Передне-задняя стабильность голеностопного сустава и факторы, ограничивающие сгибание и разгибание
Амплитуда сгибания и разгибания прежде всего определяется "длиной" профилей суставных поверхностей (рис. 17). Суставная поверхность большеберцовой кости напоминает дугу круга, сектор которого составляет 70 град., а блоковидная поверхность таранной кости – дугу с сектором 140 - 150 град., поэтому с помощью простого арифметического действия можно подсчитать, что общий объём сгибания и разгибания составляет от 70 до 80 град. Поскольку "длина" дуги блоковидной поверхности больше сзади, чем спереди, то амплитуда разгибания больше, чем сгибания.
Амплитуда сгибания контролируется следующими факторами:
Костными факторами: на пределах сгибания верхняя поверхность шейки таранной кости приходит в контакт (1) с передним краем суставной поверхности большеберцовой кости. Если сгибание продолжается, может произойти перелом шейки тараной кости. Передняя часть суставной капсулы не ущемляется между двумя костями, потому что её подтягивают (2) кверху сгибатели, влагалища которых прикрепляются к капсуле.
Капсулярными и связочными факторами: задняя часть капсулы растягивается (3), как и задние волокна боковых связок (4).
Одним мышечным фактором: сопротивление, оказываемое достаточно сильными пяточной и икроножной мышцами (5), обычно ограничивает сгибание до того, как в действие вступят два вышеназванных фактора. Поэтому укорочение этих мышц может привести к стойкому ограничению сгибания и стопа окажется зафиксированной в положении разгибания (talipes equinus), эта деформация устраняется хирургически путём пересечения ахиллова сухожилия.
Разгибание контролируется (рис. 19) подобными же факторами:
Костными факторами: задние бугры таранной кости, особенно задне-наружный бугор, сталкиваются (1) с задним краем суставной поверхности большеберцовой кости. Иногда при переразгибании происходит перелом заднего бугра, на чаще этот бугор отрывается от таранной кости, такую ситуацию называют "os trigonum". Капсула не ущемляется, поскольку её оттягивает (2) механизм, идентичный тому, что действует при сгибании.
Капсульные и связочные факторы: передняя часть капсулы растягивается (3), как и передние волокна боковых связок (4).
Мышечный фактор: сопротивление, оказываемое активными сгибателями, является первым ограничивающим фактором (5). Гипертонус сгибаталей приводит к сгибательной контрактуре голеностопного сустава (talipes calcaneus).
Передне-задняя стабильность голеностопного сустава и соответствие его сочленяющихся поверхностей (рис. 20) зависят от действия силы тяжести (1), которая прижимает таран к дистальной поверхности большеберцовой кости, а передний (2) и задний (3) края суставной поверхности большеберцовой кости образуют костные шпоры, которые не дают блоку тарана сместиться кпереди или кзади. Боковые связки (4) пассивно участвуют в коаптации суставных поверхностей, им помогают мышцы (здесь они не показаны), если сустав интактен.
Когда сгибание или разгибание превышают нормальные пределы, это означает, что один из ограничивающих факторов перестал действовать. Так, при переразгибании может произойти задний вывих (рис. 21) с частичным или полным разрывом связок капсулы или отрывом связок от заднего края суставной поверхности большеберцовой кости или перелом третьей лодыжки со вторичным задним подвывихом в суставе. Этот подвывих имеет тенденцию к рецидиву даже после соответствующего хирургического лечения, если "длина дуги" отломанного края превышает треть "длины дуги" суставной поверхности большеберцовой кости, нужно фиксировать такой отломок спицами. Подобным же образом при гиперфлексии может произойти передний вывих (рис. 23) или же перелом переднего края суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 24).
Когда растягивается наружная боковая связка, первым поражается передний тяж (рис. 25). При нетяжелом повреждении он просто растягивается, а при тяжёлом разрывается. При этом клинически, а ещё лучше рентгенологически можно продемонстрировать симптом переднего выдвижного ящика. Таранная кость смещается кпереди, и суставные поверхности перестают быть концентрическими. Если центры дуг не совпадают на 4 - 5 мм, это говорит о разрыве переднего тяжа наружной боковой связки.