Динамическое равновесие, коленного сустава

Читателю, дочитавшему данную главу до конца, может показаться, что сохранение стабильности в этом ненадёжно замкнутом суставе достигается чудом. Поэтому мы решили дать достаточно понятную диаграмму (рис. 245), на которой показаны корреляции между основными клиническими симптомами и поражёнными анатомическими структурами. Выбор этих симптомов и их интерпретация, основываясь на последних публикациях, не бесспорны, но даваемая нами классификация является лишь предварительной.

1. Прямой симптом переднего выдвижного ящика (в положении нулевой ротации) может быть слабо положительным у здоровых лиц, поэтому необходимо сравнение с непоражённой конечностью. Если он отчётливо положительный (+), он указывает на повреждение передней крестообразной связки. Если он очень положительный, он свидетельствует о комбинированном повреждении внутренней боковой и передней крестообразной связок. Помните о возможности ложноположительного симптома, обусловленного спонтанным вправлением заднего подвывиха при повреждении задней крестообразной связки!

2. Симптом переднего выдвижного ящика (15° внутренней ротации) является несомненным признаком повреждения передней крестообразной связки, которое может сочетаться с повреждением задне-наружного фибросухожильного слоя.

3. Симптом переднего выдвижного ящика (30° внутренней ротации) свидетельствует о сочетанном повреждении обеих крестообразных связок, а при наличии симптома скачка – и об отрыве прикрепления заднего рога наружного мениска.

4. Симптом наружного скачка (вальгизация – внутреняя ротация – флексия) или латерального сдвига по МакИнтошу, а также симптом Хагстона являются признаками повреждения передней крестообразной связки.

5. Симптом переднего выдвижного ящика (наружная ротация), будучи умеренно положительным (+), указывает на повреждение заднего слоя, а если он сочетается с симптомом скачка, – на сопутствующий отрыв заднего рога внутреннего мениска.

6. Прямой симптом заднего выдвижного ящика (нулевая ротация) является признаком повреждения задней крестообразной связки.

7. Симптом бокового скачка/вальгизация – наружная ротация – сгибание (разгибание) или симптом обратного сдвига говорит о повреждении задней крестообразной связки.

8. Симптом заднего выдвижного ящикам (наружная ротация) указывает на повреждение задне-наружного листка с повреждением задней крестообразной связки или без него.

9. Симптом заднего выдвижного ящика (внутренняя ротация) специфичен для сочетанного повреждения задней крестообразной связки и задне-внутреннего листка.

10. Поперечное боковой смещение при разгибании, вызывая небольшой вальгус (+), указывает на повреждение внутренней боковой связки. Если вальгус умеренный (++), имеется сопутствующий перелом скорлупки внутреннего мыщелка. При тяжёлом вальгусе (+++) имеется также повреждение передней крестообразной связки.

11. Латеральное смещение при небольшой флексии (10 - 30°) является признаком сочетанного повреждения внутренней боковой связки, скорлупки внутреннего мыщелка и задне-внутреннего листка, а также заднего рога наружного мениска.

12.. Медиальное смещение при экстензии при умеренной степени сопутствующего варуса (+) указывает на повреждение наружной боковой связки с наличием или без наличия одновременного повреждения напрягателя широкой фасции бедра. При выраженном варусе (++) имеется сопутствущей повреждение скорлупки наружного мыщелка и задне-наружного листка.

13. Медиальное смещение при небольшой флексии (10 - 30°) является признаком только что описанного повреждения, но без вовлечения напрягателя широкой фасции бедра.

14. Тест о использованием рекурвации – наружной ротации – вальгизации, будучи положительным, свидетельствует о сочетанном повреждении наружной боковой связки и задне-наружного листка.

Чтобы понять биомеханику коленного сустава, нужно принять концепцию динамического равновесия, причём забыть о симметричном равновесии. Здесь лучше проводить аналогию с виндсерфингом с тремя компонентами равновесия:

• море, поддерживающее доску для серфинга, соответствует суставным поверхностям,

• ветер, надувающий парус, является движущей силой, т.е. он аналогичен мышцам,

• спортсмен, направляющий доску и постоянно реагирующий на море и на ветер, соответствует связкам.

Таким образом, движения коленного сустава постоянно определяются сбалансированным взаимодействием этих трёх факторов, а именно суставных поверхностей, мышц и связок. Это пример тройного динамического равновесия.