Пальпация

Представляет определенные сложности. Старые авторы предлагали пальпировать желчный пузырь в горячей ванне, способствующей максимальному расслаблению мышц брюшного пресса.

Следует помнить, что при неосложненном течении хронического холецистита желчный пузырь пропальпировать нельзя. Его увеличение может наблюдаться при сопутствующей атонии, водянке или эмпиеме.

Однако пальпация позволяет выявить ряд болевых точек которые часто определяются в периоде ремиссии и практически всегда в периоде обострения. Эти болевые феномены являются следствием хронической ирритации сегментарных вегетативных образований и представляют собой участки гиперестезии в органоспецифичных точках билиарной системы. - Прежде всего это точка Маккензи (точка желчного пузыря) в области пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота.

- Точка Боаса в области окончаний XI-XII ребра справа по паравертебральной линии.

- При обострении хронического холецистита имеет место синдром Алиева (синдром антидромного проведения) - при пальпации точек Маккензи и Боаса боль распространяется вглубь по направлению к желчному пузырю.

Эти три симптома являются основными, т.е. патогномоничными для обострения хронического холецистита. Следует иметь ввиду, что у астенизированных субъектов, особенно стариков, указанные проявления могут быть неадекватно сниженными, несмотря на серьезные патологические изменения в желчном пузыре.

В диагностике заболевания необходимо использовать и другие клинические симптомы: - Кера - ощущение боли при поверхностной пальпации желчного пузыря при умеренно втянутом животе (этот симптом встречается, как при обострении холецистита, так и при наличии дискинезий). - Мерфи - болезненность при пальпации области желчного пузыря при глубоком вдохе. - Василенко - резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на вдохе. - Ортнера - усиление или появление боли при сотрясении правой реберной дуги ударом ребра ладони. - Лепне - постукивание двумя согнутыми пальцами на вдохе в области правого подреберья. Эти симптомы имеют значение для диагностики холецистита в период ремиссии.

Одной из важных особенностей клиники хронического бескаменного холецистита, является развитие правостороннего реактивного вегетативного синдрома, обусловленного особенностями иннервации желчного пузыря и связанного с наличием зон иррадиации Захарьина-Геда. При этом синдроме на кожных покровах различных областей тела обнаруживаются точки с повышенной чувствительность (болевые точки):

- Орбитальная точка Бергмана (над правым глазом).

- Симптом Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

- Признак Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - боль при надавливании в области правой надключичной ямки (зона, связанная с раздражением диафрагмального нерва).

- Симптом Йонаша - зона повышенной кожной чувствительности справа от остистых отростков шейных позвонков.

- Межлопаточная точка Харитонова. Справа выявляются также изменения тонуса артериального сосудистого русла кожи и мышц, наблюдаются нарушения функции внутренних органов, расположенных в правой половине тела, что ведет, в частности, к более частому развитию у больных бескаменным хроническим холециститом правосторонних пневмоний, нарушений внешнесекреторной функции печени и т.д.

Правосторонняя вегетативная ирритация может сопровождаться трофическими изменениями кожи, появлением фурункулов, кожных аллергических реакций. Наблюдения показывают, что правосторонний вегетативный синдром, развивается при длительно текущем и часто рецидивирующем холецистите, являясь показателем тяжести его течения.

Продолжая тему пальпации, следует отметить, что при сопутствующем панкреатите определяется болезненность ниже и справа от пупка, а так же в левом подреберье. В случаях реактивного гепатита печень может быть увеличенной и чувствительной. Частым спутником холецистита является дуоденит - это обуславливает появление неприятных ощущений при глубокой пальпации справа от пупка. При сопутствующем колите - боли по ходу толстого кишечника.

При перихолецистите иногда отмечается аускультативный признак - шум трения.

При хроническом некалькулезном холецистите больных нередко беспокоят боли в области сердца. Кардиалгический синдром часто сочетается с преходящими нарушениями ритма сердечной деятельности, блокадами, метаболическими нарушениями в миокарде желудочков. Весь этот симптомокомплекс получил название ХОЛЕЦИСТОКАРДИАЛЬНОГО СИНДРОМА, в формировании которого важную роль играют рефлекторные механизмы, как проявление (по терминологии Г.Ф. Ланга) - кардиалгического невроза, а так же инфекционно-токсические влияния на сердечную мышцу, нарушения электролитного, углеводного и ферментного баланса.

Одной из существенных особенностей клиники хронического холецистита, как указывалось выше, является наличие внеорганных нарушений, связанных с эмоционально-вегетативной дисфункцией. В связи с этим неотъемлемой частью клинической картины хронического холецистита считаются сопутствующие церебральные синдромы вследствие эмоциональных нарушений деятельности вегетативных структур: Синдром вегетативной дисфункции проявляется в снижении адаптационной функции вегетативной нервной системы, что способствует развитию аллергических реакций замедленного типа. Синдром предменструального напряжения, часто способствующий обострению процесса. Невротически-неврозоподобный синдром, проявляющийся тревожностью, нарушениями сна, эмоциональной лабильностью, страхом за свое здоровье, наклонностью к депрессиям.

Повышение температуры тела - непостоянный признак при некалькулезном хроническом холецистите; в стадии ремиссии температура тела практически не повышается. Однако следует помнить, что гипертермия может наблюдаться не только в связи с обострением воспалительного процесса, но и как частное проявление невроза - диэнцефального синдрома.

Таким образом клиническая картина хронического бескаменного холецистита, сложна и многообразна. Она складывается из признаков, характерных для общего инфекционного процесса, определяется сопутствующими нарушениями моторики желчевыводящих путей, немаловажную роль играют симптомы, связанные с повышенной чувствительностью желчного пузыря и признаки системных вегетативных нарушений, помимо этого часто встречаются проявления общего невроза и холецистокардиального синдрома.