Движения менисков при сгибании и разгибании
Как было сказано ранее, точка контакта между мыщелками бедренной и большеберцовой костей перемещается кзади при сгибании и кпереди при разгибании. Мениски следуют за этими движениями, что можно легко продемонстрировать на анатомическом препарате, имеющем только связки и мениски. При разгибании (рис. 89) задняя часть мыщелка большеберцовой кости открывается, особенно это характерно для наружного мыщелка (LC). При сгибании (рис. 90) мениски (внутренний и наружный) лежат на задней части мыщелков большеберцовой кости, особенно наружный мениск, который доходит до заднего края наружного мыщелка.
Если смотреть на мениски сверху, станет ясно, что из любого положения разгибания (рис. 91) мениски перемещаются кзади не одинаково; при сгибании (рис. 92) наружный мениск отходит вдвое дальше внутреннего. Действительно, перемещение внутреннего мениска кзади составляет 6 мм, а наружного – 12 мм.
Из этих рисунков также видно, что, отступая кзади, мениски деформируются. Это происходит потому, что они имеют две фиксированные точки – передний и задний рога, а остальная структура полностью мобильна. Наружный мениск деформируется больше и сильнее смещается кзади, т.к. его рога прикрепляются ближе друг к другу.
Мениски играют важную роль как эластическая пара, которая распределяет компремирующие силы между бедренной и большеберцовой костями (чёрные стрелки, рис. 94, 95). Следует отметить, что при разгибании мыщелки бедра описывают дугу большего радиуса по сравнению с мыщелками большеберцовой кости (рис. 93), и мениски оказываютия тесно зажатыми между суставными поверхностями. Эти два фактора способствуют распределению компремирующих сил в процессе полного разгибания в коленном суставе. С другой стороны, при сгибании мыщелки бедра описывают дугу с наименьшим радиусом (рис. 96), и мениски лишь частично приходят в контакт с этими мыщелками (рис. 98). Эти два фактора в сочетании с расслаблением боковых связок способствуют мобильности за счёт стабильности.
Описав движения менисков, рассмотрим факторы, участвующие в их движении. Эти факторы делятся на две группы – активные и пассивные.
В перемещении менисков участвует лишь один пассивный элемент: мыщелки бедренной кости выталкивают мениски кпереди, как мы выталкиваем косточку из вишни, зажав её между двумя пальцами. Этот упрощённый нами механизм станет понятным при изучении анатомических препаратов, где сохранено прикрепление менисков только за счёт рогов (рис. 89, 90). Эти поверхности скользкие, и клин мениска выталкивается впереди между "колесом", каковым является мыщелок бедра, и "землёй", которую в нашем примере представляет мыщелок большеберцовой кости (как запирающий механизм он абсолютно не эффективен).
Активные механизмы многочисленны:
при разгибании (рис. 94, 95) мениски тянут кпереди мениско-пателлярные волокна (1), растягивающиеся при перемещении надколенника кпереди, при этом осуществляется тяга за поперечную связку кпереди; кроме того, задний рог наружного мениска также испытывает тягу кпереди (рис. 95) под действием натяжения, развиваемого мениско-бедренной связкой (2) по мере того, как натягивается задняя крестообразная связка;
при сгибании внутренний мениск тянет кзади (рис. 97) полумембранозное растяжение, которое прикрепляется к его заднему краю, а на передний рог действует тяга кпереди со стороны волокон передней крестообразной связки, прикрепляющейся к нему (4); подколенное растяжение (5) гянет кзади наружный мениск (рис. 98).
Мениски играют важную роль в распределении компремирующих связок между бедренной и большеберцовой костями, мы недооценивали эту роль, пока не увидели, что у первого больного, подвергнутого "профилактической" менискэктомии, развился ранний гонартроз. Изобретение артроскопии является существенным шагом вперёд. Прежде всего, она позволяет верифицировать наличие повреждения мениска, если при артрографии врзникает подозрение на этот счёт (ложно-положительный диагноз), тем самым положен конец необоснованным менискэктомиям (иногда мениски удаляли лишь для того, чтобы проверить повреждены ли они). Затем артроскопия сделала возможной частичную менискэктомию с удалением лишь поражённого сегмента, являющегося механическим препятствием движению и травмирующего суставной хрящ. И, наконец, стало ясно, что обнаружение травмы мениска является лишь частью диагноза, поскольку нередко в основе повреждения мениска или хряща лежит повреждение связок.