отдельный фрагмент или образовывать одно целое с отломком лодыжки.
В дополнение к этим абдукционным вывихам и переломам существуют двулодыжечные аддукционные переломы (рис. 34). При приведении стопы таранная кость (рис. 33) вынуждена ротироваться по отношению к своей вертикальной оси (стрелка Аdd) и её внутреняя поверхность отламывает (стрелка 3) внутреннюю лодыжку (В). Таранная кость в это время также наклоняется и это приводит к перелому наружной лодыжки (А) на уровне суставной поверхности большеберцовой кости.
Однако большей частью приведение приводит не к перелому, а к повреждению наружной боковой связки. К счастью, в большинстве случаев это повреждение не тяжёлое в виде растяжения, а не разрыва связки. С другой стороны, при тяжёлых повреждениях наружная боковая связка разрывается, что ведёт к нестабильности голеностопного сустава. Передне-задняя рентгенограмма, сделанная в положении насильственного отведения (если нужно, под общей анестезией), покажет (рис. 35) наклон таранной кости. Суставные поверхности сустава перестают быть параллельными, а образуют угол в 10 - 12 град, открытый кнаружи. У некоторых больных имеется слабость связок голеностопного сустава, поэтому для сравнения нужно обязательно производить рентгенографию интактного голеностопного сустава.
Само собой разумеется, что эти повреждения суставной вилки требуют должного лечения, чтобы восстановить структурную и функциональную целостность голеностопного сустава.